Газета «Новости медицины и фармации» 1 (525) 2015

Статья опубликована на с. 14-15 (Мир)

Травма відповідає критеріям глобальної пандемії і є причиною значної смертності протягом тривалого часу та на всіх континентах. Понад 16 000 людей гинуть щодня внаслідок травматичних ушкоджень (5,8 млн за рік) [1; 2], що становить 10 % від загальної смертності і перевищує смертність від туберкульозу, малярії та ВІЛ/СНІДу разом. Травма є першою причиною смерті людей молодше 45 років у всьому світі [1; 2], вона уражає найбільш активних членів суспільства та призводить до тривалої втрати дієздатності.

За останні десятиріччя завдяки розвитку невідкладної допомоги, хірургії та інтенсивної терапії смертність від політравми зменшилась, за даними деяких авторів, від 40 до 15 % [3; 4]. Тепер не меншою проблемою стають віддалені наслідки політравми — фізичні та психологічні ушкодження, гострий та хронічний біль, потреба у реабілітації та відновленні втрачених функцій тощо. Ці наслідки є результатом багатьох діагностичних та лікувальних сходинок, що проходять пацієнти протягом тривалого часу — від невідкладної допомоги і до завершення реабілітації. Лікування гострого болю та запобігання його хронізації відіграють значну роль в успіху фізичної та психологічної реабілітації, поверненні працездатності пацієнтам та якості життя в цілому.

На даний час немає прийнятих стандартів або рекомендацій щодо лікування гострого болю в пацієнтів із травматичними ушкодженнями (у т.ч. політравмою), майже відсутні систематичні огляди та дослідження з високим ступенем доказовості.

Метою цього огляду було систематизувати доступні дані з опублікованих досліджень із приводу епідеміології гострого болю в пацієнтів із травматичними ушкодженнями та політравмою, методів оцінки болю та його лікування, визначення факторів, що впливають на результати лікування болю у таких пацієнтів та асоціюються з розвитком хронічного болю.

Визначення політравми

Політравма — це значне ушкодження двох або більше ділянок тіла: голова, шия та шийний відділ спинного мозку; обличчя; грудна клітка та грудний відділ спинного мозку; живіт та поперековий відділ спинного мозку; нижні кінцівки і таз; шкіра.

За шкалою AIS тяжкість ушкодження оцінюється від 1 до 6 (максимальне) балів, а значне ушкодження будь–якої ділянки тіла визначається як AIS > 2 [5; 6].

Політравму спричинює потужний вплив енергії на одну або більше ділянку тіла. У Європі та США до цього найчастіше призводять дорожньо–транспортні пригоди (ДТП) [7]. Найбільш небезпечними в цьому сенсі є ДТП за участю мотоциклів — тільки вони спричинюють 1 млн смертей щорічно та 20–50 млн тяжких ушкоджень [8]. У регіонах, де часто трапляються міжособові конфлікти, навмисні пошкодження іноді є першим причинним фактором смертей та тяжких травм [9].

Епідеміологія політравми

Сьогодні в світі від політравми щорічно помирає 5,8 млн людей, а, за прогнозами, цей показник у 2020 році становитиме 8,4 млн [1; 2; 10]. За Європейською базою даних серед усіх травм цивільного населення політравма становить 10 %, але спричинює половину всіх смертей серед госпіталізованих пацієнтів. Найчастіше множинні ушкодження отримують молоді чоловіки, особи чоловічої статі переважають серед госпіталізованих із травмою до 65 років [11; 12]. Серед людей похилого віку факторами ризику стають супутні захворювання, розлади зору або слуху, захворювання опорно–рухового апарату. Так, остеопороз у жінок похилого віку збільшує ризики ушкоджень при падінні вдома, проте політравма є досить рідкою в цій групі населення.

Одне з найбільших епідеміологічних досліджень політравми було опубліковане у 2000 році та включило 2069 пацієнтів із травмою [12]. У дослідженні описана частота різних ушкоджень, ускладнень та проведені лікувальні заходи. Більшість пацієнтів (56,7 %) постраждали у ДТП, та майже всі отримали тупу травму. Співвідношення чоловіків і жінок становило 2,6 : 1, середня тяжкість ушкоджень за шкалою AIS була 22,2 ± 13,1 бала, середній вік був 38,5 ± 18,7 року. Найчастіше виявлялася травма грудної клітки (АІS ≥ 3 бали, 44,5 %), далі — тяжка травма голови (39,2 %), що була основною причиною ранньої летальності (смерть у період ≤ 24 год після травми, 51,7 % від усіх померлих) і загальної госпітальної летальності (18,6 %). 68,9 % пацієнтів отримали травми кінцівок. Більшість пацієнтів (71,7 %) були госпіталізовані у години роботи чергових змін (між 16-ю та 8-ю годинами, у вихідні, свята) і потребували в середньому 4 днів штучної вентиляції легень, 6 днів лікування у відділенні інтенсивної терапії та 19 днів лікування в стаціонарі. Серед зареєстрованих ускладнень були органна недостатність (22,0 % — дихальна, 18,7 % — серцево-судинна, 9,6 % — печінкова, 3,1 % — ниркова) і сепсис (11,6 %).

Відомо, що нелікований гострий біль підвищує ризики ускладнень (із боку серцево-судинної, дихальної систем), подовжує строки відновлення рухових функцій та реабілітацію. Недостатня аналгезія в ранньому періоді політравми може призводити до розвитку хронічного болю, подовжувати терміни відновлення працездатності та погіршувати результати лікування в цілому.

Серед публікацій практично відсутні дослідження, які б вивчали інтенсивність болю та стратегії його лікування в пацієнтів із політравмою. Проте існує багато публікацій, що присвячені болю при травмах окремих ділянок тіла (голови та шиї, грудної клітки, живота тощо).

Травма голови та шиї

Травматичне ушкодження головного мозку є основною причиною смерті людей віком до 45 років [13]. Загальна частота травматичного ушкодження мозку у США становить 538 осіб на 100 тис. та близько 1,5 млн нових випадків за рік [14], у Європі та Австралії цей показник є дещо меншим (235 та 322 випадки на 100 тис. населення відповідно) [15; 16].

У 2009 році було опубліковано систематичний огляд публікацій із 1950 по 2008 рік, що вивчали оцінку та лікування болю в пацієнтів із політравмою та черепно-мозковою травмою (ЧМТ) [17]. Огляд включив 23 дослідження та 4206 пацієнтів. Головний біль був найчастішою скаргою серед пацієнтів із ЧМТ, а хронічний головний біль після ЧМТ спостерігали у 58 % пацієнтів. Крім того, головний біль непокоїв від 30 до 50 % пацієнтів, які перенесли ЧМТ, протягом періоду до 5 років. Серед висновків огляду було підкреслено дуже малу кількість доказових даних, доступних натепер, із приводу оцінки та лікування болю у пацієнтів із політравмою.

В іншому систематичному огляді частота головного болю після ЧМТ легкого ступеня була 51,5 % порівняно з 32,1 % серед пацієнтів із ЧМТ середнього та тяжкого ступеня [18].

Щодо внутрішньочерепних хірургічних втручань, які досить часто асоціюються з ЧМТ, поширеною є думка, що вони не призводять до сильного болю та дискомфорту. Проте недавні дослідження показали, що пацієнти відчувають сильний біль у ранньому післяопераційному періоді після краніотомій. В одному з досліджень 69 % пацієнтів повідомили про біль помірної або сильної інтенсивності в перший день після операції [19]. Такі висновки підтверджено і в іншому дослідженні: 56 % пацієнтів після краніотомії відчувають помірний біль і 25 % — біль сильної інтенсивності [20]. Подібні цифри до 80 % підтверджуються і в огляді літератури з цієї теми [21]. Проте інтенсивність болю після краніотомії є меншою порівняно зі спінальною хірургією [22], екстракраніальними операціями на верхній/нижній щелепі, операціями на поперековому відділі хребта [23]. За даними опублікованих досліджень, біль є сильнішим після субтенторіального порівняно з супратенторіальним доступом [19; 20]. Нейрохірургічні втручання без виконання краніотомії (наприклад, транссфеноїдальний доступ) асоціюються з болем слабкої інтенсивності та мінімальними потребами в опіоїдних анальгетиках [24].

Травма спинного мозку (СМ)

Гострий біль після травми спинного мозку відчувають понад 90 % пацієнтів протягом перших 2 тижнів [25]. Гострий біль може також виникати в період реабілітації, бути пов’язаним із супутніми захворюваннями (наприклад, камені в нирках) або загостренням хронічного больового синдрому.

Біль, що виникає внаслідок травми СМ, звичайно поділяють на 2 категорії: нейропатичний — на рівні або нижче рівня травми і ноцицептивний — від соматичних і вісцеральних структур [26]. Нейропатичний біль, пов’язаний з ураженням центральної (соматосенсорної) нервової системи, називають центральним болем [27]. У пацієнтів із травмою СМ також можуть виникати фантомні болі та комбінований регіонарний больовий синдром.

На даний час немає досліджень, які б направлено вивчали лікування гострого нейропатичного болю після травми СМ. Тому підходи до аналгезії ґрунтуються на даних, отриманих у дослідженнях хронічного центрального болю та інших видів нейропатичного болю. Алгоритм лікування болю в пацієнтів із травмою СМ був опублікований у 2006 році [28]. Згідно з рекомендаціями авторів для лікування нейропатичного болю після травми спинного мозку застосовують внутрішньовенну інфузію лідокаїну в гострому періоді та габапентин — у віддаленому. За відсутності ефекту габапентину призначають трициклічні антидепресанти [28]. Внутрішньовенний альфентаніл зменшує інтенсивність центрального болю після травми СМ порівняно з плацебо та кетаміном [29]. Внутрішньовенний морфін знижував тактильну алодинію без впливу на інші компоненти нейропатичного болю у дослідженні з пацієнтами після травми СМ та гострого порушення мозкового кровообігу [30]. Трамадол був ефективним для лікування нейропатичного болю після травми СМ, хоча частота побічних ефектів була високою [31]. Інфузія кетаміну була ефективною для лікування нейропатичного болю в пацієнтів із травмою спинного мозку [29].

В умовах експерименту внутрішньовенне введення лідокаїну було ефективним у лікуванні нейропатичного болю [32] та знижувало інтенсивність спонтанного центрального болю та алодинію у пацієнтів із травмою спинного мозку [33]. Інші дослідження показали, що лідокаїн зменшує біль лише в 10 % пацієнтів із травмою спинного мозку [34]. Лідокаїн також був найбільш ефективним у лікуванні нейропатичного болю при ураженні периферичних нервів [35].

Значимих переваг не було виявлено при лікуванні болю у пацієнтів із травмою спинного мозку амітриптиліном або плацебо [36]; однак амітриптилін зменшував інтенсивність нейропатичного болю в пацієнтів із депресією [37].

Досліджень, які б вивчали ефект селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну в лікуванні центрального болю, на даний час немає [38].

Прегабалін вірогідно знижував інтенсивність центрального болю, тривоги та поліпшував сон у пацієнтів із травмою спинного мозку порівняно з плацебо [27]. Інші дослідження підтвердили ефективність габапентину в лікуванні центрального болю та покращенні якості життя пацієнтів [39; 40]. Ламотриджин також знижував інтенсивність болю в пацієнтів із травмою спинного мозку [41]. Вальпроат був неефективним при лікуванні болю в таких пацієнтів [42].

Внутрішньовенні анестетики. Внутрішньовенний болюс низьких доз пропофолу знижував інтенсивність центрального болю й алодинії на період до 1 години у 50 % пацієнтів [43].

Травма грудної клітки

Травму грудної клітки поділяють на тупу та проникаючу, проте нерідко вони є комбінованими та підходи до лікування болю принципово не відрізняються між групами. У поняття тупої травми грудної клітки зазвичай включають такі ушкодження, як переломи ребер, перелом грудини, забій м’яких тканин, гемо- та пневмоторакс, забій легень та забій серця. Найбільше значення в розвитку больового синдрому мають забій м’яких тканин та пошкодження кісткових структур — ребер та грудини, тому лікуванню болю після таких ушкоджень приділяється найбільше уваги.

Травма грудної клітки найчастіше трапляється внаслідок ДТП [44–46] і становить 8 % від усіх травм у цілому [44]. Переломи ребер, у свою чергу, є найпоширенішими з усіх травм грудної клітки і виявляються у 10 % пацієнтів після травми [46]. Множинні переломи ребер спричиняють сильний біль, що сам по собі може бути більшою проблемою, ніж сама травма [1; 2]. Окрім звичайних негативних ефектів, при травмі грудної клітки біль також значно впливає на відновлення дихальної функції, заважає кашляти та глибоко дихати, що призводить до накопичення харкотиння, ателектазів та зниження функціонального залишкового об’єму легень.

За різними даними, до 90 % пацієнтів із травмою грудної клітки відчувають біль, при цьому середній показник болю за ВАШ є дуже високим — 7–8 балів [47].

Для лікування болю в пацієнтів із травмою грудної клітки ідеальним є такий метод аналгезії, що є безпечним і простим, забезпечує повне та тривале знеболення, не заважає глибокому диханню та ранній мобілізації.

Очевидні переваги внутрішньовенних опіоїдів — це простота їх призначення та моніторингу медсестрами без ризиків інвазивної маніпуляції або потреби у кваліфікованому персоналі. Ефективність опіоїдів для аналгезії тупої травми грудної клітки є дискутабельною. Внутрішньовенні опіоїди показали свою ефективність у зменшенні інтенсивності болю та відновленні життєвого об’єму легень, проте, на думку більшості спеціалістів, їх недостатньо при травмі грудної клітки [47, 48]. Недоліками системних опіоїдів є тенденція до седативного ефекту, пригнічення кашлю, дихання, гіпоксемія [49]. НПЗП та парацетамол не мають седативного ефекту та не пригнічують дихання, вони є ефективними при болю слабкої та середньої інтенсивності і можуть призначатися пацієнтам із травмою грудної клітки, якщо немає протипоказань [48].

Основною перевагою епідуральної аналгезії (EA) є її ефективність та відсутність седативного ефекту [49–51]. Безліч досліджень показали вірогідне зменшення інтенсивності болю при використанні ЕА [49–51]. ЕА також асоціюється зі збільшенням функціонального залишкового об’єму, розтяжності легенів та життєвого об’єму легень, зменшенням опору дихальних шляхів і збільшенням рО₂ [50]. Проспективне дослідження, де порівнювали ЕА та парентеральні опіоїди для пацієнтів із переломами ребер, показало зниження частоти нозокоміальних пневмоній та тривалості ШВЛ у групі EA [52]. Епідуральна аналгезія також значно знижувала частоту розвитку хронічного болю після торакотомій порівняно з пацієнтами, які отримували контрольовану пацієнтом аналгезію (КПА) внутрішньовенними опіоїдами (45 проти 78 % відповідно) [53]. У 2005 році опубліковано аналіз великої бази даних травми [54], який показав, що ЕА асоціювалася зі зниженням смертності для всіх пацієнтів із переломами ребер, особливо за наявності більше ніж чотирьох пошкоджених ребер. Саме тому EA на грудному рівні є стандартом лікування болю при тупій травмі грудної клітки [55].

Незважаючи на очевидні переваги, існують і обмеження даного підходу. У раніше згаданому дослідженні Bulger та співавторів [53] 282 пацієнти з 408, які надійшли до лікарні, були виключені з дослідження з різних причин. Епідуральна анестезія протипоказана у хворих, які приймають антикоагулянти або мають коагулопатію. Пошкодження хребта, ЧМТ або травми СМ також є відносними протипоказаннями, а гіпотензія внаслідок епідуральної анестезії часто може бути критичною для тяжкохворих пацієнтів із нестабільною гемодинамікою або гіповолемією. Також часто цитованим є метааналіз, опублікований у 2009 році, де не було виявлено істотних відмінностей при використанні ЕА порівняно з іншими методами з точки зору смертності, тривалості лікування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії та тривалості ШВЛ [60], хоча є й чимало критиків цієї публікації.

В останні роки паравертебральна аналгезія (ПВА) на грудному рівні набула популярності та ледве не стала вирішенням усіх вищевказаних проблем. Невелике пілотне дослідження показало порівнянні результати між ЕА та ПВА у пацієнтів з односторонніми переломами ребер [58]. Ці висновки підкріплюються аналогічними результатами знеболювання після торакотомії [59–61]. У 2006 році були опубліковані результати систематичного огляду й метааналізу 10 рандомізованих клінічних досліджень, що порівнювали ПВА та ЕА для торакальної хірургії. Вони виявили відсутність різниці за інтенсивністю болю, але звернули увагу на нижчий рівень легеневих ускладнень, затримки сечовипускання, нудоти і блювання, а також гіпотензії у групах ПВА [58]. Велике проспективне багатоцентрове дослідження у Великій Британії виявило, що EA асоціювалася з більшою частотою серйозних ускладнень порівняно з ПВА [60]. Інше проспективне рандомізоване дослідження з порівняння ЕА і ПВА виявило, що ПВА була пов’язана з аналогічними рівнями знеболювання, проте з більшою гемодинамічною стабільністю порівняно з ЕА [59].

Існують повідомлення про виконання міжреберного блоку шляхом декількох окремих ін’єкцій або через катетер, розміщений підшкірно. У більшості досліджень у торакальній хірургії віддають перевагу внутрішньоплевральній над міжреберною аналгезією і паравертебральній над внутрішньоплевральною відповідно [62–64].

Травма живота і таза

Травму живота поділяють на тупу та проникаючу. Причиною тупої травми живота зазвичай є дорожньо-транспортні пригоди, особливо за участю мотоциклів, пішохідно-автомобільні зіткнення, падіння, насильницькі напади. ДТП за участю мотоциклів є найбільш поширеною причиною тупої травми живота та становить близько 75 % таких травм [65]. Найбільш поширеними причинами проникаючої травми живота є вогнепальні та ножові поранення. Проникаюча травма порівняно з тупою травмою живота асоціюється зі значно більшою смертністю та захворюваністю в США [65].

Поширеною помилкою є думка, що лікування гострого болю в животі маскує ознаки і симптоми патології і має бути відкладеним до встановлення діагнозу. Знеболювання (як правило, опіоїдні анальгетики) не заважає діагностичному процесу гострого живота у дорослих [66] та у дітей [67] та не призводить до збільшення помилок у клінічній практиці [68].

За різними даними, близько 70 % пацієнтів у перші 3 доби після абдомінальних хірургічних втручань скаржаться на біль від помірно інтенсивного до нестерпного [69].

Опубліковано два систематичні огляди, що порівнювали КПА опіатами зі звичайним призначенням опіоїдних анальгетиків у хірургічних хворих [70; 71]. Обидва з них довели, що КПА порівняно зі звичайним призначенням опіоїдів поліпшує якість знеболювання і знижує ризик легеневих ускладнень у післяопераційному періоді. Крім того, пацієнти віддавали перевагу КПА. У даний час пристрої для КПА опіоїдами широко використовуються в клінічній практиці та є рекомендованими для лікування болю в післяопераційному періоді після абдомінальних втручань [72; 73]. Парацетамол та НПЗП для лікування болю після великих хірургічних втручань (у тому числі інтраабдомінальних) були порівняні з плацебо в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях та в метааналізах [74; 75].

Вже понад 30 років епідуральна аналгезія застосовується як для інтраопераційного, так і для післяопераційного знеболення пацієнтів із травмою живота та періопераційно в абдомінальній хірургії [76]. У 2008 році опубліковано метааналіз, де порівнювали КПА опіоїдами з ЕА (опіоїдами, місцевими анестетиками або їх комбінаціями) у пацієнтів після інтраабдомінальних хірургічних втручань [77]. Висновком метааналізу було те, що для пацієнтів, які перенесли інтраабдомінальні хірургічні втручання, ЕА забезпечує кращу аналгезію порівняно з КПА опіоїдами.

Травма верхніх кінцівок

Системна аналгезія опіоїдами була і залишається основною для лікування сильного болю в пацієнтів із травмами верхніх кінцівок, яким протипоказана або у яких недостатньо ефективна регіонарна аналгезія. Таке твердження пояснюють дані доказової медицини, що вказують на переваги регіональної аналгезії та анестезії порівняно з системною аналгезією та загальною анестезією. Периферичні блоки нервів забезпечують кращу післяопераційну аналгезію, зменшують споживання опіоїдів, частоту нудоти, блювання, свербежу та седації [78]. НПЗП є невід’ємними компонентами мультимодальної аналгезії [77], вони є ефективними в лікуванні післяопераційного болю слабкої та середньої ефективності [80–82] та поліпшують якість лікування сильного болю, зменшують потребу в опіоїдах та відповідно частоту побічних ефектів опіоїдів [83].

Блоки периферичних нервів

Подовжений ступінчастий блок покращує якість знеболення та задоволення пацієнтів, знижує частоту побічних ефектів опіоїдів порівняно з системною аналгезією [84–86]. При порівнянні одноразової анестезії та подовженого ступінчастого блоку останній має переваги у знеболенні та зниженні потреби в опіоїдах [87] із більш високим рівнем задоволеності пацієнтів [88]. У пацієнтів після операції на плечі подовжений ступінчастий блок зменшував використання опіоїдів та інтенсивність болю, покращував сон і підвищував задоволення пацієнтів [89]. Порівняно з плацебо подовжена ступінчаста аналгезія також ефективно лікувала біль та сприяла більш швидкому відновленню рухів у прооперованій кінцівці [90]. Використання подовженого підключичного блоку плечового сплетення вдома у пацієнтів після операцій на верхніх кінцівках поліпшувало знеболення, задоволення пацієнтів і якість сну порівняно з таблетованими опіоїдами [91].

Травма нижніх кінцівок та таза

Травми опорно-рухової системи, і особливо нижніх кінцівок, є найпоширенішою причиною втрати дієздатності серед дорослих [92]. Найбільш частою причиною переломів стегнової кістки та кісток гомілки є падіння або ДТП [93]. Більшість авторів повідомляють про високу інтенсивність болю в пацієнтів із травмами нижніх кінцівок. Так, при переломах стегнової кістки середня інтенсивність болю у спокої знаходиться в межах помірного болю [94], при рухах — досягає сильного болю [95]. Системна аналгезія опіоїдами та НПЗП є основою мультимодальної аналгезії та ефективною для лікування болю в пацієнтів із травмами нижніх кінцівок та таза [72].

ЕА порівняно з системними опіоїдами забезпечувала краще знеболення та швидше відновлення рухової активності після операцій на кульшовому та колінному суглобах [96]. Проте, за даними нових досліджень, периферичні нервові блоки забезпечують таку ж якість післяопераційного знеболення, як і ЕА, але з меншою частотою побічних ефектів [97].

Таким чином, хоча проблемам післяопераційного болю присвячені численні дослідження, детально висвітлені у світовій літературі, включаючи створення міждисциплінарних спілок (PROSPECT), а в Україні ґрунтовно викладені в дисертації Ю.Ю. Кобеляцького (2003), проблеми болю у травмованих хворих залишаються недостатньо дослідженими [98]. Особливо це стосується постраждалих із поєднаними пошкодженнями. Навіть в умовах сучасної медицини 89 % постраждалих із поєднаними пошкодженнями відчувають виражений біль при надходженні і 79 % — при виписці зі стаціонару. Больовий синдром у пацієнтів із поєднаними пошкодженнями часто включає не тільки соматичний, але й нейропатичний біль, що ускладнює терапію. Велика частка (до 85 %, за даними окремих авторів) пацієнтів із поєднаними пошкодженнями мають черепно-мозкову травму, що додатково стає на перешкоді при оцінці больового синдрому. 67 % пацієнтів після виписки мають післятравматичні стресові порушення та депресивні розлади різного ступеня, що також впливають на сприйняття болю. Спочатку периферична, а потім і центральна сенситизація підтримують запальні процеси, а продукована ними алодинія у віддаленому періоді призводить до формування хронічних больових синдромів, що існують роками. Між тим, неадекватна аналгезія постраждалих із поєднаною травмою залишається звичайною практикою, що зазвичай пояснюють застереженнями щодо стертості ознак супутніх пошкоджень, побоюванням депресії дихання та гемодинамічних розладів. Оцінка больового синдрому в пацієнтів із поєднаними пошкодженнями також практично не досліджена, практично не проводилось спеціальних досліджень щодо ефективності раннього знеболювання у постраждалих цієї групи.

Таким чином, моніторинг і лікування болю в постраждалих із поєднаною травмою залишається вкрай актуальною проблемою сучасної медицини, а створення обґрунтованих протоколів лікування болю в цих пацієнтів принесе значну користь для практичної медицини.