Журнал «Травма» Том 16, №1, 2015

Статья опубликована на с. 22-26

Вивчення наслідків лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок передбачає визначення його якості, ефективності, припущених помилок на етапах лікування, ускладнень, що виникли в процесі лікування, запобігання їм та реабілітацію. Ступінь анатомо–функціонального відновлення кінцівок визначався за формою кінцівки чи відсутністю деформації, її вираженістю, ступенем консолідації переломів, рухливості суглобів, опороздатності кінцівок, термінами лікування та непрацездатності потерпілих. Результати лікування розглянуто в найближчі терміни (до 1 року) після травми, а також у віддалені (від 1 до 12 років) терміни.

Аналіз найближчих (до 1 року) результатів лікування у хворих розглянуто залежно від локалізації переломів і способів проведеного лікування. Порівняльний аналіз найближчих результатів лікування при клінічному обстеженні хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок дозволив установити, що в усіх потерпілих, які лікувалися з використанням накісткового та черезкісткового остеосинтезу, регенеративні процеси перебігали в оптимальний термін, про що свідчать дані рентгендосліджень. Нами не відзначено випадків уповільненого зрощення переломів, розвитку посттравматичних контрактур у суглобах, м’язової гіпотрофії. Отже, застосування комбінованої тактики лікування, коли використовувалися обидва вищезгадані методи, дозволило одержати добрі анатомо–функціональні результати лікування хворих із множинними переломами.

У групі хворих, які лікувалися з використанням тільки апаратів зовнішньої фіксації, у 25,3 % мале місце уповільнене зрощення переломів, в 15,2 % діагностовані посттравматичні контрактури в колінному та ліктьовому суглобах, в 5,1 % відзначена м’язова гіпотрофія, в 7,6 % — утворення несправжніх суглобів.

Пояснення настільки істотних розбіжностей клінічного перебігу і регенеративних процесів залежно від методу оперативного лікування множинної травми отримано нами при дослідженні змін імунного стану в динаміці травматичної хвороби в постраждалих виділених груп.

Установлено, що в першу добу після оперативного лікування в постраждалих обох груп стан імунітету характеризувався підвищеною активністю системи фагоцитозу та розвитком імунодефіциту клітинного типу, компенсованого гуморальними факторами захисту. Ступінь вираженості імунодефіциту був вищим в потерпілих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, що було пояснено нами великим обсягом оперативного втручання.

На 7–му добу після оперативного лікування в потерпілих, які лікувалися цим методом, відзначалися активація лімфоїдної ланки та, відповідно, нормалізація показників Т–системи і лейко–Т–індексу, а також підвищення активності гуморальних факторів, що в цілому оцінювалися нами як прогностично сприятливі щодо подальшого перебігу травматичної хвороби зміни системи імунітету.

Водночас у потерпілих, які лікувалися за допомогою апаратів зовнішньої фіксації, стан імунітету характеризувався збереженням імунодефіціту, ступінь вираженості якого був вищим, ніж у першу добу. Збереження у цієї категорії потерпілих імунодефіциту клітинного типу — тривалий період, що обумовлений, на наш погляд, особливостями оперативного лікування. Зокрема, остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації однокісткових сегментів довгих кісток кінцівок, як правило, супроводжується запальними процесами у м’язовій тканині та підшкірно–жировій клітковині, що і сприяє розвитку вторинного імунодефіциту.

У період від 14–ї до 21–ї доби після оперативного втручання показники імунітету в потерпілих із комбінованим остеосинтезом характеризувалися нормальними значеннями лейкоцитів і лімфоцитів, Т–лімфоцитів і В–лімфоцитів, зменшенням ступеня сенсибілізації організму потерпілих. При цьому відзначалася тенденція до активації гуморальних факторів захисту, що було обумовлено активними процесами антитілоутворення.

У потерпілих, які лікувалися за допомогою апаратів зовнішньої фіксації, лейкоцитоз і показники ступеня імунодефіциту лейко–Т–індексу досягали нормальних значень лише на 21–шу добу після оперативного лікування.

Таким чином, отримані результати клініко–лабораторних досліджень дозволили, з одного боку, оцінити ефективність використовуваних при множинних травмах оперативних методів лікування, з іншого — виявити причини незадовільних наслідків при використанні тільки черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації.

У віддалений термін (від 1 до 12 років) результати лікування вивчено в 95,3 % пацієнтів. Результати лікування хворих із множинними переломами довгих кісток кінцівок вивчено залежно від локалізації переломів і способів проведеного лікування. 94,9 % потерпілих комбінований первинний остеосинтез двох і більше сегментів було зроблено у перші години після їх надходження до лікарні. У 5,1 % хворих хірургічне лікування за допомогою комбінованого остеосинтезу здійснювалося в більш віддалений термін у зв’язку з їх доставкою з інших лікувальних установ області. Загоєння ран первинним натягом у цих хворих настало в 90,8 % потерпілих, у той час як у групі хворих, які лікувалися за допомогою черезкісткового остеосинтезу, — в 53,6 %. Цьому сприяло ретельне та термінове проведення первинної хірургічної обробки ран із наступним вакуумним їх дренуванням, антибіотикотерапія, ультразвукова кавітація ран. Первинному загоєнню ран сприяла вчасно почата корекція обмінних та імунних порушень за допомогою імуномодуляторів і препаратів, що нормалізують обмін речовин в організмі. Ускладнений перебіг ран та їх загоєння вторинним натягом були пов’язані з масивною травмою м’яких тканин на значному протязі (в основному гомілки), що спостерігалося в 23,4 % хворих. Сприятливому перебігу ранового процесу сприяла також стабільна фіксація переломів. Загальнозміцнювальне та фізіотерапевтичне лікування, що застосовувалося усім хворим, також впливало на клінічний перебіг відкритих переломів довгих кісток кінцівок. У потерпілих, які отримали тяжку травму, спостерігалося виникнення на місцях значних забитих місць некрозу м’яких тканин. Різний його ступінь відмічали у 26,6 % потерпілих. Зрощення множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок у період до одного року в групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, настало в 94,3 % випадків, у той час як в іншій групі хворих з іншим методом лікування — черезкістковим остеосинтезом — лише у 20,3 %. Це пояснюється, на наш погляд, застосуванням комбінованих методів оперативного лікування з використанням як накісткового, так і черезкісткового остеосинтезу переломів діафізів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок.

Для ілюстрації наводимо клінічне спостереження.

Хворий У., 48 років, історія хвороби 465/646, надійшов в інститут після шахтної травми з закритими переломами обох стегнових кісток у середній третині зі зсувом, травматичний шок III–IV ступеня. Після виведення потерпілого зі стану травматичного шоку та стабілізації гемодинамічних показників зроблений накістковий остеосинтез переломів обох стегнових кісток пластинами АО з набору «Остеосинтез». У післяопераційному періоді — без особливостей, рани загоїлись первинним натягом. Через п’ять місяців із моменту травми переломи зрослись, а через шість місяців вилучені накісткові пластини. Опороздатність нижніх кінцівок і функція суглобів відновлені повністю через вісім місяців. Хворий повернувся до праці за фахом.

Найбільш високий відсоток зрощень (96 %) у віддалений термін (від 1 до 12 років) досягнуто після комбінованого оперативного лікування постраждалих. Уповільнене зрощення множинних переломів довгих кісток кінцівок у 25,3 % випадків відзначено в хворих, які лікувалися винятково з використанням апаратів зовнішньої фіксації. Сприятливому зрощенню множинних переломів діафізів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок у 94,3 % випадків у період до одного року також сприяла комбінована тактика лікування.

Комбінована тактика оперативних втручань при множинних травмах опорно–рухового апарату полягала у використанні черезкісткового остеосинтезу двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) незалежно від характеру переломів, накісткового остеосинтезу закритих косих, поперечних, косопоперечних та осколкових переломів однокісткових сегментів (плече, стегно) або черезкісткового їх остеосинтезу при наявності відкритих і багатоосколкових переломів. У ранньому періоді травматичної хвороби усім потерпілим проводилася медикаментозна корекція виявлених обмінних та імунних порушень.

Терміни зрощення множинних переломів довгих кісток кінцівок при комбінованому остеосинтезі становили в середньому від 4,3 до 5,4 місяця. Порівняльне вивчення найближчих наслідків лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок, які лікувалися за допомогою черезкісткового остеосинтезу та комбінованого остеосинтезу, показало ефективність застосування комбінованого методу лікування цих переломів.

Віддалені результати лікування множинних переломів діафізів довгих кісток кінцівок вивчені в 100 % хворих у терміни від 1 до 12 років.

Більшість потерпілих (87,9 %) було обстежено в перші чотири роки після травми. При оцінці результатів лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток кінцівок використовувалася трибальна система, в основу якої покладені анатомо–функціональні, рентгенологічні й експертно–трудові тести. До добрих результатів лікування віднесені хворі з цілком відновленою формою і функцією кінцівок, відсутністю гіпотрофії м’язів, набряку, болісних відчуттів. Одночасно рентгенологічно визначалося зрощення переломів. Працездатність потерпілих була цілком відновлена.

Задовільним результатом лікування постраждалих ми вважали помірно виражене скривлення осі кінцівки, що істотно не позначається на їх функції, укорочення кінцівки до 2 см, невелика гіпотрофія м’язів, незначне обмеження рухів у суглобах, що не перевищує 10–15°. Хворі при цьому скаржилися на періодичні болі в ушкоджених сегментах, що виникали після фізичного навантаження. Працездатність потерпілих так само не порушувалася.

До незадовільних наслідків лікування були віднесені випадки, коли спостерігалися хворі з вираженими деформаціями кінцівок, укороченням більше ніж 3 см, стійким обмеженням рухів у суміжних суглобах, із вираженим больовим синдромом, різким обмеженням опори нижніх кінцівок, при неправильному зрощенні чи при відсутності консолідації переломів із повною чи частковою втратою працездатності.

Спеціальний метод дослідження, зокрема аналіз хронометричної характеристики ходи, показав, що у хворих при наявності клініко–рентгенологічного видужування, відсутності скарг на болі та помірно вираженому обмеженні рухів у суміжних суглобах, тобто у хворих, віднесених до груп із добрими та задовільними результатами, вироблявся більш раціональний тип ходи. У хворих, які отримали перелом обох нижніх кінцівок, сума опорного часу становила від 61,2 до 61,8 %, тобто вона була трохи знижена порівняно з нормою (65 %). Відповідно, відзначалося незначне збільшення переносного часу від 38,2 до 38,8 % при нормі 37 %. Фазова характеристика часу опори на різні відділи стоп у наших хворих була дуже варіабельна та залежала як від характеру компенсаторно–пристосувальних процесів, вироблених внаслідок перенесеної травми, так і від стану нервово–м’язового апарату кінцівок. Було можливим виділити два основних типи пересування, що характеризуються в одному випадку зменшенням часу перекату через носок обох ніг за рахунок збільшення часу опори на п’яту та всю стопу. В іншому випадку у хворих із переломами обох гомілок відзначалося збільшення часу опори на всю стопу однієї кінцівки та зменшення цього часу другої кінцівки. До того ж зменшення часу перекату через носок у першому випадку було менш виражене, ніж у другому. Час опори на п’яту в другому випадку значно перевищував норму. Однак наявні зміни в різниці опори з огляду на симетричність ушкоджень впливали на ходу незначно. Остання залишалася ритмічною, коефіцієнт ритмічності знаходився в межах норми як при першому, так і при другому типі пересувань. Незадовільні клініко–рентгенологічні наслідки лікування, зокрема виражене обмеження рухів у суміжних суглобах, обумовили порушення ритму ходи — коефіцієнт ритмічності 0,79 при нормі 1,0. Опорна функція кінцівки не була порушена, що пов’язано з ушкодженням обох нижніх кінцівок. Незалежно від клініко–рентгенологічного результату лікування хворих порушення кровообігу в кінцівках практично було відсутнє, що підтверджено даними осцилографії та шкірної термометрії. У двох хворих зниження осциляції судин нижніх кінцівок було пов’язане із супутнім захворюванням — остеохондрозом поперекового відділу хребта, що супроводжується нейротрофічними розладами, про що свідчить виражене зниження збудливості нервових стовбурів нижніх кінцівок. Осциляція судин на тильній артерії стопи праворуч у два рази нижча порівняно з лівою кінцівкою. Стан і ступінь відновних процесів у кістяковій мускулатурі та периферичній нервовій системі у хворих, які отримали множинну травму верхніх і нижніх кінцівок, свідчать про тривалість нормалізації функції нервово–м’язової системи практично у всіх хворих. На момент обстеження відзначалося помірне зниження біоелектричної активності м’язів ушкодженої кінцівки в середньому у півтора раза.

Наслідки лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок залежно від їх локалізації наведені в табл. 1.

Із даних табл. 1 видно, що добрі результати в групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, досягнуті в 80,5 % (140) випадків, що у два рази перевищує такі результати в групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування (40,6 % — 28). Незадовільні наслідки лікування в групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, були знижені в 7,5 раза порівняно з групою хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, — відповідно 8 (4,6 %) і 24 (34,8 %). Аналіз наслідків лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок залежно від характеру переломів показав, що добрі результати в групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, були досягнуті в 107 (76,4 %) потерпілих із закритими переломами, у 28 (20,0 %) — із відкритими та у 5 (3,6 %) — при поєднанні в них відкритого та закритого переломів. У групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, добрі результати досягнуті відповідно в 19 (27,6 %), 6 (8,7 %), 3 (4,3 %) хворих. Задовільні результати як в одній (5 — 2,9 %), так і в іншій групі були встановлені нами в 5 (7,2 %) хворих. Незадовільні наслідки спостерігалися в 2 (1,1 %) потерпілих у групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу з наявністю відкритих переломів і поєднання відкритих і закритих переломів. У групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, погані результати відзначені в 5 (7,2 %) хворих із відкритими переломами, у 3 (4,3 %) — із відкритими та закритими переломами й в 1 (1,4 %) потерпілого із закритими переломами. Залежно від лінії зламу більш сприятливі (добрі) результати було досягнуто у хворих із косими та поперечними площинами: у групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу — у 123 (70,7 %) та в групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, — у 28 (40,6 %). Задовільні результати при цих лініях зламу в одній групі не відзначені, а в іншій вони становили 2,9 % (2 випадки). Незадовільні наслідки в обох цих групах не спостерігалися при поперечних та косопоперечних переломах діафізів довгих кісток кінцівок. При наявності в потерпілих осколкових та багатоосколкових переломів у групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, добрі результати лікування досягнуто у 18 (10,3 %) хворих, задовільні — у 14 (8,0 %) і незадовільні — у 2 (1,1 %). У групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування при наявності таких саме ліній зламу, добрі результати лікування не отримані в жодного хворого, задовільні — у 15 (21,7 %), незадовільні — у 9 (13,0 %) потерпілих. Нами вивчені наслідки лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок залежно від рівня перелому. Найбільш сприятливі результати відзначені при наявності переломів на рівні верхньої та середньої третини діафізів довгих кісток кінцівок як в одній (156 — 89,7 %), так і в іншій (34 — 49,3 %) групі. Це пояснюється особливостями кровопостачання цих відділів діафізів довгих кісток кінцівок. Незадовільні результати лікування частіше відзначені при наявності у хворих переломів на рівні нижньої третини діафізів довгих кісток кінцівок: у групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу — у 3 (1,7 %), у групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, — у 6 (8,7 %) потерпілих. Задовільні результати лікування мали незначну різницю між собою в обох групах (12 — 6,9 % і 5 — 7,2 %) і відповідали переломам діафізів довгих кісток кінцівок на рівні їх нижньої третини.

Аналіз даних показав, що в групі хворих, які лікувалися за допомогою комбінованого остеосинтезу, застосування цих способів лікування сприяло досягненню добрих результатів у 86,7 % (151) випадків, у той час як у групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, комбінована тактика лікування не була використана.

Як приклад застосування комбінованої тактики лікування наводимо клінічне спостереження.

Хворий Г. (основна група), 35 років, історія хвороби 20112, надійшов в інститут із діагнозом «закритий перелом лівої стегнової кістки в середній третині зі зсувом, відкритий осколковий перелом обох кісток правої гомілки в нижній третині зі зсувом. Травматичний шок III ст. Алкогольне сп’яніння». Травма шляхово–транспортна — був збитий автомобілем. Хворому проведені протишокові заходи. Після стабілізації вітальних функцій зроблений черезкістковий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації перелому правої великогомілкової кістки та виконаний накістковий остеосинтез перелому лівої стегнової кістки пластиною АО з набору «Остеосинтез». Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Імунологічні та біохімічні показники нормалізувалися до кінця другого тижня після операції. Рани загоїлись первинним натягом. Шви зняті через 12 днів. Хворий виписаний на амбулаторне лікування. Через чотири місяці з моменту травми зроблений демонтаж апарата зовнішньої фіксації з правої гомілки, а через шість місяців вилучена накісткова пластина з лівої стегнової кістки. Рухи в суглобах нижніх кінцівок відновлені повністю. Тимчасової втрати працездатності вдалося уникнути. Хворий повернувся до своєї роботи.

Задовільні (14 — 8,1 %) і незадовільні (9 — 5,2 %) наслідки лікування в групі хворих комбінованого остеосинтезу були обумовлені переважно застосуванням черезкісткового остеосинтезу відкритих та багатоосколкових переломів діафізів довгих кісток однокісткових сегментів верхніх і нижніх кінцівок (12 — 6,9 %). У групі хворих, де черезкістковий остеосинтез був основним методом лікування, оперативне втручання здійснювалося за допомогою використання апаратів зовнішньої фіксації спицестрижневого типу при усіх поєднаннях множинних діафізарних переломів довгих кісток кінцівок. До того ж як добрі, так і задовільні результати лікування спостерігалися в 37,7 % (26) випадків, незадовільні — у 24,6 % (17).

Наведені дані про наслідки лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок свідчать про те, що, незважаючи на тяжкий стан потерпілих, застосування комбінованого методу лікування (106 — 60,8 %) у більшості випадків (97 — 91,5 %) забезпечило досягнення позитивних результатів. Застосування комбінованого остеосинтезу, призначення медикаментозної терапії, спрямованої на корекцію обмінних та імунних розладів у потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок, сприяли відновленню не тільки втраченої функції кінцівок, але і всього організму хворого в цілому. Досягненню позитивних наслідків лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток кінцівок також сприяли проведені нами заходи щодо зниження числа помилок та ускладнень. Розгляду цього питання буде присвячена наступна лекція.