Журнал «Травма» Том 16, №1, 2015

Статья опубликована на с. 33-36

У літературі зустрічається багато публікацій з приводу того, що інтенсивний страх та стрес пригнічують відчуття болю. У тварин і людей цей природний пристосувальний ефект визначають як стресіндуковану аналгезію [1]. Він є необхідним захисним механізмом, що допомагає утримувати максимальну активність під час різноманітних ситуацій, що пов’язані з пошкодженням та є потенційно небезпечними для життя. Водночас відомо, що зі стресом асоціюється розвиток багатьох хронічних больових синдромів [2]. На тваринних моделях продемонстровано, що дія багатьох стресорних факторів, як фізичних (наприклад, повторні пошкодження), так і соціальних (поведінкові впливи в колективі), продукує гіпералгезію [3]. У той час як механізми стресіндукованої аналгезії добре відомі й пояснені, стресіндукована гіпералгезія лише останнім часом є предметом наукових досліджень. Наші попередні дослідження [4] показали, що множинна скелетна травма, повторні оперативні втручання та неадекватне знеболювання пацієнтів із множинними пошкодженнями є найбільш визначальними факторами ризику розвитку больового синдрому високої інтенсивності в післяопераційному періоді. Метою нашого дослідження було визначення впливу травми та повторних оперативних утручань на розвиток гіпералгезії та інтенсивність післяопераційного больового синдрому в пацієнтів із множинною скелетною травмою.

Матеріали і методи

У проспективне обсерваційне дослідження увійшли 92 пацієнти з множинною скелетною травмою, яким проводились оперативні втручання з метою стабілізації переломів кісток нижніх кінцівок методом інтрамедулярного остеосинтезу. Із них у 38 пацієнтів уже були оперативні втручання з приводу даного епізоду травми на інших сегментах скелета (1–ша група); у 30 пацієнтів операція інтрамедулярного остеосинтезу була першим та єдиним оперативним утручанням із приводу даного епізоду травми (2–га група); ще 24 пацієнти було включено до конт–рольної, 3–ї групи: їм виконували оперативні втручання з приводу видалення інтрамедулярних фіксаторів у віддаленому (11–32 місяці) післятравматичному періоді.

Оцінку больового синдрому проводили за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) у спокої та при активних рухах прооперованою кінцівкою. Також оцінювали частоту потреби в додатковому знеболюванні в післяопераційному періоді. Для визначення механічного порогу болю використовували набір із 10 каліброваних монофіламентів фон Фрея: здійснювали тиск на шкіру зі зростаючою силою від 4 г (39,216 мН) до 300 г (2941,176 мН) (Touch–Test Sensory Evaluator, North Coast Medical Inc., США). Досліджуваного просили закрити очі та притискали монофіламент до поверхні шкіри під кутом 90°, доки останній не зігнеться, на 1–1,5 с. Монофіламенти використовували в зростаючому порядку. Між дослідженнями витримували інтервал у 10 с. Механічний больовий поріг визначали як найменшу силу тиску, що сприймалася досліджуваним як больове відчуття. Визначення механічного больового порогу проводили на двох ділянках — передній поверхні передпліччя неушкодженої руки та на сегменті, де проводилось оперативне втручання. Усі дані збирали в 1–шу, на 3–тю й 5–ту післяопераційну добу.

Аналіз отриманих даних проводили в Statistica 8.0. Для виявлення різниці між групами використовували критерій Манна — Уїтні та подвійний критерій Фішера (результат вважали вірогідним за вірогідності помилки 1–го типу менше ніж 5 %; p < 0,05).

Результати й дискусія

Пацієнти в групах дослідження були зіставні за віком, статтю та тяжкістю пошкоджень (1–ша й 2–га групи). Анестезіологічне забезпечення: спінальна (або спінально–епідуральна) анестезія в 32 пацієнтів (84 %) у 1–й групі, 24 пацієнтів (80 %) у 2–й групі та 17 пацієнтів (70 %) у 3–й групі (р > 0,05 при порівнянні між групами дослідження та з контрольною групою); блокади периферичних нервів у 4 пацієнтів (10,5 %) у 1–й групі, 5 пацієнтів (17 %) у 2–й групі та 7 пацієнтів (30 %) у 3–й групі (р > 0,05 при порівнянні між групами дослідження, p < 0,05 при порівнянні 1–ї та 2–ї груп дослідження з контрольною); загальна анестезія в 2 пацієнтів (5 %) у 1–й групі, в 1 пацієнта (5 %) у 2–й групі та в жодного пацієнта 3–ї групи (р > 0,05 при порівнянні між групами дослідження та з контрольною групою). У післяопераційному періоді в частини пацієнтів використовували методи подовженої регіонарної анестезії (епідуральна або подовжена блокада периферичних нервів): в 11 пацієнтів (30 %) 1–ї групи, 10 пацієнтів (35 %) 2–ї групи та 3 пацієнтів (10 %) 3–ї групи (р > 0,05 при порівнянні між групами дослідження; p < 0,05 при порівнянні 1–ї та 2–ї груп дослідження з контрольною).

Отже, анестезіологічне забезпечення не мало відмінностей між групами дослідження. У контрольній групі в більшої частини пацієнтів використовували блокади периферичних нервів, що пов’язане з більш сприятливими технічними умовами в цих пацієнтів. У пацієнтів контрольної групи порівняно з 1–ю й 2–ю групами рідше використовували методи подовженої регіонарної аналгезії відповідно до локальних протоколів та у зв’язку з прагненням до скорочення терміну госпіталізації.

Середні значення інтенсивності больового синдрому в спокої на 1–шу та 3–тю добу: у 1–й групі 3 ± 2 бали за ВАШ, у 2–й та 3–й групах — 2 ± 1 бал; на 5–ту добу: у 1–й групі 2 ± 1 бал та 1 ± 1 бал у 2–й та 3–й групах (р > 0,05 при порівнянні між групами дослідження та з контрольною групою).

Середні значення інтенсивності больового синдрому при рухах кінцівкою в 1–шу та 3–тю добу: у 1–й групі відповідно 6 ± 2 та 8 ± 2 бали за ВАШ, у 2–й групі — 5 ± 3 бали, у 3–й групі відповідно 5 ± 2 та 4 ± 2 бали; на 5–ту добу: у 1–й та 2–й групах 5 ± 2 бали та 3 ± 1 бал у 3–й групі. Вірогідно більш вираженим больовий синдром був у 1–й групі порівняно з 2–ю й 3–ю групами на 3–тю добу. На 5–ту добу спостереження вірогідно менш інтенсивним був больовий синдром у 3–й групі (контрольній).

У 34 пацієнтів 1–ї групи (90 %), 18 пацієнтів 2–ї групи (60 %) та 7 пацієнтів 3–ї групи (30 %) протягом періоду спостереження була потреба в повторних позапланових знеболюваннях із використанням опіатних анальгетиків. Різниця за потребою в екстреному знеболюванні була вірогідною при порівнянні 1–ї та 2–ї груп дослідження з контрольною (відповідно р < 0,01 та p = 0,23), також є вірогідна різниця між цим показником у 1–й та 2–й групах (р < 0,01).

Сила тиску монофіламентами фон Фрея, що спричиняє больові відчуття на передпліччі, в 1–шу добу вірогідно різнилася між 1–ю й 2–ю групами дослідження та порівняно з контрольною групою: відповідно 60 ± 20, 90 ± 26 та 180 ± 80 г. Така сама різниця спостерігалась на 3–тю добу дослідження: відповідно 30 ± 20, 90 ± 26 та 160 ± 80 г (р < 0,01). На 5–ту добу не відзначалась різниця між 2–ю та 3–ю групами, у той час як у 1–й групі показники гіпералгезії були суттєво більшими порівняно як з 2–ю групою, так і з 3–ю: 60 ± 20, 180 ± 60 та 180 ± 80 г відповідно.

Значно менша сила тиску викликала больові відчуття на прооперованій кінцівці. При цьому показники в 2–й та 3–й групі не мали суттєвих відмінностей протягом усього періоду спостереження (у 1–шу, на 3–тю та 5–ту добу): відповідно 60 ± 20, 30 ± 18 та 60 ± 20 г (p > 0,05). У 1–й групі значення тиску були вірогідно меншими порівняно з 2–ю й 3–ю групами: 16 ± 8 г в 1–шу та на 5–ту добу та 8 ± 4 г на 3–тю добу.

Отже, больовий синдром у післяопераційному періоді був більш вираженим у пацієнтів у гострому періоді травми порівняно з особами, яким проводили планові оперативні втручання з приводу видалення металоконструкцій. Крім того, більша інтенсивність болю спостерігалась при оперативних утручаннях у пацієнтів, яким попередньо вже виконувались такі. Ураховуючи отримані результати оцінки гіперчутливості в групах дослідження, ймовірною причиною цих відмінностей може бути гіпералгезія, пов’язана зі стресорними впливами як самої травми (що пояснює меншу гіпералгезію та біль у контрольній групі порівняно з групами дослідження), так і попередніх оперативних утручань (що пояснює різницю між групами дослідження).

Стресіндукована гіпералгезія в останні роки досить детально вивчалась на доклінічних моделях. В одному з досліджень цього феномену [5] продемонстровано, що стресіндукована гіпералгезія може реалізовуватись через симпатичні еферентні механізми, пов’язані зі стимуляцією адренорецепторів. Гіпер–алгезія може бути асоційована з потенціюванням адренергічної чутливості первинних аферентних волокон у результаті нисхідної регуляції альфа–2–адренорецепторів і поширенням нейрогенного запалення на альфа–1–адренорецептори. Отже, при стресі гіпералгезія пов’язана з активацією симпатичної нервової системи. У цьому ж дослідженні показано, що норадреналін призводить до підвищення чутливості ноцицепторів при стресі [5]. Крім того, дослідження демонструє, як симпатичні постгангліонарні нерви можуть підвищувати больову гіперчутливість через альфа–1–адренорецептори. На прикладі лінії мишей з редукованими альфа–2–рецепторами та при застосуванні альфа–2–адреноблокаторів показано значно менше виділення норадреналіну у відповідь на стрес, що підкреслює важливість саме цього механізму. Отже, найбільш імовірним поясненням стресіндукованої гіпералгезії є дисрегуляція й порушення вивільнення норадреналіну з симпатичних постгангліонарних нервів, що веде до значимої сенситизації нейронів до вхідних аферентних імпульсів. Але цей механізм не є єдиним, що пояснює стресіндуковану гіпералгезію. Адреналін також показано як один із факторів, що беруть участь у розвитку гіпералгезії. Інші автори [6] припустили, що зміни в чутливості альфа–2–адренорецепторів та тривала циркуляція адреналіну в адренергічних синапсах може індукувати й підтримувати механізми гіпералгезії. Крім того, залучення нисхідного ноцицептивного шляху до розвитку стресіндукованої гіпералгезії було показано на моделі щурів і доведено вплив соціального стресу на розвиток гіпералгезії [7]. У всіх цих базових дослідженнях тварини не мали попередньо ні пошкоджень, ні досвіду вживання опіатів, що відрізняє їх від пацієнтів із хронічним болем або травмою. Деякі дослідження показали, що ендогенні опіатні системи можуть парадоксально включати механізми стресіндукованої гіпералгезії [8]. У той час як стресорний вплив призводив до стресіндукованої аналгезії у нативних щурів, такий самий стрес спричиняв розвиток стресіндукованої гіпералгезії в щурів, що мали попередній досвід ноцицепції або вживання опіоїдів [9]. Саме розвиток центральної сенситизації внаслідок травми, болю та вживання опіатів може пояснювати подальше виникнення хронічного болю [8].

У клінічній практиці більшість пацієнтів із хронічним болем також мають депресивні або інші поведінкові розлади, лікування яких є важливою частиною терапії болю. Крім того, поганий настрій і налаштованість пацієнта можуть значно впливати на його комплайєнс із лікарем [10]. Саме в таких пацієнтів стресіндукована аналгезія може швидко трансформуватися в стресіндуковану гіпералгезію [11].

Отже, травма та хірургічні втручання, що з нею пов’язані, особливо повторні, відіграють визначальну роль у розвитку стресіндукованої гіпералгезії, що призводить до розвитку більш інтенсивного больового синдрому в післяопераційному періоді та пов’язаних із цим ускладнень.

Висновки

1. У пацієнтів із множинною скелетною травмою після повторних оперативних утручань післяопераційний больовий синдром має більшу інтенсивність.

2. Причиною больового синдрому більшої інтенсивності у таких хворих є стресіндукована гіпералгезія.

3. Заходи, спрямовані на попередження розвитку гіпералгезії, — адекватне знеболювання в перед– та періопераційному періоді, планування ранніх та одномоментних оперативних утручань — потенційно можуть вплинути на інтенсивність болю й результати лікування пацієнтів із множинною скелетною травмою.