Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 55-58

Ускладнення при відкритих переломах довгих кісток, а інколи й не тільки при відкритих, розвиваються в 57,7 % випадків, а травматичний остеомієліт, за даними вітчизняних та зарубіжних вчених, виникає в 37,3 % випадків.

Лікування травматичного остеомієліту становить значну медико-соціальну проблему, адже переважна більшість пацієнтів — це особи молодого, працездатного віку. Таким хворим проводиться довготривале, затратне лікування із частковим позитивним результатом та виходом на інвалідність.

Особливу увагу ми приділяємо пацієнтам із посттравматичним остеомієлітом із дефіцитом йоду, найчастіше це хворі з гірських регіонів.

Відомо, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, що остеомієліт становить близько 7,6 % у структурі захворювань опорно-рухового апарату [13]. У сучасній травматології посттравматичний остеомієліт нижніх кінцівок розвивається у хворих із неправильною тактикою ведення відритих переломів із віддаленими наслідками (12–23 %) та після оперативних втручань (3,3–7,3 %) із ускладненим перебігом післяопераційного періоду з розвитком гнійно-некротичних процесів м’яких тканин [4, 12–14]. У даний період на фоні бойових дій у країні зріс і без того високий відсоток вогнепальних поранень, унаслідок чого, констатуємо, остеомієліт розвивається частіше. На ранніх етапах лікування необхідно чітко дотримуватися алгоритму й у кожному конкретному випадку пам’ятати про можливість розвитку інфекційних ускладнень переломів та приділяти цьому питанню належну увагу.

У великої кількості хворих із посттравматичним остеомієлітом довгих кісток кінцівок унаслідок травматизму захворювання та численних хірургічних втручань, тривалої іммобілізації розвиваються дистрофічні зміни кісткової тканини та оточуючих м’яких тканин, порушення кровообігу та лімфовідтоку. Такі процеси особливо виражені у хворих із дефіцитом йоду. Якщо таким хворим не корегувати йодний баланс, тяжкість процесу поглиблюється [1, 7, 12, 13].

Метою роботи є вивчення та клінічне підтвердження ефективності корегування йодного балансу в організмі хворих при лікуванні посттравматичного остеомієліту довгих кісток кінцівок.

Матеріали та методи

У клініці ортопедії та гнійної хірургії Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака було проліковано 58 хворих із хронічним посттравматичним остеомієлітом довгих кісток із дефіцитом йоду. В окрему групу ми виділяли пацієнтів із хронічним остеомієлітом із гірських районів Закарпатської області, їм було приділено особливу увагу через їх йододефіцитний статус.

Хворі були розподілені за віком та статтю (табл. 1).

Травматичний остеомієліт розвивався інтенсивніше після відкритих переломів. З анамнезу відомо, що ці травмовані проживали в гірських районах. Із них 37 хворих мали відкриті пошкодження, у них лабораторно підтверджено дефіцит йоду й наявність патогенного стафілококу в рані, а також іншої флори.

Патогенний стафілокок висіювався в 100 % випадків, у 71,6 % випадків — у вигляді монокультури. На сьогодні з’явилися численні штами мікроорганізмів, що не чутливі до більшості антибактеріальних препаратів [10], тому характер мікрофлори, що була висіяна в наших пацієнтів, був практично типовим [4, 7, 10], вона включала стафілококи (100 %), кишкову паличку (27,3 %). За останній період зросла питома вага синьогнійної палички (20,7 %), протею (11,6 %), висіяно змішану флору (31,3 %).

Відомо, що в таких хворих із давністю лікування погіршився імунітет, тому перебіг гнійного процесу залежить не тільки від потенціалу інфікуючих мікроорганізмів, але й від початкового імунного статусу організму хворого [3, 5, 7], особливо це стосується тих хворих, у яких мав місце йодний дефіцит. Відомо, що у хворих із дефіцитом йоду [7, 10, 11] знижені показники кальцію (Са), калію (К) та наявні зміни гормонального статусу — Т₄ та Т₃. Зниження рівня кальцію було виявлено в усіх хворих. Аналізуючи рівень гормонів у хворих із травматичним остеомієлітом, ми виявили зміни Т₄, Т₃ у 52 пацієнтів. У комплекс лікування окрім призначених антибіотиків, а також хірургічного лікування включали санацію лазером згідно з методикою, розробленою в клініці. У плані оперативного втручання нами було накладено компресійно-дистанційний апарат у 46 пацієнтів, 9 хворим було виконано внутрішньокістковий остеосинтез, а також катетеризацію а. epigastriсa.

Клінічний приклад. Хворий А. надійшов у відділення з відкритою травмою середньої третини лівої гомілки. В ургентному порядку виконано первинну хірургічну обробку рани з фіксацією перелому спице-стрижневим апаратом зовнішньої фіксації. На 3-тю добу післяопераційного періоду мало місце нагноєння рани. Виконано повторне оперативне втручання із санацією гнійного вогнища та обробку м’яких тканин і кісткових фрагментів діодним лазером із довжиною хвилі 960 нм та потужністю до 10 Вт. Додатково — антибіотикотерапія згідно з антибіотикограмами. На фоні корекції йодного балансу настало покращення, гнійний процес купіровано. Рана зажила вторинним натягом, пацієнт виписаний із закритим листком непрацездатності в термін 164 доби.

Результати та їх обговорення

Нами відмічено, що в післяопераційному періоді в 62,2 % пацієнтів стан покращився, він розцінений як добрий. У 26,5 % результат був задовільним. Пацієнти обох груп повернулися до роботи. Результати, розцінені як незадовільні, констатовано в 11,3 % — ці пацієнти не повернулися до роботи. На нашу думку, сумна статистика обумовлена низьким рівнем матеріально-побутових умов і, за рахунок цього, неможливістю забезпечення адекватного лікування в повному обсязі на амбулаторному етапі, зокрема погрішностями в режимі приймання йодних препаратів. Пацієнтам проводилися малоінвазивні лазерні оперативні втручання.

Нами було проаналізовано зміни рівнів мікроелементів кальцію та калію у хворих із травматичним остеомієлітом.

При аналізі тяжкості стану хворих, яким проводилося клінічне обстеження, було виявлено значне зниження рівня Ca та K і порушення гормонального статусу, зниження рівнів Т₃, Т₄ до хірургічного втручання. Нами було призначено йодні препарати, терапія якими після хірургічного втручання приводилася до 3 місяців.

Оцінювали динаміку ранового процесу, рентгенологічну картину та рівень ендотоксикозу, про який судили за вмістом у крові середньомолекулярних пептидів, що збільшується на 18–20–ту добу, коефіцієнтом інтоксикації, лейкоцитарним індексом інтоксикації та лімфоцитарним індексом, а також за наявністю йоду.

Відмічаємо, що найгірші результати, на наш погляд, були у хворих, яким було проведено неадекватне оперативне втручання, у підготовчому до хірургічного втручання періоді обрана неправильна тактика лікування, при якій не враховувалися епідемічність регіонів, а також великою помилкою є невраховування стану м’яких тканин потерпілої кінцівки.

Висновки

Лікування посттравматичних остеомієлітів, особливо у хворих із дефіцитом йоду, потребує окремих стандартів лікування.

При лікуванні необхідно враховувати пошкодження як кістки, так і м’яких тканин, а також йододефіцит у пацієнтів з ендемічних регіонів. Призначення препаратів йоду як до хірургічного втручання, так і в післяопераційному періоді є ефективним методом покращення результатів лікування. Використання лазерних аплікацій, особливо там, де є гнійне вогнище та секвестри, потребує подальшого дослідження, на жаль, таких даних недостатньо.

Нормалізація йодного балансу в деяких хворих із хронічним остеомієлітом та процес хірургічного лікування з використанням лазера як для санації секвестральної порожнини, так і для лазерної стимуляції в крові через а. еpigastrica дає позитивні результати.