Журнал "Гастроэнтерология" 1 (55) 2015

Статья опубликована на с. 11-14

Актуальність проблеми пов’язана зі значною поширеністю гастроентерологічної патології в умовах постійних стресів і зниження соціального благополуччя населення. Нерідко доводиться стикатися зі стійким больовим і диспептичним синдромами, що зумовлюють часті звернення хворих до гастроентеролога чи терапевта.

Гастроентерологічна патологія надзвичайно часто супроводжується змінами психоемоційної сфери, зокрема у вигляді тривожно–депресивних розладів [1–4]. Ці розлади можуть мати соматогенний характер, а можуть бути причиною власне гастроентерологічної патології, особливо функціонального характеру. У таких ситуаціях стандартна терапія недостатньо ефективна [1]. Хоча суперечки про першопричину продовжуються [5], більшість керівництв і рекомендацій вказують на необхідність корекції таких розладів [2, 3]. Пацієнтам показана консультація психіатра чи психотерапевта, водночас більша частина хворих такої допомоги не отримують [3, 6]. Терапевтам або гастроентерологам доводиться власноруч призначати подібну терапію, тому є важливими об’єктивізація та конкретизація тривожно–депресивних розладів та їх спрямована корекція.

Мета та задачі — оцінити ефективність лікування хворих на гастроентерологічну патологію зі стійкою клінічною симптоматикою болю та диспепсії за рахунок корекції психоемоційних, зокрема тривожно–депресивних, розладів.

Матеріали та методи

У дослідженні брали участь 32 хворі із різною поєднаною гастроентерологічною патологією, виключаючи суто соматичну патологію, як гепатит, цироз і хронічні запальні захворювання кишечника. Із них 9 чоловіків, 23 жінки, середній вік (38,8 ± 13,7) року. Як основний діагноз хронічний гастрит (підтверджений морфологічно) виставлений у 17 (53,1 %) хворих, виразкова хвороба — у 5 (15,6 %), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — у 5 (15,6 %), синдром подразненого кишечника — у 2 (6,25 %), хронічний панкреатит — у 2 (6,25 %), функціональна диспепсія — в 1 (3,1 %). Діагноз підтверджувався на підставі комплексного клініко–лабораторного та інструментального обстеження.

Пацієнти стаціонару Інституту гастроентерології НАМН України не первинні хворі, а надходять після лікування за місцем проживання, отримавши по декілька курсів стандартного лікування, що виявляється неефективним або недостатньо ефективним. Частину з них у разі адекватного попереднього лікування, при відсутності купірування симптоматики можна вважати пацієнтами зі стійкою гастроентерологічною симптоматикою, що особливо стосується абдомінальної алгії та різноманітних диспептичних розладів. Для оцінки психоемоційного статусу в таких хворих застосовують тестування MMPI [3]. Це особистісний опитувальник, що дозволяє багатобічно оцінити за 10 клінічними шкалами особливості. Проте тестування займає певний час, потребує спеціального обладнання, підготовки лікаря для роботи з методикою, має неоднозначну, певною мірою суб’єктивну інтерпретацію.

Тому в дослідженні використаний більш простий тест HADS. Шкала HADS [7] використовується для соматичних стаціонарів із метою визначення рівня тривоги та депресії. Шкала застосовується в багатьох дослідженнях при різноманітній соматичній патології [8–10]. Вона зацікавила тим, що є простою, зручною, швидко об’єктивізує стан і обѓрунтовує призначення препаратів.

Для виявлення пацієнтів, які можуть потребувати корекції психоемоційних розладів, використовувалося контрольне питання: чи є порушення сну або порушення апетиту — це загальні соматовегетативні ознаки тривоги та депресії. Це дозволяє вже при первинному огляді лікарем припустити розлади психоемоційної сфери [6]. Якщо була хоч одна позитивна відповідь, тобто пацієнт підтверджував наявність порушень сну і/або апетиту, йому видавався тест HADS. Подібне тестування вимагає мінімальних витрат часу хворого та лікаря. Відмову від тестування отримали тільки в 1 випадку (3,0 %) із 33 запропонованих.

За опитувальником HADS, що включає 2 підшкали (тривога — непарні пункти та депресія — парні пункти), при інтерпретації даних враховують сумарні показники за кожною підшкалою. Одночасно відокремлюють 3 ділянки значень: 0–7 балів — норма, 8–10 балів — субклінічно виражена тривога/депресія, 11 балів і вище — клінічно виражена тривога/депресія.

При виявленні субклінічних і клінічних порушень призначали медикаментозну психокорекцію. При виборі лікування враховували те, що фактично у терапевтів, гастроентерологів вибір препаратів не такий уже і великий, що пов’язано з особливостями призначення й обліку психотропних засобів і, відверто кажучи, недостатністю у них знань у цій галузі. Частіше призначаються антидепресанти, анксіолітики, нейролептики (сульпірид) [2, 3]. З урахуванням того, що більшість пацієнтів приймають ці препарати потім амбулаторно, у рамках дослідження використані сучасний антидепресант групи селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну есциталопрам і транквілізатор гідазепам. Якщо виявлені тривожні розлади, призначали гідазепам, якщо депресивні — есциталопрам, якщо обидва розлади — пропонувалася комбінація препаратів.

Гідазепам застосовували малими дозами — 20 мг 1 раз на ніч, протягом 20 днів, есциталопрам — по 10 мг зранку 4–6 тижнів. Якщо терапія виявлялася неефективною, то рекомендували консультацію психотерапевта для уточнення діагнозу та лікування.

Під час лікування проводилися клініко–лабораторний та інструментальний моніторинг, оцінка динаміки скарг у балах.

Для статистичної обробки даних використовували обчислення середнього значення (M ± SD), критерію вірогідності Стьюдента за допомогою програми Еxcel for Windows.

Результати дослідження

Результати лікування показали, що суттєво покращалося самопочуття більшості хворих. Спостерігалася повільна, але позитивна динаміка стосовно клінічних скарг.

Аналіз результатів клінічного обстеження пацієнтів показав, що до лікування абдомінальна алгія спостерігалась у переважної більшості хворих: представлена болем в епігастрії — у 29 (90,6 %), у правому підребер’ї — у 25 (78,1 %), у лівому підребер’ї — у 8 (25,0 %), болем по ходу кишечника — у 10 (31,3 %) хворих.

При оцінці за бальною системою виражений біль (3 бали) відмічався у 59,4 % пацієнтів, помірний (2 бали) — у 25,0 % та легкий (1 бал) — у 15,6 %.

Больовий синдром супроводжувався диспептичним синдромом, що проявлявся різноманітними диспептичними скаргами. Досить частими були нудота після їжі чи зранку натще — у 18 (56,25 %) пацієнтів, сухість у роті — у 17 (53,1 %), печія — у 15 (46,9 %). Відрижка спостерігалась у 10 (31,25 %) хворих, у тому числі у всіх хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, гіркота в роті — в 11 (34,4 %), блювання — у 7 (21,9 %), кишкові розлади у вигляді проносів — у 6 (18,8 %), запорів — у 8 (25,0 %).

На фоні лікування болі повністю минули у 23 (71,9 %) хворих, у решти — зменшились. Зникнення болю відмічалося в середньому на (16,2 ± 2,8) день (р < 0,05). Ступінь больового синдрому за бальною шкалою (0–3) становив (2,3 ± 0,3) бала до лікування та (0,90 ± 0,23) бала після лікування.

Для оцінки ефективності лікування запропонованою схемою проведено аналіз результатів клінічного обстеження хворих на 10–й та 20–й дні лікування. Так, динаміка больового синдрому за бальною оцінкою наведена на рис. 1.

Простежується чітка позитивна динаміка, що відображується зменшенням в середньому больового синдрому в епігастрії з 2,8 до 2,1 бала, а наприкінці лікування — до 0,9 бала. Така ж динаміка була й при локалізації болю в правому, лівому підребер’ї та по ходу кишечника.

Динаміка основних диспептичних скарг за бальною системою на фоні психокорекції також була позитивною (рис. 2).

Нудота, сухість у роті, гіркота в роті, печія минули в 100 % випадків. Відрижка залишалася в 1 хворої (3,1 %). Порушення випорожнень були більш стійкими, зменшилися, але залишалися в 10,0 %, зокрема періодичне послаблення (запори всі купірувані). Таким чином, спостерігалася виражена позитивна динаміка стосовно диспептичних скарг.

Суб’єктивна картина підтверджувалась об’єктив–ними даними. Дані фізикального обстеження підкріплювалися даними лабораторно–інструментального дослідження.

Що стосується психоемоційної сфери, то насамперед виявлялося покращання сну та апетиту — відповідно на (6,2 ± 2,4) та (5,1 ± 2,9) дня. Більш швидка та краща динаміка спостерігалася в групі з тривожними або тривожно–депресивними розладами. Певно, це пов’язано з тим, що гідазепам діє відразу, тоді як есциталопрам — через певний період часу.

До лікування пацієнтів, які мали клінічно виражену тривожність, було 19 (59,4 %), із середнім значенням тривоги — (13,4 ± 1,8), із максимумом — 17. Субклінічна тривожність відмічена в 11 (34,4 %) хворих, середній показник — (8,83 ± 0,75). Не мали відхилень тільки 2 (6,25 %) пацієнти.

Пацієнтів із клінічно вираженою депресією виявлено 14 (43,75 %), із середнім показником — (12,25 ± 1,60), із максимумом — 15, із субклінічною депресією — 12 (37,5 %), із середнім показником — (9,00 ± 0,82). Не мали відхилень за даною шкалою 6 осіб (18,75 %).

До того ж більшість пацієнтів мали поєднані розлади субклінічної/клінічної тривоги та депресії — у 25 випадках (78,1 %).

Контрольна оцінка за шкалою HADS показала на 20–й (± 2) день такі зміни.

У хворих із клінічною тривогою рівень вірогідно знизився до (9,8 ± 2,0) (р < 0,05), а з субклінічною — до (7,28 ± 1,40) (р > 0,05). З початковою клінічною депресією показники шкали знизилися до (10,12 ± 2,30) (р < 0,05), а з субклінічною — до (8,20 ± 0,96) (р > 0,05) (рис. 3).

Тобто рівень тривоги та депресії при клінічно значимих рівнях суттєво знижувався, при субклінічних рівнях спостерігалася тенденція до зниження.

Обговорення

Наявність стійкої гастроентерологічної симптоматики може пояснюватися супутніми порушеннями психоемоційної сфери, зокрема тривожно–депресивними розладами, що зустрічаються в комбінації в 78,1 % випадків або самостійно. Їх виявлення за допомогою простого тесту HADS та спрямована корекція дозволяють купірувати більшість симптомів, зокрема абдомінальну алгію та диспептичні явища, нормалізувати сон та апетит, меншою мірою впливаючи на психоемоційний стан.

Висновки

1. У хворих гастроентерологічного профілю зі стійкою симптоматикою алгії та диспепсії необхідні діагностика та корекція тривожно–депресивних розладів.

2. Шкала HADS зручна у застосуванні та може бути рекомендована для використання в гастроентерологічному стаціонарі для діагностики й обгрунтування корекції тривожно–депресивних розладів у пацієнтів із стійкою гастроентерологічною симптоматикою.

3. При виявленні у гастроентерологічних хворих зі стійкою клінічною симптоматикою тривожних розладів може ефективно застосовуватися транквілізатор гідазепам, а при виявленні депресивних — есциталопрам за запропонованою схемою.

4. Застосування психокорекції дозволяє купірувати насамперед гастроентерологічні симптоми (абдомінальні алгії повністю минули в 71,9 % хворих, диспептичні скарги — у 86,9 %), а також зменшити тривожно–депресивні прояви.