Журнал «» 6 (38) 2014

Статья опубликована на с. 63-64

Исследователи пришли к выводу, что скрининг бессимптомных пациентов с СД является целью выявления и лечения ишемической болезни сердца и что он не более эффективен в предотвращении сердечных приступов и инсультов, чем целевое лечение согласно рекомендациям.

«В среднем время наблюдения составило 4 года, частота событий первичной конечной точки достоверно не отличалась между группами скрининга и контроля: 28 событий в группе скрининга (6,2 % когорты) и 34 события в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию (7,6 % когорты) (р = 0,38)», — сказал Brent Muhlestein.

На пресс-конференции В. Muhlestein также отметил, что комбинированная вторичная конечная точка основных неблагоприятных ишемических сердечно-сосудистых событий не была достигнута: 20 событий зарегистрировано в группе скрининга (4,4 %) по сравнению с 17 событиями в группе медикаментозного лечения (3,8 %) (р = 0,68).

Исследователи рандомизировали 900 пациентов с сахарным диабетом на две группы: скрининга на предмет заболеваний коронарных артерий с верификацией с помощью компьютерной томографии коронарных артерий или продолжения агрессивной медикаментозной терапии. Критерием включения в испытание было наличие у пациентов СД 1-го или 2-го типа в течение не менее 3 последних лет. Исследователи рандомизировали 452 пациента в группу скрининга, а 448 пациентам назначили лечение для достижения целевых показателей согласно национальным рекомендациям по лечению СД: HbA1c менее 7 %, холестерин липопротеидов низкой плотности — менее 100 мг/дл, а систолическое артериальное давление — менее 130 мм рт.ст. Участники были включены в исследование в период с июля 2007 года по май 2013 года, последующий период наблюдения был продлен до августа 2014 года.

Первичной конечной точкой в исследовании FACTOR 64 была комбинированная точка — смертность от всех причин, развитие нефатального инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, требующей госпитализации. Вторичной конечной точкой были основные ишемические неблагоприятные сердечно-сосудистые события — комбинированная точка коронарной смертности, нефатального инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

«Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной причиной смерти в западном мире, а диабет — одним из самых высоких факторов риска, связанных с ней, — сказал В. Muhlestein в обсуждении исследования. — У многих пациентов в конечном итоге первым симптомом заболевания является сердечный приступ или даже смерть. Мы хотели бы иметь возможность идентифицировать таких пациентов и лечить их, прежде чем они умрут или у них случится сердечный приступ».

Но в исследовании FACTOR 64 не удалось достичь этой цели. «Мы обнаружили, что анализ пациентов высокого риска с помощью 64-срезной КТ-ангиографии не привел к существенному снижению сердечно-сосудистых событий, — сказал ученый. — Однако мы выявили, что агрессивная медикаментозная терапия значительно снижает количество побочных эффектов у пациентов с СД в обеих группах, как скрининга, так и контроля. Мы также обнаружили, что 70 % пациентов с бессимптомным СД имели и атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что оправдывает проведение вторичной профилактики у таких пациентов».

Ray Gibbons из клиники Майо (Рочестер, штат Миннесота), комментируя исследование, отметил: «Скрининг по поводу заболеваний коронарных сосудов у больных сахарным диабетом очень привлекателен, и кажется, что «грамм» профилактики стоит «тонны» лечения». «FACTOR 64 — последнее и лучше рандомизированное клиническое исследование по изучению роли коронарной визуализации, в данном случае коронарной КТ-ангиографии, для скрининга бессимптомных пациентов с СД и ишемической болезнью сердца. Существующая медикаментозная терапия таких пациентов заключается в контроле факторов риска и, самое главное, в отказе от курения, контроле артериального давления и снижении уровня липидов, — сказал R. Gibbons. — Исследователи добавили КТ-коронарографию в лечение пациентов с СД в рандомизированном исследовании, давая врачу больше информации для более жесткого контроля факторов риска. Реваскуляризация была оставлена на усмотрение врача».

«В целом результаты относительно первичной конечной точки были отрицательными. Однако я бы рассматривал результаты исследования как положительные по отношению к эффективности медикаментозной терапии. Исследование показало, что врачи из сети клиник Intermountain Healthcare провели отличную работу по снижению АД и уровня липидов», — также отметил R. Gibbons.

«Средний уровень ЛПНП был 87,7 мг/дл, что на 20–30 мг/дл лучше, чем в других исследованиях, — сказал ученый. — В результате пациенты с СД в этом клиническом исследовании на самом деле не относились к группе высокого риска. Обычным критерием высокого риска является 2% годовой темп развития событий, а таких пациентов было значительно меньше. Частота событий у пациентов с СД, получавших оптимальную медикаментозную терапию, была значительно ниже, чем того ожидали».

R. Gibbons добавил, что «важной информацией для врачей, занимающихся лечением бессимптомных пациентов с СД, является то, что они должны попытаться соответствовать стандартам, установленным в клиниках Intermountain Healthcare, в которых целевым является уровень ХС ЛПНП 87,7 мг/дл и средний уровень систолического артериального давления 130 мм рт.ст. у взрослых пациентов с СД. Практикующие врачи знают, что есть много препятствий на пути достижения этих целей, но все мы должны попытаться преодолеть их, если серьезно относимся к улучшению результатов у пациентов с СД».

(Muhlestein J. et al. Effect of screening for coronary

artery disease using CT angiography on mortality

and cardiac events in high-risk patients with

diabetes: The FACTOR-64 randomized clinical trial //

JAMA, 2014)