Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 97-99

Вступ

Переломи вертлюжної ділянки становлять, за даними літератури, від 2 до 13,5 % усіх переломів кісток скелета та 28–37,5 % переломів стегнової кістки [5]. Зі збільшенням тривалості життя збільшується загальна чисельність даних переломів. За оцінками спеціалістів, до 2025 року кількість даних переломів на планеті збільшиться до 3,94 млн, а до 2050 року досягне 4,5–6,3 млн на рік [2].

Негативно впливають на результат лікування:

— імуносупресивні стани, пов’язані з тривалою терапією гормональними препаратами;

— цукровий діабет.

Гіперглікемія через кінцеві продукти глікозування колагену викликає оксидний стрес та запальні реакції в остеобластах та остеокластах [8].

У досліді на остеобласт-подібних клітинах MG63 було показано, що високі концентрації глюкози затримують клітинний ріст і мінералізацію [6].

Гіперглікемія також сприяє глюкозурії, викликаючи гіперкальційурію та гіпокальціємію, що негативно впливає на стан кісткової тканини. Існують дані про те, що показники мінералізації кісток є нижчими в пацієнтів із погано контрольованим ЦД ІІ типу [6].

Тривалий ліжковий режим та іммобілізація пацієнтів призводять до збільшення частоти ускладнень та високої смертності. Правильний вибір тактики лікування та створення оптимальних умов для регенерації визначають якість життя пацієнтів у період після травми [2, 4], особливо це стосується пацієнтів із цукровим діабетом ІІ типу.

Мета — покращити результати хірургічного лікування переломів вертлюжної ділянки у хворих із цукровим діабетом ІІ типу шляхом використанням корекції глікемічного профілю та малоінвазивних методик.

Матеріали і методи

Під нашим спостереженням в клініці кафедри загальної хірургії УжНУ в період із 2011 по 2014 рік перебували 13 осіб, хворих на цукровий діабет ІІ типу. Постраждалих жінок було 11, чоловіків — 2. Вік пацієнтів коливався від 50 до 79 років, середній вік — 69 років. До травми хворі вели активний спосіб життя.

Результати та їх обговорення

За часом надходження до стаціонару хворі поділялися так: у перші 24 години після травми надійшли 9 (69,2 %) осіб, у строки від 24 до 72 годин — 2 (15,9 %) особи і пізніше 72 годин — 2 (15,9 %) особи.

Усім хворим проводилось комплексне обстеження з метою підготовки до подальшого оперативного лікування. Рівень цукру в крові при надходженні: до 11 ммоль/л — у 4 (30,8 %) осіб, 11,1–13,8 ммоль/л — у 5 (38,4 %) осіб, понад 13,9 ммоль/л — у 4 (30,8 %). Уперше виявлений діабет був у 1 випадку, у 3 хворих тривалість захворювання становила до 5 років, у 4 пацієнтів — від 5 до 10 років, у 5 — понад 10 років. Серед ускладнень цукрового діабету найчастіше спостерігались діабетична мікро- та макроангіопатія кінцівок — у 6 (46,2 %) осіб, діабетична ретинопатія — у 3 (23,1 %) осіб, діабетична полінейропатія — у 3 (23,1 %) осіб. В одного пацієнта з тяжкою формою діабету мали місце діабетична гепато- та нефропатія (протеїнурична стадія). Серцево-судинні захворювання спостерігались у 8 (61,5 %) осіб. Ожиріння мало місце в 3 (23,1 %) осіб. У дослідження не були включені хворі з патологічними переломами та онкологічними захворюваннями з метою збільшення вірогідності результатів.

Усі хворі обов’язково отримали комплексну передопераційну підготовку, що включала інфузійну, дезагрегантну, симптоматичну терапію, корекцію системи гемостазу.

Час виконання оперативного втручання: 5 (38,4 %) хворих прооперовані в строк до 3 днів; 8 (53,8 %) хворих у зв’язку з необхідністю додаткового обстеження та корекції супутньої патології прооперовані в строки від 3 до 10 днів.

У 8 хворих для фіксації кісткових фрагментів використовували гамма-стрижні: у 2 випадках використали Gamma-2, у 6 випадках — Gamma-3. У 5 хворих для фіксації кісткових фрагментів використовували PFNA. Оперативні втручання проводилися з дотриманням методики виконання, репозиція виконувалась закрито на тракційному столі з упором у промежину під контролем електронно-оптичного перетворювача.

Після операції показники глікемії у 2 хворих перевищували 13,9 ммоль/л, у 5 були в межах 11,1–13,8 ммоль/л, у 6 — нижче від 11,0 ммоль/л. У першу добу після операції контроль рівня цукру в крові проводився кожні 1–2 години, для корекції використовували простий інсулін кожні 4–6 годин, орієнтуючись на рівень глюкози плазми: при рівні менше 11,0 ммоль/л разова доза — 2 ОД, при 11,1–13,8 ммоль/л — 4 ОД, при рівні 13,9–16,6 ммоль/л — 6 ОД. З 2-го по 21-й день після операції контроль рівня цукру в крові проводився 2–3 рази на добу, корекцію глікемії проводили інсуліном короткої та середньої тривалості дії. Надалі хворі переводились на традиційні схеми корекції глікемії за допомогою інсулінів пролонгованої дії або таблетованих цукрознижуючих препаратів. Рівень цукру в крові протягом перших 1,5–2 місяців контролювався 2–3 рази на 10 днів. Упродовж усього періоду лікування хворі перебували під динамічним спостереженням ендокринолога.

У ранньому післяопераційному періоді в 1 пацієнта відбулося нагноєння післяопераційної рани, рівень цукру плазми становив 13,8 ммоль/л. У 2 хворих відмічалось запалення країв післяопераційної рани, рівень цукру плазми становив 14,2 і 13,5 ммоль/л.

При оцінці пізніх результатів лікування відмінні та добрі результати отримали в 7 (53,8 %) випадках, задовільні — у 2 (15,4 %) випадках. Незадовільні результати були отримані в 4 (30,8 %) випадках: в 1 випадку — протрузія шийкового гвинта конструкції в порожнину суглоба, 1 випадок незрощення перелому, 2 випадки із сповільненою консолідацією перелому та вкороченням нижньої кінцівки більше ніж на 3 см.

Клінічний приклад. Хвора Н., 70 років, травму отримала в побуті, госпіталізована ургентно. Діагноз: закритий черезвертлюжний перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків. Супутній діагноз: цукровий діабет ІІ типу середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований (тривалість 19 років).

Показники глікемії: при надходженні — 5,6 ммоль/л, перед операцією — 11,3 ммоль/л, після операції — 13,8 ммоль/л. Рівень глікозильованого гемоглобіну — 10,3 %.

Хвора прооперована на 8-й день госпіталізації. Виконано закриту репозицію кісткових фрагментів із фіксацією Gamma-2. На 4-ту добу після операції — нагноєння післяопераційної рани, що було ліквідоване за допомогою антибіотикотерапії. На контрольних рентгенограмах через 1,5 міс. ознаки кісткової мозолі відсутні, через 3 місяці кісткова мозоль виражена незначно, через 6 місяців — незрощення перелому (рис. 1).

Висновки

— Малоінвазивні хірургічні методики зменшують час хірургічного втручання, покращуючи результати лікування.

— Корекція глікемії покращує результати лікування, але є недостатньою для повного уникнення ускладнень.

— Для оптимізації умов зрощення переломів у хворих із цукровим діабетом ІІ типу потрібне більш детальне вивчення корекції глікемії, гормонального, вітамінного та мінерального дисбалансу.