Газета «Новости медицины и фармации» 1 (525) 2015

Статья опубликована на с. 14-15 (Укр.)

По данным разных авторов, острый фарингит составляет порядка 6 % всех посещений педиатра. При этом симптом боли в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни ребенка. Дети наиболее подвержены респираторным заболеваниям, они вдвое чаще страдают от боли в горле. Высокая частота заболеваемости связана с длительным пребыванием ребенка в организованном коллективе — детском саду или школе, то есть в условиях, где важную роль играет теснота контакта. Немалое значение имеет ухудшение экологической обстановки, особенно в больших городах. Ослабление организма, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекции — факторы, которые также способствуют возникновению респираторных заболеваний.

Учитывая вышеизложенные аспекты, необходимость проведения адекватного лечения патологии глотки с целью улучшения качества жизни, сокращения числа дней нетрудоспособности и предотвращения возможных осложнений не вызывает сомнений.

20 ноября 2014 года в Киеве состоялось заседание Научного медицинского общества оториноларингологов, в рамках которого были рассмотрены важнейшие вопросы диагностических мероприятий и терапевтической тактики при фарингите у детей.

С докладом «Диагностика и лечение фарингита у детей» выступил доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела лор-патологии детского возраста, член-корреспондент НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины Григорий Элиазарович Тимен.

Острое воспаление фарингеальной области и/или небных миндалин широко распространено среди населения всех возрастных групп, но болеют им преимущественно дети. Согласно статистическим данным, ежегодная заболеваемость взрослого населения составляет 1324–1348, детского — от 2000 до 3065 на 100 000 населения.

Фарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин, обычно возникающее в результате стрептококковой, реже — вирусной инфекции.

В настоящее время актуально использование термина «острый тонзиллофарингит», так как в большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций, за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию.

Этиологическая структура острых тонзиллофарингитов была изучена в исследовательской работе A.L. Bisno (2005). Установлено, что в 38 % случаев возбудителями данной патологии являются вирусы, в 20 % — β-гемолитический стрептококк группы А, в 6 % — гемолитический стрептококк группы C и G, в 6 % — прочие возбудители и в 30 % возбудитель не был установлен (рис. 1).

Также выявлено, что у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, в возрасте до 2 лет минимальная и составляет 3 %.

В возрасте старше 3 лет отмечается наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита, а ее пик приходится на подростковый возраст.

Острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку ВДП и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер. Также микрофлора, населяющая верхние дыхательные пути, под воздействием внешних и внутренних факторов может становиться патогенной.

Практикующий врач должен уделять особое внимание точной этиологической диагностике острого фарингита, поскольку от этого зависит дальнейшая терапевтическая тактика заболевания, а значит, и предупреждение осложнений.

Клинически острый фарингит сопровождается дискомфортом в глотке или болью, усиливающейся при глотании. При неосложненном течении заболевания, как правило, боль носит симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых валиков глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация боли в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности общения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или проглатывания пищи, оказывание предпочтения гомогенной или жидкой пище.

В клинической картине острого фарингита выделяют системные проявления заболевания в виде лихорадки, уровень которой не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии (так, например, стрептококковый фарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела). Часто отмечается ухудшение самочувствия, что обусловлено явлениями инфекционного токсикоза.

К местным проявлениям относятся гипертермия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, реже — мягкого неба и языка. Появление налетов возможно, однако они редко возникают на задней стенке глотки. Также отмечаются явления регионарного лимфаденита, при этом переднечелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и болезненны. Иногда отмечается петехиальная экзантема на мягком небе и язычке — единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию острого фарингита.

Как правило, наибольшая распространенность острого стрептоккокового тонзиллофарингита приходится на зимний и ранний весенний период. Кроме этого, характерными для него являются внезапный дебют боли в горле, возраст пациента 5–15 лет, наличие лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты, боли в животе. Отмечаются изолированные признаки воспаления в ротоглотке, островчатый налет на миндалинах, петехиальная экзантема на мягком небе, переднешейный лимфаденит. Возможно появление скарлатиноподобной сыпи. В анамнезе таких пациентов присутствует контакт с больным острым стрептококковым тонзиллофарингитом.

В отличие от БГСА-фарингита, острый вирусный тонзиллофарингит сопровождается конъюнктивитом, острым ринитом, кашлем, диареей, осиплостью голоса, единичными афтами в полости рта и вирусной экзантемой.

Поскольку одни лишь клинические особенности заболевания не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного, целесообразно взять мазок из горла и провести тестирование на наличие БГСА-фарингита с помощью быстрого теста на определение антигенов (БТОА). У детей и подростков при негативных результатах БТОА следует провести культуральное исследование мазка из горла (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). При позитивном результате БТОА, в силу его специфичности, нет необходимости в проведении культурального исследования (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). У взрослых при негативных результатах БТОА нет необходимости в рутинных культуральных исследованиях, что связано с низкой заболеваемостью данного контингента населения БГСА-фарингитом (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

Диагностика

- Следует взять мазок из горла и провести тестирование на наличие БГСА-фарингита с помощью быстрого теста на определение антигенов (БТОА) и/или культуральное исследование, так как одни лишь клинические особенности не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного.

- У детей и подростков при негативных результатах БТОА следует провести культуральное исследование мазка из горла (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

- При позитивных результатах БТОА в силу их специфичности нет необходимости в проведении культурального исследования (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

- При негативных результатах БТОА у взрослых нет необходимости в рутинном проведении культуральных исследований из-за низкой заболеваемости БГСА-фарингитом (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

Согласно рекомендациям ESCMID, у пациентов с низким риском развития ревматизма и острого гломерулонефрита, например у пациентов без предыдущего анамнеза развития ревматизма, боль в горле не подлежит лечению антибактериальными препаратами (уровень доказательства А-1).

Рекомендации относительно подходов к лечению

- Боль в горле не нужно лечить антибиотиками, чтобы предупредить развитие ревматизма и острого гломерулонефрита у пациентов с низким риском развития этих осложнений (например, у пациентов без предыдущего анамнеза ревматизма) (уровень доказательства А-1).

Больных с острым БГСА-фарингитом следует лечить соответствующим антибиотиком в адекватной дозе на протяжении срока, достаточного для эрадикации возбудителя из глотки, обычно на протяжении 10 дней (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). Использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или ацетаминофена для лечения тяжелых и среднетяжелых симптомов, ассоциирующихся с БГСА-фарингитом, следует рассмотреть в качестве дополнения к антибактериальной терапии (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

Симптоматическая системная терапия БГСА-фарингита в целях купирования лихорадки и/или болевого синдрома предусматривает использование НПВС — парацетамола 10–15 мг/кг/прием или ибупрофена 8–10 мг/кг/прием. В такой ситуации хотелось бы предостеречь врачей и родителей пациентов от необоснованного назначения жаропонижающих средств у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, так как, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, в снижении нуждается температура выше 39,5 °С. Это связано с тем, что необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом фарингите.

Воспаление — это один из самых распространенных общепатологических процессов, лежащих в основе многих заболеваний, в том числе и острого фарингита. В сосудистую фазу воспаления наблюдаются гиперемия и повышение проницаемости капилляров, вследствие этого происходит высвобождение плазмы в интерстиций и возникновение отека. В клеточную фазу происходит миграция лейкоцитов в зону повреждения, что является защитной реакцией организма. Для фазы репарации характерны резорбция некротического материала и восстановление физиологического состояния.

К медиаторам воспаления, участвующим в данном процессе, относятся простагландины, лейкотриены (липидные медиаторы); цитокины (интерлейкин (IL) 1, 6, 8, TNF-α); вазоактивные амины (гистамин). Все они приводят к вазодилатации, повышению проницаемости сосудов, боли и отеку. Фактор, активирующий тромбоциты (PAF), ответственен за повышение проницаемости сосудов, отек, тромбоз и хемотаксис. Свободные радикалы и оксид азота стимулируют нейтрофилы и их движение, хемотаксис, также возможно их повреждающее действие на клеточные мембраны.

Из фосфолипидов клеточных мембран под действием фермента фосфолипазы А2 образуется арахидоновая кислота. Существуют два основных пути ее метаболизма: липоксигеназный, в результате которого образуются лейкотриены, и циклооксигеназный, в ходе которого синтезируются простагландины и тромбоксаны. Именно на циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты воздействуют НПВС.

В связи с этим местное лечение патологических изменений в глотке препаратами, обладающими противовоспалительными свойствами, является крайне актуальным. В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество лекарственных средств-антисептиков, воздействующих на слизистую оболочку глотки путем орошения, полоскания, смазывания, ингаляций или рассасывания, однако они не лишены недостатков. Леденцы и таблетки в своем составе содержат химические соединения — дихлорбензол, метакрезол, бензалконий, тимол, амбазон, гексетидин, хлоргексидин. Бактерицидные препараты подавляют нормальную микрофлору, нарушают местный иммунный ответ. Кроме того, антисептики оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку ротоглотки и желудочно–кишечного тракта, вызывают аллергические реакции. Также они имеют ограничения в детском возрасте: их не рекомендуют применять детям младше 6 лет.

Определенный интерес представляет препарат Тантум Верде^® (бензидамина гидрохлорид 1,5 мг/мл), обладающий противовоспалительным, обезболивающим и антимикробным действием. Тантум Верде^® (бензидамина гидрохлорид) — производное индозола, но в отличие от остальных НПВС — без карбоксильной группы, что придает ему ряд особенностей: он является слабым основанием, тогда как большинство НПВС — слабые кислоты; обладает высокой липофильностью; по градиенту рН хорошо проникает в очаг воспаления, где рН ниже, и накапливается в терапевтических концентрациях.

В клинической практике Тантум Верде^® широко используется для симптоматического лечения боли, раздражения и воспаления полости рта и глотки, лечения состояний после тонзиллэктомии, пострадиационного мукозита, фарингита после интубации трахеи.

Имеется большое количество доступных клинических данных относительно эффективности и безопасности бензидамина. Так, эффективность бензидамина в форме 0,15% раствора для местного применения с целью уменьшения симптоматики была продемонстрирована в сравнительном исследовании с плацебо у пациентов с хроническим тонзиллитом после тонзиллэктомии. Было продемонстрировано, что у пациентов в группе, получающей бензидамин, отмечается более значительное и быстрое уменьшение боли и жжения, дисфагии, отека, лимфаденита и выделений из горла.

Авторы сделали вывод, что Тантум Верде^® в отличие от других НПВС, действующих на белковый синтез простагландинов, блокирует синтез цитокинов (TNF-α, IL-1b), что обеспечивает антиэкссудативный и противоотечный эффект препарата, а также отсутствие побочных эффектов (рис. 2).

Тантум Верде^® также обладает местноанестезирующим и анальгезирующим действием, что клинически проявляется с первых дней терапии улучшением глотания и уменьшением боли в 7 раз по сравнению с плацебо.

Основные показания к применению препарата Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид)

-  Лечение инфекционно–воспалительных заболеваний полости рта и глотки: фарингит, тонзиллит, фаринготонзиллит, ангина, глоссит, гингивит, стоматит, постлучевые эпителииты, кандидозы полости рта (в составе комплексной терапии).

- После операций в полости рта и глотки: тонзиллэктомии, аденотомии, крио- и лазерной хирургии новообразований ротоглотки.

- После травм и оперативных вмешательств на небе, в полости рта, на нижней челюсти.

Эффективность Тантум Верде^® определяется его способностью легко проникать в эпителиальный слой и достигать эффективных концентраций в воспаленных тканях. При этом препарат не имеет системных побочных эффектов, так как практически не попадает в системный кровоток. При местном применении бензидамин абсорбируется слизистой оболочкой, однако его концентрация в плазме крови при этом настолько мала, что не может оказывать какого-либо фармакологического действия. Кроме этого, положительным моментом является отсутствие сахара в препарате, что позволяет назначать его детям и больным с диабетом. Также препарат имеет приятный мятный вкус.

Тантум Верде^® выпускается в форме спрея и раствора для ротовой полости с концентрацией бензидамина 1,5 мг/мл. Спрей используется у детей с 4 лет по 4–8 впрыскиваний с кратностью от 2 до 6 раз в сутки. Раствор для полости рта используется у детей с 12 лет и у взрослых по 15 мл раствора 2–3 раза в день. Неразведенный раствор используют для полоскания при воспалительных процессах, разведенный (15 мл препарата и 15 мл воды смешать в мерном стаканчике) — для гигиенических полосканий рта и горла.