Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 16-18

Актуальность

Сложность диагностики истинного характера повреждения тканей, общая реакция организма на огнестрельное ранение составляют медицинскую проблему. Принципы определения объема и характера оказания помощи в специализированных гражданских центрах при локальных вооруженных конфликтах остаются недостаточно разработанными [1–5]. Одним из важных вопросов является проведение адекватного обезболивания в периоперационном периоде.

Цель исследования: улучшить результаты лечения огнестрельных повреждений конечностей на основе оптимизации лечения (хирургической тактики, медикаментозного (обезболивающего) лечения).

Задачи исследования:

— определить и применить оптимальную тактику лечения;

— сформулировать принципы медикаментозной терапии, оптимального обезболивания;

— широко использовать физиотерапевтические методы на этапе лечения;

— оценить эффективность проводимого лечения.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 56 пострадавших с огнестрельными переломами конечностей. Подавляющее большинство (48 — 85,7 %) составляли лица от 19 до 35 лет. Преобладали мужчины (50 — 89,2 %). Пулевые ранения наблюдались в 75 % случаев (42 пациента).

Объем и характер помощи определялись пониманием происходящих изменений, существующими возможностями и индивидуальными особенностями каждого клинического случая. При этом мы исходили из следующих предпосылок. Все огнестрельные ранения делились по виду ранящего снаряда на пулевые и осколочные. Разрушение тканей происходит как самим снарядом, так и в результате действия взрывной волны боеприпаса. Изменения в тканях имели зону непосредственного разрушения тканей — раневой канал, зону первичного раневого некроза и зону «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову. Это касается повреждения мягких и костной тканей. Повреждения могут визуализироваться не сразу. Ткани области молекулярной контузии находятся в состоянии парабиоза, исходом его может быть как некроз (альтерация), так и восстановление. Сложные процессы в этой области вызваны кинетической энергией ранящего снаряда, характеризуются нарушением микроциркуляции, обменных процессов, нейротрофическими нарушениями.

Такое понимание раневого процесса при огнестрельных переломах конечностей свидетельствует о сложности лечения и о необходимости комплексного подхода к нему.

Решение проблемы лечения раненых возможно за счет системного подхода, включающего первичное лечение, а затем элементы реконструкции конечностей. Все звенья находятся в преемственной взаимосвязи друг с другом, должны учитывать этапы и механизмы раневого процесса.

Основой лечения огнестрельных ранений конечностей является хирургическое пособие. Выделяются два направления.

На первых этапах задачей хирургической обработки является санация очага: рассечение, ревизия, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, промывание, дренирование, гемостаз, фиксация отломков. Первичное лечение должно включать в себя стабилизацию общего состояния, коррекцию нарушений паравульнарного кровотока в целях минимизации риска последующих осложнений, создание оптимальных условий протекания раневого процесса.

Задачей второго этапа является пластика дефектов, реконструкция: фиксация отломков, пластика дефектов мягких тканей и костных дефектов, восстановление поврежденных структур. Реконструктивное хирургическое лечение проводится уже при поступлении, однако вмешательства этого характера могут быть и многократными.

Особенностью проведения хирургического пособия была его этапность и преемственность. Вначале иссекались явно нежизнеспособные ткани. Полость перелома обильно промывалась растворами антисептиков. Производилась кавитация ультразвуком и пайлер-терапия, очаг обрабатывался плазменным потоком оксида азота. Производился гемостаз. Отломки сопоставлялись и фиксировались аппаратом спице-стержневого типа либо резецировались. При обширном повреждении, дефекте мягкотканная рана наглухо не ушивалась. Производилось WAC-дренирование полости открытого перелома.

WAC (vacuum-assisted closure — система вакуумпомогающей терапии), или NPWT (negative pressure wound therapy — терапия раны отрицательным давлением), используется более десятилетия. По мнению многих авторов, NPWT является наиболее клинически доказанной альтернативой обработки раны с целью ускорения ее заживления.

Применение механических сил к ране (отрицательное давление) создает условия для оптимального, более быстрого ее заживления. Эти силы по механизму действия принято делить на макронапряжение и микронапряжение.

Макронапряжение обеспечивает сближение краев раны, обеспечивает прямой и полный контакт дна раны с повязкой, равномерно распределяет отрицательное давление, удаляет раневое отделяемое (продукты некроза, лейкоциты, инфекционное начало — микроорганизмы).

Микронапряжение — микродеформация на клеточном уровне, которая приводит к воздействию на обменные процессы в клетках раны. Выражается это в уменьшении отека, более быстром очищении, облегчении миграции фагоцитарных клеток. При этом более быстро формируется грануляционная ткань, идет интенсивный рост новых сосудов. Все это позволяет в более сжатые сроки производить пластическое закрытие ран и получить хорошие результаты в ближайшей перспективе.

У больных с огнестрельными переломами голени часто клинически определялось повышение внутрифасциального давления, которое не носило характера клинически выраженного компартмент-синдрома. Фасциотомия позволяла улучшить условия протекания раневого процесса.

Была выполнена радикальная санация по типу сегментарной резекции и ранней пластики образовавшегося дефекта по Илизарову у 8 больных. Показаниями к проведению такого объема вмешательства были многооскольчатые переломы с отсутствием питания (отслойка надкостницы), дефектами кости, размозжением или дефектом окружающих мягких тканей. Это позволило сократить сроки пребывания в стационаре и улучшить результаты лечения.

В 3 случаях совместно со специалистами отделения микрохирургии проводилась реконструкция конечностей с применением микрохирургической техники.

Проведение NPWT, возможность дальнейшего некроза тканей очага делали необходимым осуществление повторных обработок очага поражения.

Обязательным и важным компонентом лечения огнестрельных переломов костей голени является консервативная терапия. Важными составляющими являются периоперационное обезболивание, рациональная антибактериальная терапия, коррекция сосудистых и обменных нарушений (коферменты, антиоксиданты, эндотелиопротекторы), обеспечение поступления активного Са. В профилактике гнойно-некротических осложнений важная роль принадлежит и низкомолекулярным гепаринам (бемипарин).

Болевой синдром у больных рассматривался нами как смешанный, поэтому применялась комбинированная терапия с выбором средств, учитывающим представленность ноцицептивного и нейропатического компонентов.

Пусковым моментом в развитии хронического болевого синдрома является длительная ноцицептивная импульсация, ведущая к формированию стойких болевых очагов. Не последняя роль принадлежит и паравульнарному повреждению нерва на протяжении. Большое значение в профилактике фантомных болей мы придавали периоперационному обезболиванию. Современным подходом к проведению анестезии при оперативных вмешательствах является мультимодальное предшествующее обезболивание. Такой принцип предполагает применение различных по химической структуре, механизму действия и точкам приложения препаратов. Их синергизм позволяет уменьшить отрицательное воздействие на организм и получить желаемый эффект при меньших дозировках. Наиболее полно всем этим требованиям соответствует спинномозговая анестезия, которая и применялась нами у этих больных. С целью премедикации и обезболивания в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде мы применяли нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) с усиленным обезболивающим эффектом. Этим препаратом является Ксефокам. Почему мы выбрали Ксефокам? Потому что Ксефокам — это препарат с выраженным действием за счет сочетания противовоспалительных эффектов нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и сильного обезболивающего действия, сопоставимого с действием опиатов. Противовоспалительный эффект препарата обусловлен подавлением синтеза простагландинов за счет угнетения изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ). В основе обезболивающих и противовоспалительных механизмов действия лорноксикама лежит мощное сбалансированное подавление активности изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию, и действие на физиологическую ЦОГ-1. Лорноксикам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и бета-эндорфина, что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. Уникальное сочетание выраженного ингибирования циклооксигеназы с простагландин-депрессивным действием и одномоментной активной стимуляцией выработки эндогенных опиоидов позволяет отнести лорноксикам (Ксефокам) к эффективным современным анальгетикам, что подтверждено при проведении многочисленных клинических, в том числе плацебо-контролируемых исследований во многих клиниках Европы и нашей страны. Особенностью применения Ксефокама у нас была повышенная инициирующая дозировка — 16 мг, затем дозировку снижали до 8 мг дважды в сутки.

В развитии нейропатической боли предрасполагающими факторами являются воспалительные и сосудистые нарушения пораженного сегмента. Поэтому нормализация обменных процессов в нервном волокне, стимуляция регенерации пораженных структур является патогенетически обоснованной. Уже с первого дня после операции с этой целью нами применялись антиоксиданты, коферменты (витамины группы В — Нейробион), таблетированные нуклеотиды (Келтикан). Последний препарат обладает выраженной активностью в плане репаративной регенерации миелиновой оболочки пораженных нервных окончаний.

Физиотерапия используется с момента проведения вмешательства, на разных этапах преследуются различные цели.

В развитии осложнений при лечении огнестрельных оскольчатых переломов костей конечностей важную роль играет недостаточная радикальность оперативного вмешательства. Наибольшую сложность в практике представляет определение границы поражения мягких тканей при поступлении.

Предложенная тактика радикального хирургического пособия у больных с высокоэнергетическими переломами костей голени, этапность и преемственность вмешательств, WAC-терапия, фасциотомии, ранняя пластика дефектов, коррекция нарушений паравульнарного кровотока медикаментозными средствами, рациональная антибиотикотерапия позволили улучшить результаты лечения и уменьшить его продолжительность.

Выводы

1. Хирургическое пособие у больных с огнестрельными переломами было многоэтапным и радикальным.

2. Важными его составляющими были фасциотомия, ранняя пластика дефектов.

3. Применение физиолечения, в частности WAC-терапии, позволило уменьшить время заживления ран.

4. Предложенная тактика у больных с огнестрельными переломами улучшила результаты лечения и уменьшила его продолжительность.