Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 11-15

Для проведення остеосинтезу переломів щодалі частіше застосовуються конструкції, виготовлені з полімерних матеріалів [1–3], разом із тим існують особливості рентгенологічної та клінічної картини при застосуванні таких фіксаторів, які недостатньо показні в літературі. Після полімерного остеосинтезу можливо проведення МРТ та КТ пошкодженого сегмента. Наявність фіксуючої конструкції не заважає візуалізації ділянки перелому, процесів консолідації та перебудови і вимагає відповідно нового підходу для оцінки даних, отриманих за допомогою цих методів діагностики.

В клініці травматології, ортопедії і військово-польової хірургії Буковинського державного медичного університету (м. Чернівці) в 1969 році впроваджено в клінічну практику фіксатори, виготовлені з поліаміду-12 (П-12), для остеосинтезу переломів кінцівок різних локалізацій [4].

Набір для остеосинтезу включає виготовлені з П-12 фіксатори стрілоподібної форми, гвинти, циліндричні і конічні штифти та болти-стяжки (рис. 1).

Мета дослідження — визначити клінічні та рентгенологічні зміни, особливості КТ- та МРТ-зображень кісткового сегмента, оперованого полімерним фіксатором, у віддалені терміни.

Матеріал і методи дослідження

Конструкції, виготовлені з П-12, були використані для остеосинтезу у 62 хворих. Серед обстежених було 29 хворих з переломами верхніх кінцівок, що становило 46,8 %, і 33 хворі (53,2 %) — з переломами нижніх кінцівок. Результати лікування були простежені нами до 10 років у 61 хворого, до 25 років — у 48 хворих, в терміни до 40 років — у 18 хворих, 41–44 роки — у 3 хворих. Стрілоподібні фіксатори з П-12 використовувалися для остеосинтезу переломів шийки плечової кістки, гвинти були використані для остеосинтезу переломів ліктьового відростка, виростків плечової, стегнової, великогомілкової кісток та таранної кістки після усунення її вивиху. Остеосинтез косих і гвинтоподібних переломів великогомілкової кістки проведено болтами зі стягуючою гайкою. Невеликі за розмірами фіксатори — конічні штифти використовувалися у хворих із переломами кісточок гомілки (табл. 1).

Проводилося клінічне та стандартне рентгенологічне обстеження пошкодженої ділянки у двох проекціях (прямій і боковій) при надходженні хворого та після оперативного втручання в день операції, через 1, 3, 6, 12 місяців після операції, а у віддалені терміни — через 5, 10, 20, 30, 40 і більше років. У віддалені терміни спостережень додатково проводилось комп’ютерне томографічне (КТ) дослідження симетричних ділянок оперованої і здорової кінцівки на спіральному комп’ютерному томографі Philips Mx8000, магнітно-резонансне томографічне (МРТ) дослідження проводилося на томографі Siemens Magneton (1,0 тесла).

Віддалені результати лікування оцінювалися як добрі, задовільні чи незадовільні, згідно з чинними стандартами оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань органів руху та опори відповідно до постанови «Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби України», затвердженої наказом МОЗ України від 30.03.94 № 41. З метою об’єктивізації якісних показників, отриманих під час клініко-рентгенологічного обстеження, вони були трансформовані в бальну систему, при цьому незадовільний результат оцінювався в 0 балів, задовільний — в 1 бал, добрий — у 2 бали. При оцінці результатів враховувалися такі клінічні критерії: біль у ділянці перенесеного перелому, обмеження рухів, функція кінцівки, наявність деформації чи вкорочення сегмента, сила м’язів та наявність нейродистрофічних порушень. Рентгенологічними критеріями, що впливали на оцінку результатів були: наявність патологічно змінених ділянок, прогресування остеоартрозу суміжних суглобів, зміни щільності та структури кісткової тканини ділянки імплантації фіксатора з П-12.

Результати дослідження

У віддалені терміни при обстеженні хворих, оперованих фіксаторами з П-12, загальне самопочуття в основному було задовільне, скарг на болі в місці перелому хворі не пред’являли. При обстеженні вісь кінцівки правильна, рухи в суглобах не обмежені. В ділянці операції відмічається білястий рубець, гладкий, рухомий, не спаяний з оточуючими тканинами. У місці виходу полімерного фіксатора пальпується ущільнення, але локальне запалення, больові чи якісь інші неприємні відчуття, пов’язані з ним, як правило, відсутні (рис. 2).

Особливістю рентгенологічної картини протягом усього терміну спостереження є наявність каналу у вигляді смужки просвітлення, оточеної ділянкою ущільнення, що оточує фіксатор з П-12.

При рентгенологічному обстеженні діафізарних переломів гомілки, оперованих полімерними фіксаторами, відмічається відновлення кістково-мозкового каналу в ділянці консолідованого перелому, кортикальні пластинки дещо потовщені, чіткі. Канал, в якому знаходиться полімерний гвинт, визначається у вигляді просвітлення, оточеного ділянкою ущільнення. Така сама окантовка ущільнення оточує головку полімерного болта і стягуючу гайку.

При внутрішньо- і навколосуглобових переломах відмічається перебудова кісткової тканини в ділянці перелому. В ділянці метаепіфіза, що оточує фіксатор, визначається чітка трабекулярна структура, місце виходу гвинта оточене періостальними нашаруваннями, в суглобах відмічаються вікові дегенеративно-дистрофічні зміни, які аналогічні на обох кінцівках і, на нашу думку, не пов’язані з перенесеною травмою. Рентгенологічна картина протягом тривалого терміну спостереження змінюється дуже повільно. Відмічається деяке зменшення діаметра каналу та потовщення капсули навколо П-12 гвинта, що ми пов’язуємо зі зменшенням маси самого гвинта, протягом тривалого перебування в організмі (рис. 3).

КТ-дослідження консолідованих переломів метаепіфізів виявляє чітку трабекулярну структуру, при переломах діафізів відмічається відновлення кістково-мозкового каналу. Фіксатор з П-12 візуалізується у вигляді щільної однорідної гомогенної маси, щільність якої в ділянках великогомілкової кістки становить 121,84 ± 22,80 HU (одиниць Хаунсфільда), гомілковостопного суглоба — 132,4 ± 25,8 HU.

Перевагами МРТ-дослідження є можливість отримати зображення зрізів кісткової тканини в аксіальних, сагітальних, коронарних площинах та додаткових (косих) проекціях, висока контрастність та рівень деталізації, можливість оцінити оточуючі м’які тканини та суглобові структури (при внутрішньосуглобових переломах). МРТ-дослідження дозволяє візуалізувати П-12 фіксатор, який неможливо побачити при стандартному рентгенологічному обстеженні, оскільки полімер не є рентгеноконтрастним. На МРТ-зрізах П-12 фіксатор відмічається у вигляді зони зниженої інтенсивності сигналу, розміри ділянки дещо менші порівняно з вихідними розмірами фіксатора, довкола відмічається зона зниженого сигналу шириною 1–2 мм, що переходить в однорідну кісткову структуру. У ділянках діафіза відмічається відновлення кістково-мозкового каналу, помірне потовщення кортикальної пластинки в місці консолідованого перелому. Кісткова структура проксимальніше і дистальніше ділянки імплантованого фіксатора не змінена, патологічних утворень не виявлено, набряку та запальних явищ кісткової тканини немає (рис. 5).

В ділянках ліктьового, колінного та гомілковостопного суглоба поверхні конгруентні, структура хряща не змінена, ознак запалення в суглобі та оточуючих тканинах не виявлено. При дослідженні ділянки, що оточує зону імплантації, в STIR-режимі внутрішньокістковий та субхондральний набряк відсутній. Суглобові поверхні конгруентні, структура хряща не змінена, потовщення суглобової капсули, надмірної рідини в суглобі не виявлено.

Обговорення результатів дослідження

Остеосинтез переломів конструкціями з П-12 досить надійно забезпечує утримання відламків до зрощення, але фіксатори залишаються в організмі на все життя. Місцевої чи загальнотоксичної дії П-12 на організм не виявлено. При спостереженні за хворими протягом тривалого періоду з роками відзначалася тенденція до покращення результатів лікування, що можна пояснити адаптаційними можливостями організму і даного сегмента. Так, в терміни до 5 років відмічалися добрі результати у 52 хворих (83,9 %), задовільні — у 7 хворих (11,3 %). В терміни 6–10 років добрий результат спостерігався у 50 хворих (87,7 %), задовільний — у 6 хворих (10,5 %). В подальші роки, особливо в осіб старшого і похилого віку, відмічалося помітне погіршення функції як оперованої, так і контрольної (інтактної) кінцівки, що, на нашу думку, пов’язано з віковими дегенеративними змінами, які відбувалися в симетричних суміжних суглобах. В терміни 11–30 років добрий результат відмічався у 24 хворих (77,4 %), задовільний — у 7 хворих, в терміни 30–40 років добрий результат відмічався лише у 61,1 % (11 хворих), задовільний — у 27,8 % (5 хворих). В терміни 41–44 роки у двох хворих був добрий, а в одного — задовільний результат.

Висновки

Проведені дослідження з застосуванням рентгенографії, КТ і МРТ показали, що патологічних змін кісткової тканини в ділянках імплантованих фіксаторів, виготовлених з П-12, не виявлено упродовж всього терміну спостережень — до 44 років після операції. При тривалому перебуванні поліамідного фіксатора в кістковій тканині його діаметр зменшується на 1/4, що, можливо, вказує на повільну деструкцію даного полімеру. Ділянки виходу гвинтів замуровані кістковою тканиною, щільність якої відповідає кортикальному шару. Резорбція кістки навколо фіксатора з П-12 і локальний остеопороз відсутні. Необхідності видалення полімерних конструкцій не було. Отже, тривале знаходження в кістці фіксаторів з поліаміду-12 не викликає негативних місцевих або загальних відчуттів в оперованих хворих.