Журнал «Травма» Том 16, №1, 2015

Статья опубликована на с. 45-49

Актуальность проблемы

Поражения голени и голеностопного сустава являются актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Открытые высокоэнергетические переломы длинных костей осложняются развитием остеомиелита в 40–90 % случаев [1, 2]. Эта патология является тяжелой, длительно протекающей и в ряде случаев приводит к инвалидизации [3, 4]. Поражаются в основном работоспособные, молодые люди [5, 6]. Наличие хронического воспалительного процесса приводит к стойким нарушениям микроциркуляции в пораженном сегменте, нейротрофическим нарушениям, выраженному ограничению функции суставов. Учет особенностей патологического процесса у таких больных и его коррекция в восстановительном периоде являются важными компонентами реабилитационного лечения.

Цель работы — клиническая апробация метода улучшения результатов реабилитации больных с травматическими повреждениями голени и голеностопного сустава, включающего фонофорез препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель.

Задачи:

1. Обосновать необходимость применения фонофореза комбинации препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель в реабилитационном лечении.

2. Определить безопасность метода.

3. Выяснить эффективность фонофореза препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель в комплексной реабилитации больных с поражениями голени и голеностопного сустава.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 48 больных с травматическим остеомиелитом нижней трети большеберцовой кости и гнойными артритами голеностопного сустава. Данная патология среди всех гнойных поражений нижней конечности имеет наибольший удельный вес и практически всегда сопровождается развитием нейротрофических нарушений, отечным синдромом, контрактурой и болями в смежных суставах. Гнойный процесс у всех исследуемых больных был в стадии ремиссии. Всем больным в качестве восстановительной, противовоспалительной, противоболевой, противоотечной терапии проводился фонофорез препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель в составе комплексной реабилитации. Длительность курса фонофореза составила 10 дней.

Распределение пострадавших по возрасту представлено в табл. 1.

Отмечается высокий (75 % — 36 чел.) удельный вес лиц работоспособного возраста, что говорит о высокой не только медицинской, но и экономической значимости улучшения результатов лечения у данной категории больных.

У больных с травматическим остеомиелитом большеберцовой кости на соответствующем этапе лечения производилась фистулосеквестрнекрэктомия. У больных гнойным артритом голеностопного сустава использовался метод артродезирования.

Практически у всех больных имело место развитие деформирующего остеоартрита, контрактуры и болевого синдрома голеностопного сустава и суставов стопы. Диагноз подтверждался рентгенографически. Клинически наблюдался выраженный болевой синдром, контрактуры пораженных суставов, нарушение опорной функции и способности к самостоятельному передвижению.

Длительность заболевания у всех исследуемых пациентов была большой. Все получали массивную и длительную медикаментозную терапию, в том числе внутривенную. Особенностью исследуемой патологии является не только закономерность развития нейротрофических расстройств в пораженной конечности, но и высокая вероятность сохранения в ней дремлющих очагов инфекции. Поэтому применение для раннего реабилитационного лечения высокоэнергетических тепловых процедур (парафин, грязи, ванны и т.д.) закономерно может приводить к активизации инфекционного и воспалительного процессов, ввиду чего не показано. В то же время максимально раннее начало реабилитационного лечения позволяет рассчитывать на значительно лучшие результаты в сравнении с тактикой выжидания. В связи с этим в качестве метода лечения нами был избран фонофорез лекарственных препаратов как наиболее безопасный на ранних этапах реабилитации.

Современные представления о патогенезе воспалительного процесса показывают его многокомпонентность; ведущая роль в нем отводится простагландиновому и лейкотриеновому факторам, провоспалительным цитокинам, активации экспрессии молекул адгезии эндотелиальными клетками и трансмиграции лейкоцитов в ткани с последующим усилением воспалительного процесса, фактору агрегации тромбоцитов, комплементу, оксиду азота (NO). Поэтому в лечении и реабилитации важно воздействовать на максимально большее число факторов воспалительного процесса с целью его адекватной модуляции:

1. С учетом высокой уязвимости костной ткани к микроциркуляторным и гемодинамическим нарушениям, сопровождающим воспалительный синдром, очень важным является улучшение реологических свойств крови, а также обеспечение относительного преобладания ее антисвертывающей и фибринолитической активности в области поражения.

2. Обеспечение адекватной противомикробной терапии наиболее актуально в острый период инфекционно-воспалительного процесса.

3. Противовоспалительная и противоотечная терапия являются важнейшим инструментом медикаментозного лечения в травматологии.

И если на ранних этапах лечения антимикробная, противовоспалительная, противоотечная, реологическая, обезболивающая, десенсибилизирующая терапия проводится в первую очередь посредством системного назначения медикаментозных препаратов, то с началом периода реабилитации преимущество получают местные способы лечения, в особенности физиотерапевтический.

Хорошим восстановительным эффектом обладает ультразвук. В основе его действия лежит влияние механических колебаний, которые обеспечивают микромассаж клеток и тканей, рефлекторное расширение сосудов, усиление кровотока на микроциркуляторном уровне, повышение интенсивности и качества биохимических процессов. Усиление проницаемости клеточных мембран, активация процессов диффузии и адсорбции ведут к значительному улучшению лимфо- и кровотока, ускорению репарации и регенерации. Лечебные свойства ультразвука могут быть значительно усилены добавлением медицинских мазей или гелей. Причем преимущество именно за гелевыми формами как наиболее сочетаемыми с ультразвуком.

Обоснованность применения фонофореза препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель продиктована комплексом требуемых фармакодинамических эффектов, которые обеспечиваются действующими веществами этих препаратов (НПВС — кетопрофен и гепарин соответственно). А местное (топикальное) использование указанных средств, дополнительно усиленное фонофорезом, позволяет достичь требуемых лечебных эффектов без риска возникновения системного побочного действия.

Основным действующим веществом препарата Фастум^® гель является кетопрофен — нестероидное противовоспалительное средство, уменьшающее процессы воспаления в суставах, мышцах, сухожилиях. По данным доказательной медицины, именно топикальный кетопрофен среди всех противовоспалительных препаратов обладает наиболее сильным противовоспалительным и противоболевым действием [7]. Проникновению препарата глубоко в ткани способствуют как свойства молекулы кетопрофена (наименьший размер и поляризация), так и специальная гелевая основа, обеспечивающая максимальную пенетрацию. Поэтому кетопрофен обладает максимальным противовоспалительным и противоболевым потенциалом, доказанным в сравнительных исследованиях, проведенных японскими учеными [8].

Отдельно стоит отметить факт безопасности кетопрофена для суставного хряща. Доказано in vivo, что препарат кетопрофена не влияет на синтез протеогликанов хряща — как здорового, так и остеоартритически измененного [9]. Препарат не оказывает системного действия, не вызывает привыкания.

Лиотон^® гель является топикальным антикоагулянтом прямого действия; он относится к группе среднемолекулярных гепаринов. При наружном применении оказывает местное антитромботическое, противоэкс–судативное, умеренное противовоспалительное действие. Блокирует образование тромбина, угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови. Постепенно уменьшает воспалительный процесс и оказывает антитромботическое действие, улучшает микроциркуляцию и активирует тканевый обмен, ускоряет процессы уменьшения –отечности тканей.

Важным компонентом мультимодального действия гепарина (Лиотон^® гель) является его позитивное влияние на биодоступность монооксида азота (NO) [10]. Гепарин повышает эндотелиальную биодоступность NO, благодаря чему восстанавливается регуляция сосудистого тонуса и микроциркуляция.

Наличие у гепарина антикомплементарного действия [11] дополнительно усиливает противовоспалительную и ангиопротекторную эффективность препарата Лиотон^® гель.

Режим аппарата ультразвука был непрерывный, плотность излучения от 0,7 до 1,0 Вт/см², на нижнюю треть голени и область суставов корня стопы по 5–10 минут ежедневно. Курс лечения составлял 10 сеансов.

Для определения эффективности выбранного лечения использовались объективные и субъективные методы исследования. К объективным методам относятся: наличие локальной реакции на проводимое лечение и ее выраженность, данные реовазографии, динамика объема движений в голеностопном суставе, разница окружности голени в самом широком месте (окружности) до, во время и после окончания курса лечения. В качестве субъективных критериев учитывались: субъективная оценка переносимости лечения, динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (рис. 2), оценка больными улучшения функции конечности и длительность достигнутого эффекта.

Реовазография — метод исследования кровообращения путем определения суммарного отражения пульсовых изменений кровенаполнения сосудов, основанный на регистрации изменений сопротивления электрическому току при прохождении его через ткани. Нами использовалась компьютерная система ReoCom. Электроды располагались в проекции сосудистых пучков. Комплекс работает с использованием операционной системы Windows XP.

Запись реовазографических показателей производилась на уровне голени и стопы.

При количественном анализе реографической кривой учитывали регулярность волны, ее форму и высоту, характер подъема (анакроту) и спуска (катакроту), форму вертушки добавочных волн и нисходящей части кривой, оценивали степень идентичности кривых, снятых с симметричных участков.

Для качественной оценки исследования определяли следующие показатели: А₂ — максимальную амплитуду систолической волны (Ом) как характеристику, отображающую пульсовое кровенаполнение; А₃ — амплитуду инцизуры (Ом); А₄ — амплитуду диастолической волны (Ом).

По полученным значениям исчисляли наиболее информативные индексы. Так, дикротический индекс (ДИ) отображает состояние тонуса резистивных сосудов; диастолический индекс (ДСИ) отражает тонус венул и состояние венозного оттока; ДК характеризует тонус артериальных сосудов.

По всем параметрам исчисляется коэффициент асимметрии (КА).

Полученные результаты

Все больные хорошо переносили фонофорез препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель. Неприятных ощущений, местных кожных, а тем более общих реакций не было.

Наиболее информативна динамика коэффициента асимметрии: исходный уровень, во время лечения и после его окончания.

Наиболее показательными были изменения коэффициента асимметрии диастолического индекса на уровне голеней (КА ДСИ) (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют об объективном повышении тонуса венул и улучшении состояния венозного оттока на пораженной голени к окончанию курса фонофореза препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель.

Динамика разницы окружности больной и здоровой голени приведена на рис. 3 — от 3,1 ± 0,2 см в начале лечения до 2,8 ± 0,3 см на 10-е сутки. Уменьшение различий в окружности между больной и здоровой голенью объективно свидетельствует об уменьшении воспалительного отека мягких тканей.

С учетом давности течения воспалительного процесса у всех 24 больных с травматическим остеомиелитом нижней трети большеберцовой кости имела место контрактура голеностопного сустава. Хронический воспалительный процесс приводил к развитию грубой соединительной ткани как в капсуле сустава, так и в периартикулярных тканях. По-видимому, именно этим объясняется тот факт, что за курс лечения статистически достоверного изменения объема движений в пораженных суставах у исследуемой группы больных нами выявлено не было.

Ощущение уменьшения боли начало появляться у больных с поражением дистального отдела голени к 7–10-му дню после начала процедур фонофореза. Оценка уровня боли самими больными по визуально-аналоговой шкале до лечения составляла 5,5 ± 0,3 балла, а к 10-м суткам снизилась до 3,8 ± 0,2.

Длительное наблюдение за больными, прошедшими курс лечения фонофорезом препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель, показало следующие результаты. Все больные отмечали улучшение состояния пораженной конечности уже к 7–10-м суткам на фоне проводимого лечения. После этого у всех больных наступал период стабилизации состояния. Необходимость повторного курса фонофореза возникала только через 5–7 месяцев.

Обсуждение полученных данных

Объективные и субъективные данные, полученные в результате лечения больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом дистального отдела большеберцовой кости при помощи фонофореза препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель, показывают эффективность предложенного метода и его целесо–образность.

Важным с точки зрения долговременной эффективности лечения является тот факт, что ни у одного больного за весь период наблюдения (7 месяцев) не развился рецидив остеомиелита.

Лечение фонофорезом с препаратами Фастум^® гель и Лиотон^® гель хорошо переносилось всеми больными и не вызвало никаких местных или системных побочных эффектов.

Эффективность используемого лечения подтверждена динамикой коэффициента асимметрии диастолического индекса на уровне голеней, снижением уровня болевых ощущений по ВАШ (с 5,5 ± 0,3 балла до лечения до 3,8 ± 0,2 балла к 10-му дню лечения) и уменьшением разницы между окружностями больной и здоровой голени.

Необходимость повторного курса возникала только через 5–7 месяцев.

Выводы

1. Фонофорез с препаратами Фастум^® гель и Лиотон^® гель является обоснованным и эффективным методом лечения и реабилитации больных с посттравматическим остеомиелитом и артритом. Эффективность фонофореза препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель подтверждена динамикой ВАШ, разницы окружностей больной и здоровой голени, коэффициента асимметрии диастолического индекса на уровне голеней.

2. С учетом того, что за 7 месяцев наблюдения ни у одного больного не возникло рецидива остеомиелита, можно сделать вывод о противорецидивной эффективности лечения фонофорезом препаратов Фастум^® гель и Лиотон^® гель.

3. Определена хорошая безопасность и переносимость лечения.