Журнал «Травма» Том 16, №1, 2015

Статья опубликована на с. 67-71

Вступ

Проблема лікування хворих із переломами кісток таза залишається дискутабельною, а результати сумнівними. Висока смертність, велика кількість ускладнень як після консервативного, так і оперативного лікування потребують переглянути техніку і методи лікування хворих із переломами кісток таза, особливо потерпілих із політравмою [3]. Лікування тяжкотравмованого з політравмою повин–но ґрунтуватися на наступних чотирьох принципах: обстеження, протишокова терапія, попередня стабілізація, кінцева стабілізація [4]. За даними M. Tile (1987), після консервативного лікування нестабільних пошкоджень таза 50 % хворих у віддаленому періоді скаржились на біль у ділянці крижово-клубового зчленування, 8 % — на часткову втрату працездатності, 46 % хворих мають неврологічні розлади, а 32 % кульгають [2]. Такий високий відсоток ускладнень пов’язують з необґрунтованим застосуванням при нестабільних переломах застарілих методів консервативного лікування, відсутністю чітко розроблених показань до остеосинтезу, недостатнім впровадженням у практику сучасних показань до остеосинтезу [2]. Перелом кісток таза фактично є політравмою, бо супроводжується супутніми пошкодженнями в 90 % випадків, у кожного третього травмованого виявляється кров у черевній порожнині, клінічне обстеження при переломах кісток таза не має жодного значення і шкодить. Зовнішня стабілізація кісток таза серед інших втручань першої доби при травмі має виконуватись ще раніше, ніж трепанація, часто — ще до лапаротомії. При цьому мета втручання полягає в зупинці заочеревинної кровотечі, а не лікування перелому [1]. Хірургічна стабілізація таза є невідкладним втручанням. У пацієнтів у стані шоку стабілізація переломів довгих кісток може і повинна виконуватись невідкладно. Оптимальним є застосування стрижневих апаратів [1]. Накістковий остеосинтез кісток таза є найбільш потрібним при переломах ділянки кульшової западини. Переваги в ранньому періоді полягають в отриманні стабільної реконструкції кульшової западини, що дозволяє ранні рухи в суглобі. Позитивним у відстроченому періоді є збереження рухів у кульшовому суглобі на багато років уперед. Для досягнення ідеального співставлення кісток таза, а особливо ділянки кульшової западини, згідно з європейськими стандартами, при зміщенні кісткових уламків більше ніж 2–3 мм потрібна відкрита репозиція і накістковий металоостеосинтез (МОС).

Мета дослідження: для покращення якості лікування хворих із політравмою та нестабільними переломами таза визначити необхідність етапної заміни способу остеосинтезу.

Матеріали і методи

Нами проаналізовані результати лікування 20 хворих із політравмою та нестабільними переломами кісток таза, яким проводилась заміна способу лікування переломів кісток таза, та 15 хворих, яким проводилося лікування тільки первинно накладеним стрижневим апаратом у травматологічному відділенні 8-ї міської клінічної лікарні, за період 2009–2014 рр. Розподіл хворих за статтю та віком наведено в табл. 1. Переважну кількість хворих як у першій, так і у другій групі становили хворі молодого та середнього віку (85 %). Осіб чоловічої статі було вдвічі більше, ніж жінок. У хворих обох груп із нестабільними переломами кісток таза в комплекс протишокових заходів входило накладання стрижневих апаратів на кістки таза. В усіх хворих, які лікувались первинно без заміни методу з зовнішнього на внутрішній та усунення грубого зміщення, відмічались ускладнення, що наведені в табл. 2, і у більш пізньому періоді усувались із великими зусиллями або взагалі не піддавались корекції. У хворих після стабілізації загального стану, яким виконували заміну методу остеосинтезу з якомога кращою репозицією, відмічалось зачне зниження відсотка ускладнень.

Результати та їх обговорення

Більшість хворих обох груп надходили в стані гіповолемічного шоку в реанімаційне відділення і операційну, де разом з інфузійно-трансфузійною терапією проводилось рентгенологічне дослідження. За ступенем тяжкості шоку хворі як першої, так і другої групи розподілялись так: І ст. — 45 %, ІІ ст. — 29 %, ІІІ ст. — 26 %. Середній вік як в основній, так і контрольній групі практично не відрізнявся, кількість жінок в обох групах ідентична.

У табл. 3 наведено розподіл хворих основної і контрольної групи з тяжкою поєднаною травмою: переломи кісток таза були тяжкими, в основному типу B i C, майже в однаковій кількості. Особливо тяжким був загальний стан пацієнтів при переломах кісток таза С2–С3 в поєднанні з травмою грудної клітки. Поєднані пошкодження як в основній, так і конт–рольній групі майже не відрізняються. Найчастіше переломи кісток таза поєднувались із пошкодженням органів черевної порожнини та сечовивідної системи. Розподіл методів лікування засвідчив значно більшу кількість ускладнень різного характеру після закритої репозиції й апаратного остеосинтезу, ніж відкритої репозиції з внутрішньою фіксацією.

Враховуючи нестабільну гемодинаміку у постраждалих із політравмою та переломами кісток таза, що зумовлена масивною кровотечею, ми застосовували техніку damage control (контроль пошкоджень). Так, при внутрішньочеревній кровотечі, при пошкодженнях печінки застосовували методику paking, при пошкодженнях селезінки — спленектомію або кліпси на ніжку селезінки. У всіх випадках кістки таза стабілізували стрижневими апаратами, що накладали після лапаротомії. У 15 хворих конт–рольної групи первинно накладені стрижневі апарати залишались на весь період лікування, близько 2–3 місяців, при задовільному або незадовільному співставленні відламків. Обов’язковим методом обстеження, крім рентгенографічного, було проведення комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії, що дозволяло виявити всі пошкодження кісток таза та величину їх зміщення. В основній групі (20 хворих) після КТ-діагностики стрижневі апарати було демонтовано, а в середньому через 7–14 днів була проведена відкрита репозиція і накістковий остеосинтез кісток таза реконструктивними пластинами. Накістковий МОС проводили в термін 14–20 днів після отримання травми. Показаннями до відкритої репозиції та внутрішнього остеосинтезу при переломах кульшової западини були зміщення уламків більше ніж 2–3 мм. Особливо це стосувалось переломів передньої та задньої колони, задньої стінки кульшової западини. Пошкодження заднього півкільця (одно- чи двобічні) синтезували канюльованими гвинтами чи реконструктивними пластинами.

Клінічний приклад 1

Хворий К., 43 р., ДТП (мотоциклетна травма). Діагноз: політравма, забій головного мозку, закритий перелом правої стегнової кістки в середній третині, перелом кісток таза типу В, задньопоперечний злам крила таза зліва (рис. 1). Надійшов у стані шоку, при надходженні — гіпотонія. Основні показники гемодинаміки та гомеостазу: артеріальний тиск (АТ) — 80/60 мм рт.ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) — 100 уд/хв, гемоглобін — 70 г/л, еритроцити — 2,7 • 10¹²/л, лейкоцити — 8,2 • 10⁹/л, SpO₂ — 88 %.

Клінічний приклад 2

Хворий М., 30 р., ДТП. Діагноз: політравма, забій головного мозку, забій грудної клітки, закритий поперечний перелом лівої стегнової кістки, задньокосий перелом лівої ключиці, задній перелом крижової та лобкової кістки (рис. 2). Основні показники гемодинаміки та гомеостазу: АТ — 75/50 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд/хв, гемоглобін — 80 г/л, еритроцити — 2,8 • 10¹²/л, лейкоцити — 9,0 • 10⁹/л, SpO₂ — 85 %.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих з переломами кісток таза апаратним остеосинтезом і відкритою репозицією та накістковим остеосинтезом суттєво відрізняється. Віддалені результати остаточного лікування хворих із переломами кісток таза переконливо свідчать про переваги накісткового остеосинтезу порівняно з позавогнищевим при переломах кісток таза у хворих із політравмою. Таким чином, відкрита репозиція та накістковий остеосинтез кісток таза значно покращують результати лікування у віддаленому періоді та знижують ускладнення з 40 до 21 %.

Висновки

1. У хворих із політравмою та нестабільними переломами кісток таза негайне накладання стрижневих апаратів на кістки таза в гострому періоді травматичної хвороби дозволило знизити летальність з 24 до 7 %.

2. Заміна методу остеосинтезу при переломах кісток таза в комбінації з переломом кульшової западини терміном до 3 тижнів з моменту травми дає можливість досягнення ідеальної репозиції та стабільної фіксації.

3. Відкрита репозиція та внутрішній остеосинтез при нестабільних переломах кісток таза, а особливо ділянки кульшової западини, дозволяє досягнути кращого результату та зниження відсотка ускладнень у віддаленому періоді практично в половину.