Журнал «Травма» Том 16, №1, 2015

Статья опубликована на с. 50-53

Вступ

У зв’язку зі збільшенням тривалості життя людей, хворих на цукровий діабет 2-го типу, проблема порушення кісткового метаболізму в даної категорії на сьогодні є вкрай актуальною. Відомо, що у хворих на цукровий діабет 2-го типу відбуваються зміни в метаболізмі кісткової тканини [4, 5]. Протягом останніх десятиліть проводилось велике число досліджень для визначення змін у кістковій тканині у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Наявні дані дуже різняться між собою. Так, за даними різних авторів, наявне як збільшення мінеральної щільності кісток (МЩК), нормальна щільність, так і зменшення МЩК порівняно з конт–ролем [7, 8]. У метааналіз-спостережуваних дослідах L. Ma та співавторів (2012) відмічено, що ці протиріччя можуть бути пов’язані з різницею в дизайні дослідів, методиках визначення МЩК, вибірках хворих і наявністю ускладнень [6]. На нашу думку, окремо взятий показник МЩК не може повною мірою відображати остеорепаративні процеси. Порівняння даних ультра–звукової денситометрії з мінеральним та гормональним балансом дозволить краще зрозуміти зміни кісткового метаболізму у хворих на цукровий діабет 2-го типу та допоможе знайти шляхи їх лікування та профілактики [1–3].

Мета — вивчити зміни кісткового метаболізму при переломах вертлюгової ділянки стегнової кістки у хворих на цукровий діабет 2-го типу.

Матеріали і методи

У період із 2012 по 2015 рік обстежено 42 пацієнти, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці кафедри загальної хірургії УжНУ з приводу переломів вертлюгової ділянки стегнової кістки. Постраждалих жінок було 34, чоловіків — 8. Віковий склад коливався від 48 до 79 років, середній вік — 67 років. До травми пацієнти вели активний спосіб життя.

Основну групу становили 19 пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу. Індекс маси тіла (ІМТ) становив 29,4 (25,7–34,2) кг/м², рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) — 9,6 (7,7–11,3) %. Частина пацієнтів (n = 13) приймала препарати сульфонілсечовини по 10,5 (7–10,5) мг/добу, метформіну — по 1,5 (1–1,5) г/добу та їх поєднання, інші (n = 5) отримували комбіноване лікування з інсуліном. Середня тривалість захворювання на цукровий діабет становила 8 років. Вперше виявлений діабет був в 1 випадку, у 4 хворих тривалість захворювання становила до 5 років, у 7 — від 5 до 10 років, у 7 — понад 10 років. Серед ускладнень цукрового діабету найчастіше спостерігались діабетична мікро- та макроангіопатія кінцівок (9 осіб), діабетична ретинопатія (5 осіб), діабетична полінейропатія (4 особи). Серцево-судинні захворювання спостерігались у 13 осіб. У дослідження не були включені пацієнти з патологічними переломами, онкологічними захворюваннями та супутньою патологією, пов’язаною з ризиком зниження МЩК, з метою збільшення вірогідності результатів.

Контрольну групу становили 23 пацієнти з переломами вертлюгової ділянки стегнової кістки, у яких показники цукру сироватки крові та глікозильованого гемоглобіну не перевищували норму. ІМТ становив 28,9 (25,3–33,9) кг/м². Обидві групи були порівнянні за віком, статтю, тяжкістю загального стану, характером переломів та методами оперативного лікування.

У всіх пацієнтів проводили лабораторні та інструментальні клінічні дослідження, визначали рівні кальцію, фосфору, 25-гідроксивітаміну (ОН) D, лужної фосфатази, паратгормона та остеокальцину.

Для визначення МЩК проводили ультразвукову денситометрію у трьох стандартних відділах скелету (поперековий відділ, проксимальний відділ стегна, передпліччя). Оцінювали мінеральну щільність кісток L1-L4 хребта, проксимального відділу стегнової кістки та дистального відділу передпліччя. Оцінку МЩК виконували згідно з рекомендаціями ВООЗ за Т- і Z-критеріями. У жінок у період постменопаузи та у чоловіків старше 50 років використовували Т-критерій з інтерпретацією даних згідно з денситометричною класифікацією ВООЗ (норма від +2,5 до –1, остеопенія — від –1 до –2,5, остеопороз — від –2,5 SD і нижче).

Результати та їх обговорення

Результати біохімічного дослідження рівнів кальцію, фосфору, 25-гідроксивітаміну (ОН) D та лужної фосфатази показані в табл. 1.

У людей із цукровим діабетом 2-го типу порушення фосфорно-кальцієвого балансу можливе на різних стадіях хвороби, та багато дослідників вказують на нормальний або незначно знижений рівень кальцію та фосфору у крові пацієнтів, що збігається з нашими даними. У дослідній групі рівні кальцію та фосфору були нижчі за показники в контрольній групі, але знаходились у межах норми. Це ж стосується і рівня 25-гідроксивітаміну (ОН) D, рівень якого знаходився в межах норми в обох групах. Рівень лужної фосфатази був вищим у дослідній групі, але значних відхилень виявлено не було.

Значну роль у регуляції остеогенезу та остеорепарації відіграє паратиреоїдний гормон. У дослідній групі відмічався вищий рівень паратгормона, ніж у групі контролю, та хоча в частини пацієнтів із погано конт–рольованою глікемією він був вищим за норму, середнє значення знаходилось у межах норми. Можна відмітити, що зазвичай при нормалізації глікемії нормалізувався і рівень паратгормона також.

У наш час визнано, що найбільш інформативним показником кісткового росту є рівень остеокальцину, що синтезується остеобластами. У пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу рівень остеокальцину був нижчим за норму або знаходився близько нижньої межі норми. Він був вірогідно нижчим, ніж у пацієнтів контрольної групи. З цього можна судити, що рівень кісткоутворення в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу нижчий, ніж у здорових осіб (табл. 2).

При вивченні даних денситометрії в трьох основних точках (поперековий відділ, проксимальний відділ стегна, передпліччя) зменшення кісткової маси (Т < –1) виявлено в більшості пацієнтів, причому в дослідній групі воно було більш виражене, ніж у групі контролю. У дослідній групі переважали хворі з установленим діагнозом остеопорозу (Т < –2,5), у групі контролю переважали хворі з остеопенією (табл. 3).

При порівнянні денситометричного вимірювання у трьох стандартних точках було відмічено, що в дослідній групі остеопенічний синдром найбільш часто спостерігався в проксимальному відділі стегна (78,9 %), тоді як у групі контролю найбільш виражені зміни були в поперековому відділі (73,9 %) (табл. 4).

Клінічний приклад

Хвора М., 77 років, травму отримала в побуті, госпіталізована ургентно. Діагноз: закритий черезвертлюговий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків. Супутній діагноз: цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований (тривалість 10 років). Діабетична полінейропатія. Діабетична мікро- та макроангіопатія.

Показники глікемії: при надходженні — 16,3 ммоль/л, перед операцією — 12,0 ммоль/л, після операції — 13,0 ммоль/л. Рівень глікозильованого гемоглобіну — 9,8 %. Загальний кальцій — 2,06 ммоль/л, фосфор — 0,96 ммоль/л, лужна фосфатаза — 103 од/л, 25-гідроксивітамін (ОН) D — 43 нг/мл, паратгормон — 67 пг/мл, остеокальцин — 15,3 нг/мл. При проведенні денситометричного обстеження поперекового відділу хребта Т = –1,9 SD, проксимального відділу стегна — Т = –2,6 SD, передпліччя — Т = –1,2 SD.

Хвора прооперована на 3-й день госпіталізації. Виконано закриту репозицію кісткових фрагментів із фіксацією Gamma-3.

Висновки

Тяжкість та тривалість цукрового діабету 2-го типу через зміни мінерального та гормонального балансу впливають на кістковий метаболізм і зумовлюють перебіг остеорепарації у пацієнтів із переломами вертлюгової ділянки стегнової кістки.

Можливість розвитку малооборотних змін кісткової тканини на фоні цукрового діабету 2-го типу робить необхідним вирішення питання щодо ранньої діагностики та лікування порушення кісткового метаболізму в даної групи пацієнтів.