Газета «Новости медицины и фармации» 1 (525) 2015

Статья опубликована на с. 18-21 (Мир)

Актуальность проблемы связана со значительным количеством лиц, пострадавших вследствие вооруженного противостояния в Крыму и военного конфликта в Донбассе. Среди переживших конфликты есть как военнослужащие, так и мирное население. При этом практически у всех отмечаются различные по тяжести, преимущественно непсихотические нарушения в рамках динамики посттравматического стрессового расстройства [17, 32].

Как показывает опыт локальных конфликтов, среди ветеранов боевых действий в Сербии только 30 % могли сами контролировать проявления посттравматического стрессового расстройства, 30 % нуждались в отдыхе и до 40 % требовали проведения специализированной лечебно-реабилитационной программы [4, 17, 23, 32].

В современных конфликтах до 90 % жертв приходится на мирное население, что ведет к уходу людей из зоны боевых действий. Непсихотические, связанные со стрессом психические расстройства имеют место у подавляющего большинства беженцев [4, 16, 17, 32].

Необходимо создание системы медико-социальной помощи этим лицам в лечебно-профилактических учреждениях министерства здравоохранения и силовых министерств [4, 17, 32].

Целью статьи является анализ этиологии, патогенеза, клиники, внутренней картины, лечения, реабилитации и профилактики непсихотических психических расстройств вследствие дистресса вооруженного конфликта для обоснования организации системы оказания медико-социальной помощи пострадавшим.

Определение понятий

В современной психиатрии катастроф выделяют понятие чрезвычайной ситуации, к которой относятся события, выходящие за рамки обычного житейского опыта индивида или коллективного опыта окружающей его микросоциальной среды и с психологической точки зрения способные вызвать дистресс у каждого вне зависимости от его прежнего опыта или социального положения [1, 4, 16, 23, 24].

Ситуация вооруженного конфликта является одним из вариантов чрезвычайных ситуаций, особенностью которого являются [1, 4, 17, 23]:

- длительная, непосредственная, наглядная и непредсказуемая угроза жизни и благополучию;

- чрезвычайные физические и психические нагрузки, значительно превосходящие повседневные;

- переживание увиденных случаев гибели людей.

Соответственно, в военной психиатрии выделяют понятие «боевой стресс» как многоуровневый адаптационный процесс в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений [4, 23].

Срыв этих приспособительных реакций с нарушением адаптации может быть определен как дистресс [16, 26, 29].

В международных статистических классификациях и диагностических руководствах по психическим заболеваниям выделяют понятие психосоциального стресс-фактора. Это внешнее социальное воздействие, вызывающее расстройства психической деятельности у любого индивида [6, 7, 13, 16, 23].

К психосоциальным стресс-факторам чрезвычайной тяжести относится множество ситуаций, возникающих в период военного конфликта, включая участие в боевых действиях, утрату близких, утрату жилья, попадание в плен в качестве заложника [6, 13, 23].

Состояния нарушения адаптации образуют континуум переходных форм, включающий непатологическую психическую дезадаптацию — патологическую психическую дезадаптацию — вероятно болезненное состояние — болезненное состояние [4, 23].

Болезненные состояния как проявления дистресса вооруженного конфликта определяются международными статистическими классификациями и диагностическими руководствами как расстройства, связанные со стрессом [4, 6–10, 13, 14, 16, 18, 23, 33].

Эти расстройства определяются следующими рубриками [8, 13].

Острая реакция на стресс сопровождается оглушенностью с сужением поля сознания, снижением внимания, неспособностью к ситуативно правильному поведению, дезориентацией. Имеют место диссоциативные психомоторные расстройства в виде заторможенности до диссоциативного ступора или ажитации по типу реакции бегства.

Длительность реакции 24–48 часов, симптомы сводятся к минимуму в течение трех дней [8, 13, 15, 23].

Расстройства адаптации включают депрессивные, тревожные состояния и нарушения поведения. Начало в течение месяца после начала действия психосоциального стресс-фактора, длительность до 6 месяцев [8, 13, 15, 31].

Выделяют краткосрочную депрессивную реакцию до месяца и пролонгированную депрессивную реакцию длительностью до 2 лет [8, 13, 15, 16, 31].

Посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой отсроченную и затяжную реакцию, возникающую после латентного периода длительностью от нескольких недель до шести месяцев [4, 6–8, 13, 16, 23, 24, 33].

Посттравматическое стрессовое расстройство длительностью до трех месяцев определяется как острое, а длительностью более шести месяцев расценивается как хроническое [4, 7, 8, 23, 33].

Течение длительное, волнообразное, завершается выздоровлением [7, 16, 23].

В случае хронического течения посттравматического стрессового расстройства в течение многих лет формируется аномалия личности, определяемая как стойкие изменения личности после переживания катастрофы [4, 8, 13, 16].

Этиология психических расстройств, связных с дистрессом боевых действий, включает действие специфических для вооруженного конфликта психосоциальных стресс-факторов и наличие предрасположенности индивида к этим психическим расстройствам [4, 23].

Предрасполагающими факторами являются наличие невропатической конституции с выраженной вегетативной стигматизацией; астенические и сенситивные черты характера с впечатлительностью, ригидностью, некоммуникабельностью. К этим психическим расстройствам склонны представители конформного и неустойчивого типов акцентуации личности [4, 16, 23].

Патогенез психических расстройств, связанных с участием в вооруженном конфликте, включает нарушения корково-диэнцефального взаимодействия в системе лимбико-диэнцефального круга. Одновременно возникают расстройства межполушарно-диэнцефального взаимодействия [3, 19, 20, 30].

Нарушаются функциональные системы интерорецепции, вегетативной и эндокринной регуляции внутренних органов. Возникают расстройства деятельности иммунокомпетентных систем, находящихся под постоянным вегетативным и эндокринным контролем. Появляются нарушения в психосоматических и соматопсихических отношениях. Патологические изменения фиксируются в энграммах патологической памяти и легко воспроизводятся под влиянием внешних и внутренних стимулов [3, 16, 19, 30].

Ведущим психопатологическим проявлением перенесенного дистресса вооруженного конфликта является посттравматическое стрессовое расстройство, имеющее характерную клиническую картину [6, 9, 13, 33].

Как осевое проявление следует отметить обострение инстинкта самосохранения с постоянной фильтрацией внешних стимулов, которые сличаются с воспоминаниями о пережитой чрезвычайной ситуации. При этом поведение направлено на избегание этой ситуации [4, 16, 23, 24].

Легко возникают реакции испуга с вегетативными нарушениями при любой ситуации, напоминающей чрезвычайную [4, 15, 16, 23, 24].

Так, лица, пережившие артиллерийские обстрелы, охотнее спали на полу или даже под койкой, «чтобы не получить осколочные ранения при попадании снаряда в окно» [4, 23].

Пострадавшие стараются не попадать в ситуации, напоминающие о пережитых драматических эпизодах, имеет место своеобразное избегающее поведение [1, 4, 6, 8, 23, 24].

Отмечается повышение уровня бодрствования (супервигилитет) в виде внутреннего напряжения, повышенной концентрации внимания в пределах внешнего поля на ситуациях, напоминающих пережитые во время боевых действий. Например, пострадавшие сильно вздрагивают от громких звуков, напоминающих артиллерийскую канонаду. Имеет место характерная подозрительность с постоянной готовностью к бегству или нападению [4, 16, 23].

Важнейшим проявлением посттравматического стрессового синдрома являются характерные нарушения памяти в виде непроизвольных воспоминаний, включающих припоминание деталей и событий перенесенных чрезвычайных ситуаций [1, 2, 4, 6, 8, 13, 23, 24].

Эти воспоминания возникают под влиянием внешних событий — разговоров, телепередач, фильмов, напоминающих о пережитых драматических событиях [15, 16, 23].

Мы говорим о флэшбеках, когда эти воспоминания охватывают сознание, пережитые опасные эпизоды визуализируются в воображении с эмоциональными переживаниями страха (до ужаса) и злобы (до ярости), с аффективным сужением сознания, вегетативными нарушениями и поведенческими проявлениями в виде повышенной агрессивности [4, 16, 23].

Характерны нарушения сна в виде затрудненного засыпания, частых и ранних пробуждений с характерным чувством тревоги, тягостного предчувствия, что «что-то случится». Характерны яркие, до чувства реальности, зачастую повторяющиеся тягостные сновидения, в деталях отражающие определенные перенесенные эпизоды боевых действий. Сон лучше во вторую половину ночи, пострадавший высыпается под утро [1, 4, 15, 16, 23, 24].

Имеют место характерные нарушения настроения в виде подавленности, недовольства собой и окружающими, угрюмой раздражительности до вспышек злобы. Как правило, пострадавших раздражают большие компании, и они предпочитают оставаться одни. Будущее воспринимается пессимистически, пострадавшие не видят перспективы [4, 6, 8, 13, 21, 23].

Нарушения настроения носят сложный характер. Доминирует тревога и напряженность с суетливостью и ухудшением состояния к вечеру [11, 12, 14, 21, 23].

В то же время больные постоянно отмечают вялость, отсутствие интереса к окружающему, характерно снижение способности получать удовольствие — ангедония [4, 11, 12, 21, 23, 31].

Характерно снижение либидо, ослабление эрекции у мужчин и лубрикации у женщин [4, 14, 21, 23].

Следствием повышенного напряжения является нарушение концентрации: трудно удержать в поле внимания несколько объектов, фокусировать внимание во внутреннем поле. Отмечаются затруднения при запоминании текущих событий, характерна рассеянность, затруднено воспроизведение из прошлого фактов и событий, не связанных с вооруженным конфликтом [1, 2, 4, 15, 23, 24, 27].

Повышена утомляемость, снижена работоспособность, ухудшена сообразительность, трудно выделить главное, уловить основной смысл [4, 15, 23, 24].

Тяжело переживается своеобразное чувство беспомощности, впервые возникшее во время опасной ситуации, а затем зафиксировавшееся и повторяющееся при любых затруднениях [1, 2, 4, 15, 23, 24, 26].

Вследствие сниженного настроения и эмоционального напряжения затруднена модуляция эмоциональных переживаний. Пострадавшие не могут в полной мере понять эмоциональное состояние окружающих, посочувствовать близким, проявить сопереживание [4, 15, 16, 23, 28, 29, 31].

Больному трудно проявить деликатность, тактичность, уловить нюансы в эмоциональном взаимодействии, проявить отзывчивость и эмоциональную теплоту. Пострадавшему сложно выразить свои эмоции, сдержать раздражительность [4, 15, 23, 31].

Характерно постоянное чувство одиночества, изоляции, жалобы, что «его не понимают другие» [4, 6, 7, 15, 23, 31].

Как правило, пострадавшие недовольны поведением близких, капризны и конфликтны, обвиняют окружающих в черствости и холодности, недостатке внимания и заботы [4, 6, 7, 23, 31]. Однако они охотно проводят время в окружении лиц, перенесших те же опасные ситуации. Мнение таких товарищей по несчастью может быть для пострадавших очень авторитетным [4, 7, 15, 23, 24].

Снижается чувство стыдливости, моральной ответственности, часто звучат высказывания, что им позволено многое из того, что для других недопустимо [4, 7, 23, 31].

Характерно повышение внушаемости. Пострадавшие легко попадают под чужое влияние, особенно со стороны лиц, которым они наивно доверяют [1, 4, 7, 23, 31].

Больные легко могут быть вовлечены в авантюрную или делинквентную деятельность без учета степени риска, стать членами политических группировок с радикальными взглядами [4, 7, 15, 20, 23, 27].

Отмечается снижение продуктивности и профессиональной компетентности, пострадавшие легко отказываются от работы, которая кажется им тяжелой, сложной или неинтересной. Они всячески избегают ответственности, стараясь переложить ее на других [4, 15, 23].

В то же время больные повышенно активны в деятельности, связанной с получением социальной поддержки, льгот, пособий, пенсий. Это дает основания говорить о наличии у пострадавших утилитарного типа реакции личности на болезнь с легким возникновением рентных установок [4, 5, 15, 23].

У пострадавших постоянно отмечаются вегетативные нарушения с неприятными ощущениями в теле, чувством онемения кистей и стоп, похолодания и покалывания конечностей, повышенной потливостью, болями в сердце, одышкой, изжогой, тошнотой, эпигастральным дискомфортом. Характерно повышение артериального давления без ухудшения самочувствия, легко возникает тахикардия, усиливается перистальтика кишечника, появляются императивные позывы на мочеиспускание [1, 6–8, 13, 23].

Характерно нарушение роста волос и ногтей, повышена ломкость ногтей, которые легко расслаиваются [4, 23].

У женщин детородного возраста нарушается менструальный цикл в виде преждевременных месячных, часты выкидыши на ранних стадиях беременности [4, 7, 23].

Критическая оценка болезненного состояния нарушена. Имеющиеся расстройства воспринимаются пострадавшим как естественная реакция на пережитые драматические события вооруженного конфликта [1, 2, 4, 23, 24], хотя посттравматическое расстройство сопровождается снижением общего уровня функционирования личности [1, 4, 7, 16, 23, 31].

Из легко возникающих осложнений посттравматического стрессового расстройства следует отметить нарушение влечений [4, 7, 8, 15, 23, 33].

Легко возникает влечение к алкоголю и психоактивным веществам, которые снижают внутреннее напряжение, быстро формируется зависимость [4, 7, 8, 15, 23, 33].

Благоприятно влияет на пострадавших чувство азарта, что сопровождается улучшением настроения. В силу этого у больных легко возникает влечение к азартным играм и игровая зависимость [4, 23].

Посттравматическое стрессовое расстройство часто осложняется психосоматическими расстройствами: язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, холециститом, холангитом, колитом, запорами, бронхиальной астмой [1, 2, 4, 7, 8, 15, 16, 23, 33].

Течение посттравматического стрессового расстройства включает два этапа [4, 7, 15–17, 23].

На первом этапе ситуация вооруженного конфликта представляется чрезвычайно актуальной, живо вспоминается и ярко визуализируется, оценивается исключительно негативно, как «перечеркнувшая будущее, лишившая перспективы». Избегающее поведение со стремлением не допускать наплывов тягостных воспоминаний сопровождается повышенным уровнем агрессивности [4, 7, 23].

Характерным признаком этого этапа является стремление найти виновного в перенесенных страданиях с хорошо известным феноменом создания образа врага [4, 23, 31].

На этом этапе пострадавший идеализирует прошлое, постоянно вспоминает события до вооруженного конфликта, жалеет о нереализованных возможностях, типичным является желание «вернуть все как было» [4, 23].

В случае благоприятного исхода расстройства на втором этапе происходит переоценка пострадавшим перенесенной ситуации вооруженного конфликта как обогатившего жизненный опыт больного. Пострадавший может вызывать у себя воспоминания о пережитых опасных ситуациях, чтобы переосмыслить эти события и сделать воспоминания о них менее тягостными. Прекращается поиск виновного, утрачивает актуальность образ врага [4, 23, 25, 27].

У пострадавшего восстанавливается способность к эмпатии, сопереживанию, эмоционально теплому отношению к другим. Пострадавший начинает ценить заботу о себе близких, восстанавливается доброжелательное отношение к родным, когда пострадавший начинает поддерживать их. Появляется конструктивное отношение к проблемам, оптимизм и реальные планы на будущее [4, 23, 25, 27, 31].

Клинические проявления посттравматического личностного расстройства имеют существенные особенности и отличия у военнослужащих (комбатантов) и мирного населения [4, 15–17, 23].

Отдаленные последствия дистресса боевых действий у комбатантов носят более тяжелый и социально неблагоприятный характер. Поведенческие реакции, носившие приспособительный характер в условиях войны, во время мирной жизни вели к социальной дезадаптации [4, 7, 8, 15, 16, 23, 31].

В картине внутренних переживаний доминирует мучительное ощущение себя изгоем общества. Ветеран остро чувствует непонимание и одиночество и как бы живет в двух временных измерениях: в прошлом, во время боевых действий, и в настоящем, в реальной действительности. Естественные реакции на реальные ситуации обыденной жизни крайне затруднены [4, 6, 7, 23, 33].

Внутренние моральные переживания комбатанта формируют два комплекса: реакцию застывшей вины, связанную с прошлым опытом антигуманных действий [4, 7, 23], и поствьетнамский синдром, включающий чувства «предательства страной», идеологического разочарования и самоотчуждения, что сопровождается одновременными проявлениями тревоги, апатии и агрессии [4, 7, 23, 31, 33].

Боевые посттравматические стрессовые расстройства у комбатантов имеют ряд специфических особенностей [4, 23, 31].

Следует отметить чувство дисфункциональной вины за то, что остался жив [4, 7, 23, 31].

Характерен дефицит краткосрочной памяти специфического диссоциативного характера, связанный с вытеснением психотравмирующих событий из боевого опыта военнослужащего [4, 7, 23, 31].

Обращает на себя внимание высокий уровень достаточно выраженных и грубых диссоциативных симптомов [4, 23, 25].

Проблему создают стойкие и болезненные характерологические проявления с агрессивным и диссоциальным поведением [4, 7, 15, 23, 31].

В военной психиатрии у комбатантов выделяют ряд симптомокомплексов, типичных для последствий дистресса боевых действий [4, 23]. Это изменение аффективности с доминированием тревоги и импульсивности [4, 7, 15, 23].

Имеет место неспособность к критическому и разностороннему анализу социальной ситуации. Отмечается характерный дефицит интрапсихической переработки информации с формированием категоричности и полярности суждений. Хорошо известна склонность этой категории населения к наивному радикализму мировоззренческих установок и политических убеждений [4, 7, 23, 31].

Отмечаются все более шаблонные формы брутального и агрессивного реагирования на внешние, в первую очередь социальные стимулы, раздражители, ситуации [4, 7, 23, 25, 27, 31].

Характерными являются затруднение межличностных контактов, регресс личностного функционирования, вторичные невротические, поведенческие и аддиктивные нарушения [4, 7, 23, 31].

Боевые посттравматические расстройства у комбатантов носят прогностически неблагоприятный характер, в военной психиатрии их определяют как разрушительные расстройства. По мере прогрессирования они затрагивают все более широкий круг различных сторон жизни ветерана, включая профессиональные, межличностные, семейные отношения, физическое здоровье, характер, самооценку, мировоззрение [4, 7, 15, 23, 25, 31, 33].

Большое количество ветеранов вооруженных конфликтов создает значимую социальную проблему, связанную с их адаптацией к условиям мирной жизни. Это требует решения клинических, социальных, юридических, психологических и нравственных проблем [4, 7, 23, 31].

Даже в случае благоприятного развития посттравматического стрессового расстройства формируется стойкий комплекс изменений характера, известных как комбатантная акцентуация личности [4, 15, 16, 23].

Это совокупность личностно-характерологических особенностей, приобретенных в результате боевого опыта и существовавших ранее. Включает личностно-психологические проявления боевых посттравматических расстройств, субъективно не оцениваемые как болезненные, не приводящие к личностной декомпенсации, не ведущие к нарушениям социальной адаптации и не обнаруживающие существенной динамики в послевоенном периоде жизни [4, 7, 15, 23, 25, 33].

Здесь «местом наименьшего сопротивления» будет комплекс внутриличностных боевых переживаний, входящий в противоречие с реальными условиями мирной жизни [4, 7, 23, 25, 31].

Такая акцентуация может быть почвой для возникновения иных психических расстройств [4, 23].

В отличие от военнослужащих, непосредственно принимавших участие в боевых действиях, проявления посттравматического стрессового расстройства у мирного населения (беженцев) носят менее специфичный характер [4, 15, 16, 23, 25, 31].

Следует подчеркнуть, что проявления дистресса вооруженного конфликта имеют место практически у всех лиц, проживавших в зоне боевых действий [4, 6, 15, 17, 23].

Имеет место сниженное настроения, тревога, напряженность, характерный комплекс вины спасшегося, ухудшение состояния к вечеру, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, отражающими пережитые эпизоды боевых действий [15–17, 23].

Среди переживших военный конфликт следует выделить три группы лиц, у которых имеются наиболее тяжелые проявления связанных со стрессом психических расстройств [4, 15–17, 23].

1. Дети и подростки, которых разлучили с близкими, осуществлявшими уход за ними. В этой группе пострадавших имели место феномены регрессивных форм поведения (характерных для детей более раннего возраста) и специфические для детей и подростков расстройства поведения (побеги, делинквентность, алкоголизация и наркотизация) [4, 15–17, 23].

2. Люди, имеющие проблемы со здоровьем, в частности инвалиды, беременные женщины, лица пожилого возраста со слабым здоровьем [4, 15, 23].

3. Лица, подвергающиеся риску дискриминации или насилия, например молодые женщины, представители других рас и маргинальных этнических групп, сексуальных меньшинств [4, 15, 16, 23, 31].

Внутренняя картина дистресса вооруженного конфликта включает характерные эмоциональные переживания, закономерно развивающиеся в четыре этапа [4, 17, 23, 25, 29].

1. Фаза отрицания или шока.

При этом ситуация боевых действий на эмоциональном уровне не воспринимается. Психика как бы защищается от разрушительного влияния экстремальной ситуации боевых действий.

2. Фаза агрессии и вины.

На этом этапе пострадавший начинает эмоционально реагировать на пережитые драматические события. При этом он обвиняет тех, кто, по его мнению, виноват в его попадании в ситуацию вооруженного конфликта. Одновременно может иметь место интенсивное самообвинение (пострадавший чувствует в этом свою вину).

3. Фаза депрессии, когда пострадавший осознает собственное бессилие перед лицом обстоятельств.

Развивается депрессия с чувством беспомощности, одиночества, собственной бесполезности. Больной не видит дальнейшей перспективы, не строит планов, имеет место синдром укороченного будущего.

4. Фаза исцеления.

Для нее характерно сознательное и эмоциональное принятие своего прошлого и обретение нового смысла жизни.

Компонентами внутренней картины болезни являются характерные типы отношения к себе в ситуации дистресса [4, 7, 15, 17, 25, 29]:

1. Как к жертве экстремальной ситуации. Это неблагоприятная позиция, усугубляющая дистресс.

2. Как сочетание «я — жертва» с признанием себя как ценности, находящейся в своих руках, такое отношение способствует самосохранению личности.

3. Как к одному из людей. Этот тип больше всего способствует сохранению эффективной деятельности.

Стойкие изменения личности после переживания дистресса вооруженного конфликта возникают при неблагоприятном течении посттравматического стрессового расстройства [8, 9, 15].

Это приобретенное расстройство личности, клиническая картина которого включает три группы нарушений [4, 7, 8, 9, 23, 25, 31]. В первую очередь это симптоматика личностно-характерологических изменений, формирующихся путем амальгамирования, когда психопатологические симптомы в структуре посттравматического расстройства сливаются с нарушениями, формирующими личностную аномалию [15, 16, 23].

Так, нарушения настроения формируют аффективные (тимопатические) черты.

Соматоформная симптоматика трансформируется в ипохондрические черты личности.

Обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства формируют ананкастный и психастенический личностные радикалы.

Диссоциативные нарушения преобразуются в истерические (гистрионные) черты личности.

Эксплозивные проявления, агрессивность и нарушения влечений образуют диссоциальные черты.

Категоричность и полярность, поверхностность, односторонность и некритичность суждений трансформируются в паранойяльные черты (признаки параноидного типа расстройства личности).

Вторым компонентом расстройства личности после переживания вооруженного конфликта является ряд защитных механизмов, предотвращающих крушение эго-идеалов [15, 17, 23, 25, 27, 29].

Это идеализация прошлой жизни с ее системой отношений, что позволяет отвлечься от болезненных актуальных переживаний. Такие явления наиболее характерны для лиц старше 35 лет.

Может иметь место отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров, что проявляется в пассивном поведении.

Наконец, вариантом защиты от психотравмирующих переживаний может быть смещение, которое проявляется в замене реальных проблем социально-психологического плана чрезмерной заботой о здоровье или повышенным интересом к экзистенциальным проблемам.

Третьим компонентом является углубление преморбидных аномальных социальных установок, не позволяющих адаптироваться к изменяющимся условиям социальной жизни. Возникают нарушения поведения, связанные с феноменом кризиса идентичности. Существует четыре типа таких кризисов [4, 17, 23, 27, 29].

1. Аномический тип с утратой веры в свои силы, прежних увлечений, интереса к жизни, повышенным вниманием к своему внутреннему состоянию, спадом активности.

2. Диссоциальный тип с нетерпимостью к любым проявлениям несогласия с его мнением. При контакте с окружающим больной демонстрирует агрессивное поведение, которое сочетается с повышенной внушаемостью.

3. Негативистский кризис характеризуется скептически–пессимистической оценкой происходящего, упрямством, нежеланием проявлять какую-либо активность.

4. Магический кризис проявляется в усиленном интересе к экзистенциальным вопросам смысла жизни, мистике, иррациональному и необъяснимому.

Лечение психопатологических последствий дистресса вооруженного конфликта включает первую помощь и последующую терапию в соответствии с действующими критериями диагностики и лечения психических расстройств и клиническими протоколами оказания специализированной медицинской помощи [1, 2, 9–12, 14, 18, 21, 22, 25, 31].

Первая помощь пострадавшему включает простые мероприятия, алгоритм которых при основных эмоционально-волевых нарушениях в рамках связанных со стрессом психических расстройств предложен психологами Государственной службы чрезвычайных ситуаций (Поканевич Е., 2014) [32].

Рекомендуются такие действия при оказании первой (доврачебной) психотерапевтической помощи пострадавшему при его различных состояниях [25, 32].

В случае резкого страха терапевту следует положить руку клиента на свое запястье, чтобы тот ощущал спокойный пульс врача. Затем следует заставить клиента дышать в одном ритме с терапевтом — глубоко и ровно. Далее следует выслушать клиента, проявляя заинтересованность, понимание и сочувствие.

При плаче и рыданиях клиента не следует оставлять его в одиночестве. Терапевт должен выслушать клиента, периодически повторяя «так-так», кивать головой и повторять за клиентом фрагменты фраз, в которых он выражает свои чувства. Следует дать возможность клиенту выплакаться и выговориться, не задавать вопросов и ничего не советовать.

В случае апатии нужно поговорить с клиентом, задать ему несколько простых вопросов, например «Как самочувствие?». Далее пострадавшего провожают к месту отдыха и помогают ему удобно расположиться. Обязательно снять обувь. Нужно дать возможность клиенту поспать или просто полежать. После отдыха ему желательно совместно с терапевтом попить чаю или кофе и прогуляться.

При нервной дрожи терапевт должен разговаривать с клиентом и предупреждать о своих действиях. Потерпевшего просят расслабиться, затем терапевт берет его за плечи и резко, сильно трясет в течение 10–15 секунд. Далее, продолжая разговор с клиентом, терапевт отправляет его отдыхать. Человека следует уложить спать.

В случаях истерических состояний с суетливостью, театральными позами, живой жестикуляцией, эмоционально насыщенной, быстрой речью, прерываемой криками и рыданиями, следует удалить от клиента посторонних наблюдателей. Терапевту желательно остаться с ним наедине. Следует внезапно удивить пострадавшего (хлопнуть ладонью, облить водой, резко крикнуть). Надо говорить с клиентом короткими фразами и уверенным тоном («Выпей воды», «Умойся»), не следует потакать его желаниям. После истерического состояния наступает упадок сил. Следует уложить клиента спать, не оставляя его одного и продолжая следить за его состоянием.

В случае агрессивного поведения клиента следует дать ему возможность выпустить пар (выговориться, выкричаться, побить подушку). Следует избегать прямых взглядов в глаза клиента, так как это может быть воспринято как вызов. Терапевт должен демонстрировать доброжелательность, нельзя обвинять потерпевшего. Целесообразно рекомендовать ему выполнять физические упражнения с большой нагрузкой.

При развитии у клиента ступора следует согнуть ему пальцы на обеих руках и прижать их к основанию ладони, большие пальцы должны быть отставлены кнаружи. Терапевт одной рукой, кончиками своего большого и указательного пальцев массирует клиенту точки, расположенные на лбу, над глазами, ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками. Ладонь свободной руки терапевт кладет на грудь клиента и делает свое дыхание синхронным с дыханием клиента. Далее терапевт говорит на ухо пострадавшему тихо, медленно и четко то, что может вызвать у него сильные эмоции (лучше негативные). Терапевт должен добиться реакции клиента, вывести его из оцепенения.

При двигательном возбуждении клиента со спутанностью сознания, бессмысленными речью и действиями его изолируют от окружающих. С ним не следует спорить, ему не надо перечить, не следует задавать вопросов. Обращаясь к потерпевшему, следует избегать фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям («Не беги», «Не кричи»). Нужно помнить, что клиент может нанести вред себе и другим. Терапевт должен знать, что двигательное возбуждение длится недолго и сменяется нервной дрожью, плачем или агрессией.

В соответствии с клиническими протоколами оказания специализированной медицинской помощи лечение посттравматического стрессового расстройства включает три группы методов терапии [9, 10, 22]:

1. Психофармакологическое лечение.

2. Немедикаментозное лечение физическими факторами.

3. Психотерапию.

Психофармакологическая терапия предполагает синдромологическое лечение с дифференцированным применением следующих групп препаратов [1, 2, 9–12, 14, 18, 21, 22].

«Малые» нейролептики для лечения неврозоподобных расстройств (флюанксол, сульпирид, терален, френолон) и психопатоподобных состояний (сонапакс, неулептил) [9, 10, 18, 22].

Антидепрессанты, необходимые для лечения депрессивной симптоматики. Используют препараты направленного действия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, ципрамил, ципралекс, пароксетин, феварин), норадренергические и серотонинергические (венлафаксин, иксел), NASA (миртазапин), норадренергические (тианептин), серотонинергические двойного действия (тразодон), мелатонинергические (мелитор), атипичные (лудиомил, миасер) [12, 14, 18, 21].

Нормотимики (тимостабилизаторы) для сокращения длительности депрессий, при посттравматическом стрессовом расстройстве может быть рекомендован ламотриджин [14, 18, 28].

Анксиолитики (транквилизаторы) используются для лечения тревоги, астенической симптоматики и коморбидных неврозоподобных, эксплозивных, вегетативных и диссомнических расстройств [1, 2, 28].

Применяют ночные транквилизаторы, вызывающие релаксацию и сонливость (элениум, диазепам, феназепам, нитразепам), и дневные транквилизаторы, оказывающие активирующее действие при гипостенических состояниях (триоксазин, мебикар, рудотель, альпразолам, транксен, стрезам, афобазол, буспирон) [1, 2, 18].

Отдельную группу составляют транквилизаторы со снотворным действием (зопиклон, золпидем, ивадал, сонован, пиклон, аданте) [18, 28].

Ноотропы (церебропротекторы) используют у лиц с последствиями дистресса на фоне органического поражения головного мозга (глицин, энцефабол, пирацетам, фенотропил) [18, 28, 31].

Растительные седативные препараты эффективны для лечения вегетативных нарушений и психосоматических расстройств (препараты валерианы, мяты, мелиссы, пустырника, растительные гомеопатические препараты мемория и нотта) [9, 10, 18, 28].

Растительные адаптогены эффективны для лечения астенических проявлений на фоне низкого уровня общей реактивности организма, включая иммунологическую недостаточность (препараты лимонника, женьшеня, стрекулии, аралии маньчжурской, левзеи) [9, 10, 18].

Немедикаментозные методы лечения включают несколько групп [9, 10, 18, 21, 31].

Латеральная терапия основана на модуляции межполушарно-диэнцефального взаимодействия с использованием физических воздействий различной модальности [3, 18–20, 30, 31].

Применяется латеральная физиотерапия (зонально-латеральные электростимуляции) для лечения депрессивной и неврозоподобной симптоматики, влечения к алкоголю, латеральная светотерапия при соматоформных и психосоматических расстройствах, моноауральная гипнотерапия для лечения астенической симптоматики [19, 30].

Рефлексотерапия применяется для лечения вегетативных, соматоформных и психосоматических расстройств. Используется иглотерапия, электроакупунктура, точечный массаж биологически активных точек [9, 10, 18, 28, 31].

Физиотерапия эффективна в лечении астенических, вегетативных и психосоматических расстройств [8, 9, 18, 28, 31].

Используют методы электролечения (дарсонвализация волосистой части головы, франклинизация, ионофорез с бромом, кальцием, кофеином по Щербаку и Вермелю), светолечение (общее ультрафиолетовое облучение, солнечные ванны, светотерапия по Розенталю), бальнеотерапия (хвойные, морские, радоновые, йодо-бромные ванны).

Эффективна кинезотерапия (включая массаж, лечебную физкультуру, специальные методы гимнастики).

Применяется санаторно-курортное лечение в местных кардиологических санаториях и на Черноморском побережье в нежаркое время года.

Психотерапия является важнейшим методом лечения посттравматических стрессовых расстройств [9, 10, 14, 16, 20, 22, 25, 31].

Применяется индивидуальная психотерапия с постоянным терапевтом и достижением терапевтического альянса. Одновременно проводится групповая психотерапия с коллективным обсуждением общих проблем [5, 25].

Для устранения конверсионной и диссоциативной симптоматики и лечения психосоматических расстройств используется суггестивная, в том числе гипносуггестивная терапия [5, 9, 10, 25].

В ходе лечения тревоги, вегетативных и соматоформных расстройств эффективно используется психотерапия новой волны, включая методы эриксоновской психотерапии и прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону [9, 10, 25, 31].

Для лечения депрессивной симптоматики используется когнитивная психотерапия, основанная на замене депрессивного содержания мышления рациональным и конструктивным [9–12, 14, 21, 25].

Для коррекции ошибок суждений, связанных с кататимным характером мышления, используется рациональная психотерапия [4, 25].

Заключительным этапом психотерапевтической помощи является освоение пациентом навыков саморегуляции эмоциональных и вегетативных реакций с использованием методов самовнушения и аутотренинга [4, 25, 28].

Реабилитация пострадавшего предполагает ряд направлений медико-социальных мероприятий [4, 25, 31].

В ходе реконструктивной психотерапии производится восстановление коммуникативных возможностей пострадавшего [4, 25, 28, 31].

Технологии бихевиоральной психотерапии направлены на формирование оптимальных для социальной адаптации поведенческих паттернов [4, 21, 25, 28].

В ходе семейной психотерапии достигается нормализация семейных отношений с восстановлением активной жизненной позиции [4, 16, 25, 28, 31].

Навыки интерперсонального взаимодействия отрабатываются в ходе тренингов социальных навыков [4, 25, 28, 31].

В ходе социотерапии создаются микросоциальные условия, формирующие терапевтическую среду [4, 25, 28].

В программу реабилитации включаются культтерапия, библиотерапия и музыкотерапия [4, 25, 28, 31].

Психотерапия позволяет добиться смены эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным [25, 27, 29].

Задачей реабилитации является не только восстановление социальной активности пострадавшего, но и изменение общей направленности его социального поведения, ориентированного на решение проблем и преодоление препятствий, в том числе и на устранение психопатологической симптоматики [4, 16, 27, 29].

Необходим переход от деструктивных форм преодоления дистресса на фоне пассивной жизненной позиции к активной социальной позиции с конструктивными формами поведения [20, 25, 27, 29, 31].

Система профилактических мероприятий при посттравматическом стрессовом расстройстве включает три уровня [4, 16, 23, 25].

Первичная профилактика посттравматического стрессового расстройства у лица, перенесшего вооруженный конфликт, представляется проблематичной [4, 16, 23, 25, 28].

Следует рекомендовать психологическое консультирование военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, силами психологов силовых министерств, а беженцев из зоны боевых действий — психологами службы чрезвычайных ситуаций и волонтерских организаций.

Можно рекомендовать профилактический прием растительных седативных препаратов и адаптогенов, включая гомеопатические препараты и биодобавки [4, 9, 10, 23, 28].

Первичная профилактика может эффективно проводиться в условиях санаториев-профилакториев, где можно проводить групповую психотерапию с достижением психической и физической релаксации и лечебную физкультуру седативного действия (дыхательная гимнастика, специальные гимнастики ун-шу и ци-гун) [23, 25, 31].

Вторичная профилактика обострения симптоматики путем непрерывного оказания медикаментозной и психотерапевтической помощи [4, 18, 23].

Третичная профилактика снижения социальных возможностей пострадавшего достигается в ходе реализации индивидуальной программы комплексной медицинской и социальной помощи [4, 18, 25].

Организация медицинской лечебно-реабилитационной и социальной помощи лицам с посттравматическими стрессовыми расстройствами вследствие вооруженных конфликтов предполагает координированные действия ряда специалистов [17, 23, 25, 28].

Врач общей практики будет осуществлять текущую курацию пострадавших в соответствии с индивидуальной программой лечебно-реабилитационных мероприятий, разработанной на основе рекомендаций консультантов. Эту работу возьмут на себя врачи силовых министерств и семейные врачи по месту проживания пострадавших [18, 28].

Врач-психиатр и врач-психотерапевт должны консультировать всех пострадавших для постановки диагноза психического расстройства и уточнения характера нарушений личности и социально-психологической дезадаптации. Эти специалисты дают лечебные рекомендации, включающие медикаментозное, немедикаментозное лечение и психотерапию. Будут задействованы специалисты силовых министерств, службы чрезвычайных ситуаций, лечебно-профилактических учреждений министерства здравоохранения и других ведомств, волонтерских организаций [18, 25, 28].

Все пострадавшие должны пройти психологическое консультирование с обсуждением психологических проблем и определением рекомендаций по проведению психологической и педагогической коррекции поведенческих реакций пострадавшего. Эту задачу будут решать психологи силовых министерств, службы чрезвычайных ситуаций и волонтерских подразделений [18, 28].

Помощь в решении многочисленных социальных проблем, включая предоставление жилья, трудоустройство, оформление пенсий и пособий, документирование, будут оказывать специалисты по социальной помощи местных органов власти, задействованных министерств и ведомств, волонтерских и благотворительных организаций [18, 25, 28].

Большая часть медико-социальной помощи будет оказываться амбулаторно. Эффективным будет санаторное лечение пострадавших в системе санаториев-профилакториев заинтересованных министерств и ведомств [9, 10, 22, 28].

При наличии выраженной психопатологической симптоматики возможно проведение стационарного лечения в отделениях пограничных состояний и дневных стационарах психиатрических и многопрофильных больниц и госпиталей министерства здравоохранения, силовых министерств, службы чрезвычайных ситуаций, других задействованных министерств и ведомств [4, 9, 10, 22, 23, 28].

Проведенный анализ литературных данных позволяет сделать следующие выводы.

Ситуация вооруженного конфликта является для всех участников психосоциальным стресс-фактором чрезвычайной силы, вызывающим связанные со стрессом психические расстройства, развитие которых ведет к формированию специфического симптомокомплекса, известного как посттравматическое стрессовое расстройство.

В клинической картине этого состояния доминируют аффективные расстройства с тревогой и дисфорией, ангедоническими проявлениями и нарушением влечений, что сопровождается высоким уровнем агрессивности, суицидальными тенденциями, склонностью к делинквентным поступкам, алкоголизации, наркотизации, игровой зависимости.

У пострадавшего имеют место значительные нарушения социальной адаптации, создающие проблему как для пациента, так и для его социального окружения.

В случае неблагоприятного течения это заболевание ведет к формированию стойких изменений личности с эксплозивными, гистрионными и диссоциальными проявлениями.

Медико-социальная помощь этим лицам предполагает сложный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий медикаментозное, немедикаментозное лечение, психотерапию в сочетании с психологической коррекцией поведения и содействием в решении многочисленных социальных проблем.

Организация помощи требует совместных координированных действий врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, психологов и социологов силовых министерств, службы чрезвычайных ситуаций, министерства здравоохранения и других заинтересованных министерств и ведомств, местных органов власти, благотворительных и волонтерских организаций.

В связи с ухудшением политической ситуации появляется значительное количество лиц, пострадавших вследствие вооруженных конфликтов. Оказание им медицинской и социальной помощи предполагает наличие государственной программы совместных мероприятий.