Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Вышел в свет пятый номер «Международного эндокринологического журнала» (главный редактор — профессор В.И. Панькив). Большинство материалов, представленных в нем, посвящено неинфекционной эпидемии XXI века — сахарному диабету. Как отметил профессор В.И. Панькив, рассказывая на страницах журнала о 43-м ежегодном заседании Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, которое состоялось в г. Амстердаме, за последние 20 лет число людей с диагностированным сахарным диабетом 20-го типа увеличилось с 30 до 246 млн. Ожидается, что к 2025 году эта цифра увеличится до 380 млн. Традиционно с целью контроля эффективности управления гликемией, клиницисты большинства стран мира используют уровень HbA1c. Однако недавно Международная федерация клинической химии предложила альтернативу — определение среднего уровня глюкозы у пациента. Более подробная информация об этом, а также о других вопросах, рассматриваемых на заседании, изложена в журнале. Кроме того, вниманию читателей предлагаются материалы о реабилитационной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа после перенесенного инфаркта миокарда, о влиянии жировой дистрофии печени в сочетании с метаболическим синдромом на особенности течения сахарного диабета, мастер-класс по ведению пациента с метаболическим синдромом. В рубрике «Эндокринная гинекология» представлены факты, теории и гипотезы о синдроме поликистозных яичников, рассказывается о лечении дисгормональных заболеваний молочных желез с позиции эндокринной гинекологии. Приказ № 609 МЗ Украины «Про удосконалення ендокринологічної допомоги населенню України» заинтересует не только практических врачей, но и организаторов здравоохранения.

Статью, посвященную процессу обучения и самоконтроля пациентов в комплексном лечении сахарного диабета, мы публикуем на страницах газеты «Новости медицины и фармации».

Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем современной медицины. Распространенность его чрезвычайно высока. В настоящее время в мире насчитывается свыше 200 млн больных СД, и с каждым годом их число неуклонно растет. Согласно прогнозам, к 2030 г. общее число больных СД превысит 360 млн. В Российской Федерации на 2006 г. зарегистрировано более 2,5 млн больных СД. Считают, что еще 5–6 млн не знают о существовании у них этой болезни. Стремительный рост заболеваемости, высокая частота и тяжесть осложнений дали основание ООН и ВОЗ определить СД как эпидемию неинфекционного заболевания.

СД, как и многие другие хронические состояния, требует длительной, пожизненной терапии. Нередко ее проводят сами пациенты, которые обязаны взять на себя большую часть ответственности за состояние своего здоровья. Поэтому успех подобного лечения напрямую зависит от того, насколько больные ориентированы в своем заболевании и обучены постоянному контролю над ним. В свою очередь, медицинские работники помимо адекватного обследования и лечения должны активно включаться в процесс обучения больных, что особенно важно на первых этапах терапии, вскоре после постановки диагноза.

В современной концепции лечения хронических заболеваний все большая роль уделяется улучшению качества жизни пациентов, максимальному приближению их образа жизни к образу жизни здорового человека, устранению комплекса неполноценности и успешной адаптации человека в обществе. Поэтому крайне важно изменить поведение больного и научить его грамотно контролировать свое заболевание.

До середины прошлого столетия в эндокринологии, как и в медицине в целом, господствовала концепция, предписывающая пациенту строго выполнять рекомендации врача. При этом больной, как правило, не понимал их сути и, соответственно, никак не мог модифицировать и адаптировать врачебные назначения к собственному образу жизни. Такой подход был эффективен в борьбе с острыми, в первую очередь инфекционными, заболеваниями, но оказался совершенно непригоден для лечения хронической патологии. В результате пациенты с СД оставались компенсированными лишь в короткие периоды госпитализации, а в остальное время пребывали в состоянии выраженной декомпенсации углеводного обмена, что приводило к прогрессированию серьезных осложнений, инвалидизации и смерти. Требовался принципиально новый подход, позволяющий эффективно контролировать СД, вовлекая в лечебный процесс самого больного.

Еще в 1920-е годы выдающиеся диабетологи, такие как Джослин (США), Лоуренс (Великобритания), Рома (Португалия), активно пропагандировали обучение пациентов, что на первых этапах позволяло существенно снизить частоту острых осложнений СД. Позже была доказана позитивная роль обучения в регулировании углеводного обмена и профилактике поздних осложнений.

В настоящее время во всем мире созданы и активно функционируют школы для больных хроническим гепатитом, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и другими заболеваниями. Однако обучение больных СД стало первым примером комплексного подхода к лечению хронической патологии. Целью обучения является не просто обеспечение больного необходимой информацией, а постепенное и прогрессивное изменение его представлений о собственном заболевании и способах лечения. Добиться максимального умения контролировать СД, правильно и своевременно решать различные жизненные проблемы можно только при хорошей осведомленности пациента обо всех аспектах своего заболевания. Недаром Элиот Джослин говорил, что «обучение — это не просто компонент лечения сахарного диабета, это и есть само лечение».

Процесс обучения может быть групповым или индивидуальным. Преимуществами групповой формы являются обмен опытом между больными, определенная поддержка со стороны обучающего персонала и пациентов, создание атмосферы, способствующей лучшей адаптации больного человека к своему состоянию. В группе у больных уменьшается чувство одиночества, ощущение собственной неполноценности, улучшается психоэмоциональный фон, что существенно повышает восприятие информации. Групповым занятиям отдается предпочтение при работе со взрослыми больными. Оптимально группы должны состоять из 5–10 человек.

Индивидуально предпочтительно обучать детей, а также взрослых с впервые выявленным СД или больных с выраженными осложнениями или сопутствующими заболеваниями. Пациентов с впервые выявленным СД необходимо обеспечить минимумом знаний, дающих возможность в домашних условиях осуществлять самоконтроль, самостоятельно вводить инсулин, купировать гипогликемию и придерживаться необходимой диеты. Более подробные сведения в данный период нецелесообразны из-за снижения уровня восприятия. Позже, через 2–4 месяца, имеет смысл повторить обучение уже в группе, поскольку больные будут психологически готовы к восприятию информации о СД в полном объеме.

Категорически недопустимо объединение в одну группу пациентов с СД 1-го и 2-го типов (СД-1, СД-2), поскольку подходы к подаче материала и программы обучения разных категорий больных имеют принципиальные отличия. В настоящее время разработаны следующие программы обучения:

— для взрослых больных с СД-1;

— для взрослых больных с СД-2, находящихся на диетотерапии и лечении таблетированными сахароснижающими средствами;

— для взрослых больных с СД-2 на инсулинотерапии;

— для детей с СД-1 и их родителей;

— для беременных женщин с СД и др.

Программа должна быть универсальной, рассчитанной на средний уровень пациентов. В то же время любой больной должен иметь возможность получать дополнительную информацию, даже если она не входит в основную структуру обучения.

Взрослых и детей с СД-1 наиболее эффективно обучать в условиях стационара, в то время как при СД-2 предпочтение отдается амбулаторной форме обучения или дневному стационару.

Эффективность обучения и, соответственно, лечения напрямую зависит от формирования мотивации, то есть осознанного стремления пациента обучаться и выполнять необходимые действия. В этом процессе ведущую роль играет врач или медицинская сестра, которые проводят занятия. Рекомендации в форме жесткого ограничения или запрета, как правило, воспринимаются пациентами крайне негативно и редко выполняются. Наиболее эффективен совместный (с врачом и другими членами группы) поиск путей, ведущих к максимальной независимости от болезни и позволяющих при этом поддерживать хороший уровень компенсации и качества жизни. Крайне важно постоянное живое общение обучающего персонала и пациента. Наглядные пособия, такие как книги, плакаты, карточки, аудиозаписи или видеофильмы, могут использоваться только в качестве дополнительных средств. Сами по себе они не способны выполнять главную задачу обучения — изменять поведение больного.

Одним из ключевых моментов обучения больных СД является самоконтроль. Это понятие включает такие аспекты, как регулярное исследование уровня гликемии, контроль кетонурии, анализ полученных результатов, умение корригировать терапию в зависимости от физической активности, режима питания и распорядка дня. В более узком смысле под самоконтролем понимают регулярный анализ крови на содержание глюкозы.

В настоящее время разработаны четкие целевые показатели углеводного обмена, к которым следует стремиться с целью профилактики сосудистых и органных осложнений у взрослых больных с СД (табл. 1).

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) по рекомендациям Американской диабетической ассоциации (АDА) не должен превышать 7 %. Рекомендации ВОЗ и Международной федерации диабета (IDF) еще более жесткие — ниже 6,5 %.

Для оценки состояния компенсации невозможно ориентироваться только на ощущения и самочувствие пациента. Подавляющее большинство больных не чувствуют перепадов гликемии в пределах от 4 до 10 ммоль/л. Особенно это актуально для маленьких детей, не способных в силу особенностей психического развития распознавать даже более значительные перепады. К тому же при длительной декомпенсации больные настолько адаптируются к высокому уровню глюкозы, что снижение его до нормальных показателей может субъективно восприниматься как гипогликемия. Именно поэтому необходимо использовать методы, позволяющие быстро и достоверно оценивать уровень гликемии.

Сам по себе самоконтроль не позволяет достигать компенсации углеводного обмена. Нередко мы сталкиваемся с ситуацией, когда пациент методично, изо дня в день измеряет уровень гликемии, убеждается в высоких цифрах уровня глюкозы в крови, но не предпринимает в связи с этим никаких действий. Для осуществления самоконтроля необходимо получение определенных навыков и рекомендаций в отношении методики проведения исследования, анализа результатов и адекватной коррекции питания и инсулинотерапии. Для определения гликемии пациенты могут использовать визуальные тест-полоски, сравнивая их со шкалой-эталоном, или портативные приборы, называемые глюкометрами. Существует два типа глюкометров: фотометрические и электрохимические. В фотометрических приборах после взаимодействия с ферментом на тест-полоске происходит образование окрашенного комплекса, интенсивность изменения окраски определяется встроенным в прибор спектрофотометром. Электрохимический метод основан на измерении силы электрического тока (поток электронов или электрический ток образуется в результате окислительно-восстановительной реакции глюкозы с ферментом).

Для взятия крови больным рекомендуют пользоваться специальными ланцетами. Игла должна иметь круглое сечение, так как укол такой иглой менее болезнен и ранка быстро заживает. Традиционные скарификаторы с треугольным кончиком для проведения частого самоконтроля абсолютно непригодны. Целесообразно использовать специальные автоматические устройства для прокола пальца на основе пружинного механизма. Для детей особенно удобны устройства, позволяющие регулировать глубину прокола.

Большим преимуществом для пациента является возможность получения образца крови не только из пальца. В таких глюкометрах имеется специальная насадка, позволяющая производить забор крови из плеча, предплечья или ладони, что малотравматично (требуется не более 1 мкл) и менее болезненно.

Главной задачей при определении уровня глюкозы является получение точного результата. Поэтому основным критерием при выборе глюкометра должна стать именно его точность. Согласно стандарту, принятому Международной организацией по стандартизации в 2003 г., глюкометр считается точным, если 95 % полученных с его помощью результатов укладывается в приведенный ниже диапазон отклонений от соответствующих значений референсной лаборатории:

— ± 20 % при уровне гликемии > 4,2 ммоль/л;

— ± 0,83 ммоль/л при уровне гликемии ≤ 4,2 ммоль/л.

Точность измерения зависит от вида тест-полосок, условий их хранения, срока годности, а также навыков больного и ряда других факторов. Например, изменение гематокрита на 10 % приведет к расхождению результатов с лабораторией на 4–30 % в зависимости от типа тест-полосок. При анемии результаты завышаются, а при полицитемии занижаются. Наиболее значительное завышение результатов наблюдается при гематокрите ниже 35 %, что нередко встречается при хронической почечной недостаточности.

Технические ошибки при проведении теста также могут существенно влиять на точность получаемых результатов. Поэтому простота и удобство в использовании являются несомненным преимуществом глюкометров последнего поколения. Ошибки допускают не только пациенты, но и медицинский персонал. Наиболее часто приходится сталкиваться со следующими погрешностями:

— использование спирта может изменить результат анализа; вполне достаточно вымыть руки теплой водой с мылом и вытереть насухо (перед исследованием кожа должна быть совершенно сухой);

— при использовании фотометрических приборов капля крови должна быть достаточно большой, чтобы полностью покрыть тест-поле полоски. Нельзя размазывать или наносить дополнительную каплю на полоску, иначе может возникнуть ошибка;

— неправильно установленный код нередко является причиной неверных результатов;

— для правильной работы спектрофотометра фотохимические приборы во время измерения должны находиться на ровной гладкой поверхности. В этом отношении электрохимические глюкометры имеют преимущества, так как при их использовании точность не зависит от угла наклона прибора.

Частота определения гликемии зависит от типа СД, вида сахароснижающей терапии, а также возрастных и психологических особенностей пациента. Для больных, получающих интенсивную инсулинотерапию, оптимальным является ежедневный контроль уровня сахара не менее 3–4 раз в сутки (перед основными приемами пищи и на ночь). Только такая частота позволяет оценивать адекватность базальной инсулинотерапии (инсулинами средней продолжительности или длительного действия), а также правильно рассчитывать дозу короткого или ультракороткого инсулина, вводимого «на еду». Для этого пациент должен быть обучен системе подсчета хлебных единиц (1 ХЕ равна количеству продукта, содержащему 10–12 г углеводов) и знать свою индивидуальную потребность в инсулине на каждую съеденную ХЕ на завтрак, обед и ужин. Обучение подобным расчетам, как правило, проводится в условиях стационара, но требует обязательной дальнейшей коррекции в амбулаторных условиях исходя из особенностей образа жизни пациента.

Помимо обязательного четырехразового определения уровня гликемии необходимо один-два раза в неделю измерять уровень сахара постпрандиально (через полтора-два часа после еды), чтобы оценить правильность подобранной дозы инсулина короткого действия. Постпрандиальная гликемия достоверно коррелирует с уровнем НbА1с. Более частый контроль уровня гликемии желателен во время интеркуррентного заболевания, при беременности, занятиях спортом и любом изменении самочувствия больного. Для исключения ночной гипогликемии рекомендуется периодически контролировать сахар в два-три часа ночи.

В современных условиях еще более актуально звучат слова Джослина о том, что «инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроль». Многочисленные исследования показали, что пациенты, проводящие частый контроль глюкозы, имеют лучшие показатели компенсации и более низкий уровень HbA1c.

Пациентам с СД-2, находящимся на диетотерапии и лечении таблетированными сахароснижающими средствами, а также на традиционной схеме инсулинотерапии, рекомендуется проводить измерения два-три раза в неделю перед основными приемами пищи и на ночь. Периодически необходимо определять постпрандиальную и ночную гликемию. Принципиально неверным является исследование глюкозы только натощак или только перед сном, так как это не позволяет адекватно оценивать состояние углеводного обмена в течение суток.

Обязательным является ведение дневника самоконтроля, куда пациент записывает показатели гликемии, дозы инсулина или других лекарственных средств, расчеты ХЕ, фиксирует гипогликемические состояния и т.п. Дневник позволяет анализировать степень компенсации и корригировать проводимую терапию как самостоятельно, так и во время консультации с врачом.

Для пациентов с избыточной массой тела целесообразно вести дневник питания, в котором фиксируется не только уровень глюкозы, но и характер пищи, ее количество и калораж. Низкокалорийная диета и повышение физических нагрузок, ведущие к снижению массы тела, приняты Европейской группой по выработке стратегии в отношении СД-2 как приоритетные.

Помимо измерения уровня глюкозы всем пациентам с СД необходимо раз в 3 месяца исследовать HbA1c, уровень которого позволяет оценивать долговременную компенсацию углеводного обмена. Практическая значимость его определения остается высокой, даже если пациент измеряет концентрацию глюкозы несколько раз в сутки. По результату исследования HbA1c врач может оценить качество и технику домашнего самоконтроля, особенно при явном несоответствии уровней гликемии и HbA1c. Уровень HbA1c может оказаться заниженным при наличии у пациента анемии или возникновении частых гипогликемических состояний.

Самоконтроль кетонурии должен проводиться при уровне гликемии более 14 ммоль/л в течение суток, повышении температуры, тошноте и рвоте, а также перед усиленной физической нагрузкой. Это позволяет предотвращать развитие кетоацидоза.

Крайне важным является обучение пациентов методам профилактики поздних осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы. Надежным методом профилактики поражения стоп являются обучение больных правильному уходу за ногами, ежедневный осмотр стоп, индивидуальный подбор обуви. Необходимо мотивировать больных проходить регулярный офтальмологический осмотр, исследование суточной мочи на микроальбуминурию или протеинурию, контролировать массу тела, артериальное давление (АД) и уровень липидов крови. У всех больных СД с целью снижения риска развития макрососудистых осложнений следует добиваться целевых показателей липидного обмена и АД (табл. 2).

Таким образом, клинический опыт и результаты многочисленных исследований убедительно свидетельствуют о том, что внедрение в широкую практику программ обучения больных СД самоконтролю в процессе лечения и методам профилактики осложнений позволяет существенно улучшать показатели компенсации, предотвращать развитие грозных осложнений, а также повышать продолжительность и качество жизни пациентов.