Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 84-87

Неогнестрельные проникающие ранения спинного мозга являются достаточно редким видом повреждений, сведения о которых представлены единичными сообщениями [1–7]. Такие ранения чаще всего наносят ножами (84 %), велосипедными спицами, осколками стекла, отвертками, заостренными палками и ледорубами [1, 6]. Такой тип ранений спинного мозга становится редкостью в большинстве развитых стран в связи с распространением более изощренного оружия. Чаще всего ранящий предмет извлекает преступник, но иногда конец оружия отламывается внутри или рядом с позвоночным каналом и может быть источником инфекции [1, 3]. В большинстве случаев повреждение спинного мозга является неполным и проявляется в виде синдрома Броун-Секара [1, 5, 7]. Сложность лечения данного вида травм обусловлена высокой частотой повреждения функционально важных участков спинного мозга и сосудов, а также высоким риском возникновения инфекционных осложнений. Повреждения грудного отдела позвоночника и спинного мозга составляют 64–75 % всех проникающих ранений, ранения шейного отдела — 18–30 %, поясничного отдела — 7 % случаев. У 4–6 % больных ножевые ранения сопровождаются ликвореей [1–4, 6]. Представлен клинический случай лечения осложненного проникающего диаметрального ножевого ранения позвоночного канала и спинного мозга на уровне С3–С4-позвонков.

Клиническое наблюдение

Пациентке Г., 48 лет, в результате криминальной травмы были нанесены множественные ножевые ранения, в том числе в заднешейную область справа. Сразу же отметила слабость и онемение в конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение КУЗ «Добропольская больница интенсивного лечения». Госпитализирована (история болезни № 3317). Осмотрена хирургом, травматологом, лор-врачом, анестезиологом, обследована. Диагностированы колото-резаные ранения передней поверхности шеи с повреждением трахеи, непроникающие колото-резаные ранения передней грудной стенки, колото-резаные раны правого плечевого сустава, проникающее ножевое ранение шеи с повреждением позвоночника и спинного мозга, наличием инородного тела. В связи с выраженным болевым синдромом, нестабильным состоянием и опасностью дислокации инородного тела транспортировка пациентки в специализированное учреждение не представлялась возможной. Начаты интенсивная терапия и предоперационная подготовка. В экстренном порядке произведены первичная хирургическая обработка колото-резаных ран шеи, грудной клетки, правого плеча, ушивание ранения трахеи (рис. 1, 2).

По линии санавиации (Донецкий областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф) вызван нейрохирург. Уточнен диагноз: проникающее ранение острым металлическим предметом с наличием инородного тела шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровне С3–С4-позвонков с синдромом Броун-Секара. Под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких, в положении на левом боку, больная подготовлена к оперативному вмешательству (рис. 3).

Оперативный доступ включал в себя ламинэктомию С3- и С4-позвонков с ревизией позвоночного канала. В ходе оперативного пособия был уточнен характер костных, оболочечных и мозговых повреждений, расположение инородного тела. Выявлено, что нож разрушил правую половину дужек С3- и С4-позвонков, вызывал повреждение твердой мозговой оболочки с половинным поперечным рассечением спинного мозга справа, дистальной частью уходил в зону вертебральных сосудов (рис. 4).

Извлечение инородного тела сопровождалось обильной геморрагией с нестабильной гемодинамикой пациентки. Вследствие этого визуализировать вентральную поверхность дурального мешка представлялось крайне затруднительно. Мозговая рана была тампонирована турундами с перекисью водорода. Выполнена тщательная обработка раны растворами антисептиков. Окончательный гемостаз достигнут тугой тампонадой вертебральных сосудов в костном канале. Для этого был предварительно взят и подготовлен свободный мышечный лоскут из передней поверхности бедра (рис. 5).

Окончательный гемостаз мозговой раны и герметизация твердой мозговой оболочки произведены с помощью пластины тахокомба (рис. 6). Рана ушита послойно. В послеоперационном периоде неврологический дефицит не усугубился, показатели жизненно важных функций организма стабильные.

Успешное лечение проникающих повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга, сопровождающихся ранением вертебральных сосудов, возможно с применением современных гемостатических материалов. Незаменимым является использование тахокомба, который сочетает в себе кровоостанавливающие свойства и способность герметизации дурального мешка. Алгоритм проведения оперативного приема определяется траекторией раневого канала и/или расположением инородного тела. Даже при рентгенпозитивности последнего произвести исследование в строгих укладках довольно сложно.