Журнал "Гастроэнтерология" 1 (55) 2015

Статья опубликована на с. 50-55

Введение

Рак ободочной и прямой кишки входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний [3]. В 2010 году до половины случаев колоректального рака были выявлены на III–IV стадии заболевания, чем объясняется высокая (36,8 %) летальность у этих больных в течение первого года после установления диагноза [3]. Согласно данным периодической научной литературы, колоректальный рак развивается из поверхностных неоплазий слизистой оболочки. Частой причиной являются латерально распространяющиеся опухоли (ЛРО) [1, 2, 4, 6, 9, 11, 12], которые характеризуются преимущественно плоскостным ростом и значительными размерами. Наиболее эффективным методом диагностики ЛРО считается колоноскопия (КС) [9–11]. Однако недостаточно изученными являются современные диагностические технологии КС — КС с высокой разрешающей способностью, исследованием в узком спектре света и хромоскопией уксусной кислотой (КСВУ), которые, очевидно, позволят улучшить диагностику ЛРО [4].

Материалы и методы

Нами было выполнено исследование эффективности КСВУ в сравнении со стандартной КС [5] в белом свете (группа контроля) на базе отделения эндоскопии и малоинвазивной хирургии медицинского центра «Универсальная клиника «Оберіг». В исследование были включены 1632 протокола: 735 протоколов КСВУ (видеоколоноскоп Olympus EVIS EXERA III CF–HQ190L) за период август 2013 — июль 2014 года; 897 протоколов группы контроля (видеоколоноскоп Olympus CF–150) за период 2009–2011 гг. В группе КСВУ возраст пациентов был от 19 до 84 лет (средний возраст (54 ± 12) лет), мужчин было 58 % (426/735), женщин — 42 % (309/735). В группе контроля возраст пациентов был от 18 до 87 лет (средний возраст (51 ± 11) лет), мужчин было 61 % (547/897), женщин — 39 % (350/897). Группы подобны по полу и возрасту пациентов.

Для подготовки к КС пациентам рекомендовали бесшлаковую диету в течение 3 суток и двухэтапный прием раствора полиэтиленгликоля (полдозы вечером, накануне КС, и полдозы утром, за 6 часов до КС, с 30 мл раствора симетикона). В обеих группах КС проводили под общей седацией пропофолом (93 % всех КС). Особенностью КС было быстрое достижение купола слепой кишки при минимальном раздувании полости толстой кишки газом. Для подтверждения полного осмотра толстой кишки и контроля тщательности КС выполняли фото- и видеозапись всей КС на жесткий диск персонального компьютера с последующим тщательным анализом изображений, контролем времени, затраченного на КС. Для дополнительной объективизации полноты КС выполняли интубацию подвздошной кишки и биопсию ее слизистой оболочки. Частота и среднее время интубации слепой кишки и подвздошной кишки в исследовании составили 99 % за 3,5 минуты и 97 % за 1,4 минуты соответственно. Детальный обзор толстой кишки выполняли при извлечении аппарата из слепой кишки к анальному каналу. В группе стандартной КС осмотр слизистой оболочки толстой кишки осуществляли в белом свете, в группе КСВУ — в белом свете и узком спектре света. Среднее время извлечения эндоскопа в исследованни — 12,3 минуты (от 8 до 41 минуты). Учитывали все аденомы толстой кишки, в том числе ЛРО. Поверхностные новообразования классифицировали в соответствии с Парижской классификацией поверхностных неоплазий желудочно-кишечного тракта как полиповидные (0–Iр, 0–Isp, 0–Is) и плоские неполиповидные (0–IIa, 0–IIb, 0–IIc) [8]. Плоские новообразования размерами более 1 см, ЛРО, разделяли на ЛРО негранулярного типа и ЛРО гранулярного типа [11]. Для диагностики плоских образований особое внимание удаляли участкам слизистой оболочки, где наблюдался обрыв сосудистого рисунка, а также участкам слизистой оболочки с трудно смываемыми шапками слизи. Оценивали специфический ямочный рисунок поверхности выявленных образований.

Был оценен показатель выявления аденом (ПВА, отношение числа пациентов с аденомами к общему числу обследованных пациентов) и индекс выявления аденом (ИВА, отношение количества всех выявленных аденом к общему числу обследованных пациентов) толстой кишки при КС, отношение шансов (ОШ). Доверительный интервал в исследовании приняли за 95 % (95% ДИ).

Результаты

В нашем исследовании показатель выявления аденом толстой кишки (отношение количества пациентов с аденомами к общему числу обследованных пациентов, ПВА) составил 0,61 (993/1632, 95% ДИ 0,6–0,7). При этом ПВА в группе КСВУ был достоверно выше, чем в группе контроля: 0,78 (571/735) против 0,47 (422/897), χ² = 157,9; р < 0,00001; отношение шансов (ОШ) — 8,8; 95% ДИ 7,9–9,9. Индекс выявления аденом (отношение количества всех выявленных аденом к общему числу обследованных пациентов, ИВА) составил 1,7 (2812/1632). ИВА в группе КСВУ составил 2,9 (2104/735), что в 3,6 раза выше, чем в группе контроля, — 0,8 (708/897).

Из всех выявленных в исследовании аденом 18,5 % (521/2812) оказались аденомами типа ЛРО, которые в группе КСВУ выявлялись чаще (19,4 %, 408/2104), чем в группе контроля (16,0 %, 113/708), χ² = 3,9; р < 0,05; ОШ — 1,3; 95% ДИ 1,0–1,6. ЛРО в группе КСВУ были диагностированы у 22 % пациентов (187/735), в группе контроля — у 10 % (85/897), χ² = 53,6; р < 0,00001; ОШ — 2,8; 95% ДИ 2,1–3,6). 61 % (317/521) всех выявленных ЛРО локализовались в правых отделах толстой кишки. Размер выявленных ЛРО — от 10 до 120 мм (в среднем (19,0 ± 2,3) мм). 79 % (412/521) ЛРО были негранулярного типа (рис. 1, 2, 8–10), 21 % (109/521) — гранулярного типа (рис. 4–6). Специфический ямочный рисунок поверхности негранулярных ЛРО в 78 % случаев был типа S. Kudo II [7] (рис. 2, 9, 10), гранулярных ЛРО в 72 % — S. Kudo IIIL–IV (рис. 5). При морфологическом исследовании негранулярные ЛРО в 75 % случаев характеризовались как зубчатые аденомы (рис. 3, 11), гранулярные ЛРО в 58 % — тубулярные аденомы (рис. 7).

Обсуждение результатов

Колоректальний рак остается актуальной проблемой во всем мире [2, 3, 6]. Раннее выявление заболевания затруднено из-за отсутствия характерных признаков. Улучшить ситуацию может массовая диагностика аденом толстой кишки, из которых развивается колоректальный рак. Эта задача может решаться методом скрининга с широким использованием современных методов эндоскопической диагностики [1, 4]. При этом лучших результатов диагностики можно достичь, используя методы улучшения эндоскопического изображения, в частности хромоскопии, эндоскопии с высокой разрешающей способностью, узкополосное исследование [1, 4, 11]. ЛРО — это разновидность плоских поверхностных неоплазий, которые могут быть причиной колоректального рака. Несмотря на то что ЛРО часто достигают больших размеров, выявить их достаточно сложно из-за их преимущественно плоской формы. Качество диагностики ЛРО напрямую зависит от подготовки толстой кишки, адекватного обезболивания КС, применения современных эндоскопических методов исследования, подготовки персонала, полноты и тщательности КС, применения методов улучшения эндоскопического изображения (в том числе хромоскопии), полноты морфологического исследования [9–11].

В настоящем исследовании показано преимущество КСВУ по сравнению со стандартной КС для диагностики ЛРО толстой кишки.

Выводы

1. ЛРО выявляются с частотой 22 %, преимущественно (в 61 %) в правых отделах толстой кишки.

2. КСВУ эффективна для диагностики ЛРО.

3. Необходимы дальнейшие исследования эффективности методов эндоскопической диагностики и лечения ЛРО.