Газета «Новости медицины и фармации» 1 (525) 2015

Статья опубликована на с. 16 (Мир)

Вступ

Світовий досвід військової медицини, у т.ч. війн ХХ сторіччя в Кореї (1950–1953 рр.), В’єтнамі (1965–1973 рр.), Афганістані (1979–1989 рр.), став основою розробки сучасних принципів організації та тактики медичної служби Збройних сил, що спрямовані на надання невідкладної медичної допомоги хворим і пораненим на етапах надання медичної допомоги [1].

Проведення спеціальних, у т.ч. антитерористичних, операцій компетентними службами обумовлює потребу залучення цивільних бригад екстреної медичної допомоги (ЕМД) до надання медичної допомоги пораненим [2, 3]. Наведені бригади мають функціонувати в умовах небезпечного або ворожого оточуючого середовища, що унеможливлює застосування в повному обсязі протоколів і стандартів надання екстреної медичної допомоги, які розроблені для повсякденних умов [4].

Досвід організації Служби екстреної медичної допомоги США (1996) показав доцільність створення спеціально підготовлених бригад ЕМД, що отримали назву «бригади тактичної медицини». Основне завдання тактичних медиків полягає в медичному забезпечені спеціальних, у т.ч. антитерористичних, операцій і наданні екстреної, життєзберігаючої медичної допомоги постраждалим при вогнепальних і мінно-вибухових пораненнях на небезпечних територіях. Для відпрацювання питань міжвідомчої та галузевої координації повноважних представників служби ЕМД залучають до планування проведення операції в межах їх компетенції [5].

Мета дослідження: узагальнити принципи екстреної медичної допомоги, що застосовують у тактичній медицині.

Матеріал і методи: бібліографічний, семантичний, власні спостереження під час стажування в США.

Результати та їх обговорення

Відповідно до Реєстру бойової травми військових госпіталів США тяжкість отриманих поранень у сучасній війні перебільшує максимальні показники стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень. Дослідження структури механізму травмування, що призводило до летальних наслідків під час проведення військових операцій, показали превалювання мінно-вибухових (55,65 %) і проникаючих вогнепальних поранень (28,71 %). Разом із тим при визначенні причин загибелі військовослужбовців Збройних сил США під час війни у В’єтнамі стало очевидним, що чотири з семи смертей можливо було попередити завдяки накладанню джгута при масивній кровотечі з пораненої кінцівки та своєчасному проведенню гемотрансфузії на етапах надання медичної допомоги [1, 2, 5].

Аналогічну проблему констатували під час проведення спеціальних (антитерористичних) поліцейських операцій в умовах мирного часу. Так, основною причиною летальних випадків серед поліцейських та інших учасників операцій в 61 % випадків була артеріальна кровотеча з пораненої кінцівки, в 33 % — напружений пневмоторакс, в 6 % — травма дихальних шляхів, що потребувала своєчасного хірургічного лікування. Усі наведені летальні наслідки було визначено як потенційно превентивні [6–9].

Проведені дослідження дозволили розробити основні принципи тактичної медицини, що віддзеркалювали першочергові заходи для збереження життя поранених:

1) зупинка зовнішньої кровотечі через накладання джгута, після перегляду протоколів надання екстреної медичної допомоги пораненим у 2003–2006 рр. для зупинки зовнішньої кровотечі рекомендовано застосовувати кровоспинні засоби типу Celox (Велика Британія) або QuikClot (США);

2) голкова торакостомія при напруженому пневмотораксі;

3) назофарингеальна інтубація, конікопункція або трахеостомія у випадку порушення прохідності верхніх дихальних шляхів при щелепно-лицьовій травмі;

4) знеболювання та інфузійна терапія.

Для реалізації наведених принципів на території проведення операції визначають три зони, що відрізняються за видом та обсягом надання медичної допомоги відповідно до ступеня потенційної загрози:

1. Медична допомога на лінії вогню («гаряча зона»): територія знаходиться під ефективним ворожим вогнем та існує найвищий ризик небезпеки. Обсяг медичної допомоги обмежено зупинкою масивної кровотечі шляхом накладання джгута та витягання пораненого в безпечне місце. Медична допомога надається в порядку само-, взаємодопомоги або підготовленими із питань надання медичної допомоги особами, у т.ч. молодшим медичним перcоналом із медичною освітою. Обсяг надання допомоги обмежено особистою медичною аптечкою або медичною сумкою медичного працівника.

У Збройних силах деяких країн, у т.ч. США, Ізраїлю, застосовують різні типи кровоспинних джгутів, наприклад джгути типу Red Tip, Combat Application Tourniquet (C-A-T), SWAT-Tourniquet тощо. Конструкція джгутів типу С-А-Т дозволяє накласти його на поранену кінцівку однією рукою. Для зручності та своєчасності застосування джгут розташовують на грудній клітці поверх одягу та засобів захисту (бронежилет) так, щоб його можливо було легко витягнути будь-якою рукою.

2. Медична допомога в укритті («тепла зона»): надають в укритті, ризик отримання вогнепальних поранень нижчий, але загроза ще зберігається. Обсяг надання медичної допомоги в «теплій зоні» характеризує обмеженість лікарських засобів, виробів медичного призначення згідно з табельним оснащенням, що застосовує бригада тактичних медиків.

В «теплій зоні» здійснюють тимчасові зупинки зовнішньої кровотечі шляхом застосування кровоспинних препаратів, у т.ч. на основі хітозану, типу Celox. До особливостей використання наведеного препарату належить залежність його ефективності від щільності контакту з рановою поверхнею. З цією метою використовують багатофункціональні пов’язки типу Compressed Gauze, що дозволяють здійснити безпечний і достатній тиск на ранову поверхню.

В «теплій зоні» надання медичної допомоги здійснюють за протоколом ABC відповідно до табельного оснащення бригади екстреної медичної допомоги. На цьому етапі забезпечують підтримку функції дихання, накладають оклюзійну пов’язку при відкритому пневмотораксі, здійснюють при напруженому пневмотораксі дренування плевральної порожнини в ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії голкою великого діаметра та введення судинного катетера (7–9 F), що обладнаний клапаном Геймліха, виконують іммобілізацію пошкоджених кінцівок транспортними шинами типу SamSplint. До відомих клінічних ознак напруженого пневмотораксу належать проникаюча рана грудної стінки, про що свідчить наявність характерного звуку всмоктування повітря в плевральну порожнину, тяжкий стан пораненого, відсутність дихальних шумів із боку рани, ознаки дихальної недостатності, синюшність шкірних покривів і розширення шийних вен.

3. Медична допомога під час евакуації («холодна зона»): територія є безпечною для військовослужбовців і цивільних, у т.ч. персоналу екстреної медичної допомоги. У «холодній зоні» надають стандартний обсяг медичної допомоги відповідно до чинних протоколів із використанням табельних лікарських засобів і виробів медичного призначення. В «холодній зоні» можливі: усунення асфіксії шляхом відсмоктування слизу та крові з верхніх дихальних шляхів, введення повітропроводу, проведення інтубації трахеї, накладання трахеостомії, стабілізація показників гемодинаміки. Показанням до проведення інфузійної терапії в «холодній зоні» визначено артеріальний тиск нижче 80–90 мм рт.ст. Згідно з рекомендаціями, у випадку транспортування до наступного етапу надання медичної допомоги впродовж однієї години підтримку показників гемодинаміки здійснюють через проведення інфузій розчину Рінгера з лактатом або фізіологічного 0,9% розчину NaCl внутрішньовенно. При транспортуванні тривалістю понад однієї години до початку евакуації розпочинають інфузійну терапію колоїдними та/або гемодинамічними розчинами, у т.ч. похідними гідроксіетилкрохмалю: haes-steril, інфукол, рефортан, hextend (США). Інфузійну терапію починають із низькоколоїдних розчинів або гіпертонічного розчину декстрану одразу після забезпечення функції дихання [7].

При неконтрольованих кровотечах введення розчину Рінгера лактату з метою підвищення показників артеріального тиску не рекомендовано через ризик відновлення та збільшення кровотечі, у т.ч. внутрішньої.

Для запобігання розвитку гнійно-септичних ускладнень після отримання поранення як лікарський засіб вибору призначають моксифлоксацин (Avelox) у дозі 1 табл. (400 мг) на добу [8].

На ранньому госпітальному етапі хірургічне лікування бойових ран здійснюють за такими принципами [9]:

1) первинні санації та хірургічна обробка рани. Стандартною процедурою ведення вогнепальної рани є остаточне її зашивання на 4–5-ту добу;

2) проведення антибіотикотерапії;

3) призначення протиправцевої та протигангренозної полівалентної сироватки;

4) стабілізація кісткових уламків при вогнепальних переломах.

При потребі застосування препаратів крові призначають свіжозаморожену плазму та донорську кров у співвідношенні 1 : 1.

Отже, проведені дослідження свідчать про застосування бригадами тактичних медиків простих і дієвих методів надання екстреної медичної допомоги пораненим на догоспітальному етапі. Можливість упровадження та ефективність наведених протоколів визначаються рівнем підготовки та забезпеченістю відповідними лікарськими засобами та виробами медичного призначення.

Організація бригад тактичної медицини в охороні здоров’я країни покращить результати надання медичної допомоги пораненим на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Висновки

1. Близько 18 % смертельних наслідків бойової травми є потенційно превентивними.

2. Серед превентивних смертельних випадків під час бойових дій визначають три основних: 1) зовнішня кровотеча з рани кінцівки (61 %), 2) напружений пневмоторакс (33 %), 3) порушення прохідності дихальних шляхів (6 %).

3. З метою реалізації першочергових заходів щодо збереження життя внаслідок бойової травми військовослужбовці мають бути забезпеченими сучасними кровоспинним джгутом і кровоспинним препаратом на основі хітозану, багатофункціональною пов’язкою типу Compressed Gauze та індивідуальним перев’язувальним пакетом.

4. До табеля оснащення бригади тактичних медиків повинна входити голка із клапаном Геймліха для пункційного дренування напруженого пневмотораксу.

5. Розробка та впровадження принципів тактичної медицини є однією із складових цивільно-військового співробітництва.

6. Особовий склад військовослужбовців, співробітників управлінь внутрішніх справ, Національної гвардії та цивільне населення мають бути навченими принципів надання першої допомоги пораненим.