Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 7-10

Актуальность

Каждый год в Украине вследствие травматических повреждений гибнет от 44 до 70 тысяч человек преимущественно репродуктивного возраста, причем за последние десять лет значительно возросла летальность, вызванная травмами среди населения до 40 лет [2, 4]. Известно также, что скелетная травма составляет 65–70 % в общей структуре политравмы [5]. В то же время клинико-эпидемиологические характеристики политравмы и место скелетной травмы в ее структуре, а также зависимость тяжести состояния пострадавших от возрастных характеристик остаются в Украине не до конца изученными.

Целью нашего исследования является изучение в возрастном аспекте клинико-эпидемиологических характеристик скелетной травмы в структуре полисистемных и полиорганных поражений, а также распределение по тяжести состояния больных в возрастных группах.

Материалы и методы

Нами было проанализировано 204 карты стационарных больных с политравмой, которые в течение 2008–2012 гг. пребывали на лечении в Тернопольской университетской больнице. Массив исследования составили пострадавшие разного возраста, которые были разделены на 4 группы: до 20 лет, 21–40, 41–60, а также 61 год и старше. В изучаемом массиве мужчин было 56,4 %, женщин — 43,6 %. Для проведения рангового анализа нами использовался непараметрический корреляционный анализ по методике определения полихорического показателя Pеаrson.

Результаты исследования и их обсуждение

В изученной нами выборке больных с политравмой пострадавшие в возрасте до 20 лет составили 8,3 %, а старше 61 года — 14,2 % (табл. 1). Наибольшее число пришлось на возрастную группу от 21 до 40 лет — 42,2 %, а также 41–60 лет — 35,3 % пациентов.

Известно, что наличие скелетного повреждения существенно влияет на течение травматического процесса, усложняя и утяжеляя его [3]. Среди общего массива пострадавших скелетная травма была зафиксирована у подавляющего большинства — 72, 1 %. Причем пострадавших трудоспособного возраста было 77,6 % (114 из 147 больных с полисистемными и полиорганными повреждениями со скелетной травмой). Наибольший удельный вес (42,2 %, первое ранговое место) скелетной травмы как компонента политравмы зафиксирован в возрастной группе 21–40 лет. Второе место — пострадавшие 41–60 лет (35,4 %), третье — 61 год и старше (13,6 %). Больных младше 20 лет со скелетной травмой как составляющей политравмы было меньше всего — 13 (8,8 %).

Такая же тенденция к распределению ранговых мест соблюдалась у больных с полисистемными повреждениями с бесскелетной травмой: 1-е место (42,1 %) — пострадавшие в возрасте 21–40 лет, 2-е (35,1 %) — 41–60 лет, 3-е место (15,8 %) — старше 61 года, и наименьший удельный вес (7,0 %) отмечен в группе младше 20 лет.

Более 80 % пострадавших с политравмой гибнут на протяжении первых 6 часов после получения повреждений на догоспитальном этапе транспортировки, как правило, в результате массивной кровопотери и ее последствий [7, 8]. Объективная оценка травматического шока при политравме в этот период представляет собой сложную задачу, когда получение количественных показателей развития жизнеугрожающего состояния затруднено в силу самой специфики диагностических мероприятий и ограниченности во времени. По данным некоторых авторов, ахиллесовой пятой в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи [1].

Одним из наиболее распространенных методов экспресс-диагностики травматического шока при политравме является использование так называемого шокового индекса (ШИ), предложенного Альговером и Бурри [6]. Это соотношение частоты сердечных сокращений за 1 мин к величине систолического давления (Брюсов П.Г., 1985). В связи с тем что уровень артериального давления не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как могут иметь место централизация кровообращения, гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сосудов и т.д., необходимо оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей (частота пульса и величина систолического артериального давления). Нормальная величина: 60/120 = 0,5. При кровопотере около 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК) ШИ ≤ 0,8; 20 % ОЦК — 0,9–1,2; 30 % ОЦК — 1,3–1,4; при 40 % ОЦК и выше индекс равен 1,5 и более (табл. 2).

В изучаемой нами выборке кровопотеря около 10 % ОЦК была зафиксирована у наибольшего количества пострадавших — 93,6 %. В возрастной группе до 20 лет таких пациентов было 88,2 %, от 21 до 40 лет — 93,0 %, 41–60 лет — 94,4 %, среди пострадавших старше 61 года — 96,6 % (табл. 3).

Среди пациентов в возрасте до 20 лет второе ранговое место с удельным весом в 5,9 % разделили пострадавшие с ШИ 0,9–1,2, а также ≥ 1,5 — по одному больному. В возрастной группе 21–40 лет второе ранговое место (5,8 %) осталось за больными с кровопотерей около 20 % ОЦК, на третьем месте (1,2 %) — пациенты с массивной кровопотерей (40 % ОЦК и более). В возрастной группе 41–60 лет на втором ранговом месте (4,2 % (3 чел.)) пострадавшие с ШИ, равным 0,9–1,2, на последнем месте (1,4 %) — пациенты с ШИ 1,3–1,4. Среди лиц с политравмой старше 61 года второе ранговое место осталось за пациентами с кровопотерей 30 % ОЦК.

С целью установить распределение пострадавших по половому признаку в зависимости от индекса Альговера нами был проведен еще один анализ выборки (табл. 4). Таким образом, индекс Альговера ≤ 0,8 был зафиксирован у 93,9 % мужчин и у 93,3 % женщин (1-е ранговое место). Второе место — у пациентов обоих полов с ШИ 0,9–1,2 — 4,4 и 4,5 % мужчин и женщин соответственно. В отличие от мужчин 3-е ранговое место у женщин пришлось на объемы кровопотери около 30 % ОЦК (2 пациентки, 2,2 %, ШИ 1,3–1,4). Среди пострадавших мужского пола последнее место (2 чел., 5,9 %) у пациентов с величиной индекса ≥ 1,5; кровопотеря составляла более 40 % ОЦК.

В общем массиве 1-е и 2-е ранговые места распределились аналогично: 93,7 % (191 пострадавший) — ШИ ≤ 0,8; 4,5 % (9 пациентов) — ШИ 0,9–1,2. Третье ранговое место у больных с индексом Альговера 1,3–1,4 и ≥ 1,5 — по 2 пациента (по 0,9 %).

Выводы

1. Скелетная травма имеет существенный удельный вес в структуре политравмы и характерна для пациентов трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола.

2. Проведенный нами ранговый анализ 204 карт стационарного больного свидетельствует о том, что скелетную травму имело подавляющее большинство пострадавших — 72, 1 %, лиц трудоспособного возраста было 77,6 %: 42,2 % (1-е ранговое место) в возрастной группе 21–40 лет; 35,4 % (2-е место) — 41–60 лет.

3. Ранговый анализ в возрастном и половом аспектах в зависимости от тяжести течения гиповолемического шока (по индексу Альговера) как одного из ведущих патофизиологических факторов летальности пациентов с политравмой указывает на более тяжелое его течение у мужчин. Удельный вес пострадавших мужчин, у которых индекс Альговера превышал 1,5, составил 5,9 % (3-е ранговое место), а среди женщин таких не было.

4. Установлено, что независимо от возрастной группы и пола у большинства пострадавших в изучаемой нами выборке (93,6 % из 204 пациентов с политравмой) при поступлении в стационар шоковый индекс был в пределах ≤ 0,8, что указывает на величину кровопотери до 10 % объема циркулирующей крови.