Газета «Новости медицины и фармации» 2 (526) 2015

Статья опубликована на с. 10-12 (Укр.)

На долю гастроинтестинальных побочных эффектов приходится не менее 80–90 % всех осложнений химиотерапии. Их развитие значительно ухудшает качество жизни больного и нередко представляет угрозу для жизни, что требует тщательного контроля состояния пациента на всем протяжении лечения, профилактики возможных осложнений, а при необходимости — осуществления модификации доз препаратов и проведения своевременной коррекции развившихся побочных реакций.

20 ноября 2014 года в Киеве состоялось заседание Научного медицинского общества врачей-оториноларингологов г. Киева и Киевской области, в рамках которого были рассмотрены современные подходы к профилактике и лечению мукозитов.

С докладом «Современные подходы к профилактике и лечению мукозитов (радиоэпителиитов) ротоглотки у онкологических пациентов» выступил доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии НМАПО им. П.Л. Шупика, заслуженный деятель науки и техники Украины Рустем Адильевич Абызов.

Мукозиты — это воспалительные (эритематозные и эрозивно-язвенные) поражения слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта, развившиеся в результате действия противоопухолевого (химио– либо лучевой терапии) лечения. Согласно данным статистики, их частота составляет 40 % среди пациентов, получающих вторичную химиотерапию, 80 % — при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, более 99 % — после лучевой терапии.

Образующиеся вследствие мукозитов обширные язвенные дефекты являются причиной выраженного болевого синдрома, нередко требующего введения наркотических анальгетиков; нарушения питания, синдрома мальабсорбции и диктуют необходимость перехода на парентеральное питание больного. Кроме того, пациенты в состоянии нейтропении с явлениями мукозита становятся чрезвычайно уязвимыми для инфекции, которая может оказаться фатальной.

Известно, что развитию мукозита способствуют общие факторы риска, среди которых выделяют: предшествующую противоопухолевую терапию; область радиотерапии — голова и шея; детский и пожилой возраст; интенсивность противоопухолевой терапии (ТКМ, химиотерапия-радиотерапия, комбинированная химиотерапия, применение препаратов 5-фторурацила, цисплатина и метотрексата, доза препарата); врожденное или приобретенное иммунодефицитное состояние; заболевания, связанные с нарушением метаболизма (сахарный диабет, заболевания почек); сопутствующая и предшествующая соматическая патология. К местным факторам риска относят: дисбаланс микрофлоры ротоглотки (кандидоз); особенности гигиены полости рта; травмы слизистой оболочки (экскориация, ожоги); физические методы местного воздействия (УВЧ-терапия); атрофические процессы слизистой оболочки полости рта.

Развитие мукозитов имеет неблагоприятные клинические последствия для пациента, проявляющиеся:

— в нарушении протоколов лечения (снижение дозировки химиотерапии/лучевой терапии в последующих циклах), что может привести к дальнейшему прогрессированию опухолевого процесса;

— необходимости дополнительного медицинского лечения и госпитализации;

— снижении качества жизни из-за болевых ощущений;

— невозможности принимать пищу и жидкость;

— потере массы тела и обезвоживании;

— присоединении бактериальной и грибковой инфекции.

Также существует риск развития более тяжелых лучевых осложнений, таких как аррозивное кровотечение, лучевая язва, лучевой фиброз, остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти.

За последние пять лет исследователи детально изучили молекулярные механизмы, лежащие в основе повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. S. Sonis выделяет несколько фаз в развитии мукозита.

Фаза 1. Инициация.

Химиотерапия и лучевая терапия приводят к разрушению ДНК клеток слизистой оболочки и активируют разрушающие процессы, включая выработку активных форм кислорода (АФК) и цитокинов (TNF-α, IL-1b), которые, в свою очередь, повреждают клетки, ткани и кровеносные сосуды.

Фаза 2. Внешняя и внутренняя регуляция.

Цитокины и АФК, приводя к разрушению ткани и повреждению РНК клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, активируют транскрипционные факторы и ферменты. В этой фазе снижается скорость обновления эпителия, что ведет к атрофии слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Фаза 3. Появление и распространение.

Совокупность химиотерапии и лучевой терапии разрушает положительную обратную связь (клетки не успевают восстанавливаться), усиливая действие друг друга. Эта фаза приводит к существенным биологическим изменениям в слизистой облочке и подслизистом слое, хотя визуально ткань может выглядеть неповрежденной.

Фаза 4. Изъязвление и воспаление.

Совокупность эффектов 1–3-й фазы приводит к возникновению воспаления. Язва служит центром для бактериальной колонизации, которая может привести к дальнейшим повреждениям. Эта фаза наиболее богата клиническими проявлениями: пациент может чувствовать боль, затруднение дыхания, сухость во рту, изменение голоса.

Фаза 5. Заживление.

Эпителиальные клетки начинают восстанавливаться. Слюна создает дополнительную антибактериальную защиту. Поверхность ротоглотки выглядит нормально, но в действительности значительно изменена.

Таким образом, с учетом патогенетических и клинических аспектов развития мукозита требуется проведение комплексного лечения, направленного на купирование субъективных симптомов, уменьшение признаков воспаления и боли, воздействие на вторичную микробную микрофлору, предотвращение возникновения кровотечения, активацию репаративных процессов.

На сегодняшний день в мировой клинической практике для симптоматического лечения боли, раздражения и воспаления полости рта и глотки, вызванных пострадиационным мукозитом, применяют Тантум Верде^® (бензидамина гидрохлорид 1,5 мг/мл) — препарат местного действия, обладающий противовоспалительным, обезболивающим и антимикробным действием.

Противовоспалительная эффективность бензидамина (Тантум Верде^®) при мукозитах была установлена в исследовании M. Stroni et al. Авторами было выявлено, что у пациентов после лучевой терапии и химиотерапии применение бензидамина обеспечивает угнетение выработки провоспалительного цитокина TNF-α, причем чем выше концентрация данного препарата, тем ниже концентрация TNF-α.

В сравнительном исследовании бензидамина, ибупрофена и напроксена лучшая местная противовоспалительная эффективность была обнаружена у бензидамина.

Результаты крупного многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования, опубликованного в 2001 году, показали, что лечение 0,15% раствором бензидамина (раствор для полоскания рта Тантум Верде^®) способствовало улучшению заживления язв на слизистой оболочке полости рта, уменьшению их количества. Эти результаты наблюдались у 172 пациентов (84 — бензидамин, 88 — плацебо), которым слизистую оболочку рта обрабатывали в течение 2 минут 4–8 раз в сутки до и во время лучевой терапии и в течение 2 недель — после окончания лучевой терапии. Исследование также показало снижение потребности в анальгетиках у пациентов, которые получали лечение бензидамином, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.

В сравнительном исследовании K.K.F. Cheng была показана эффективность бензидамина (Тантум Верде^®) у 40 педиатрических пациентов после химиотерапии, получающих данный препарат и хлоргексидин в целях профилактики орального мукозита. Достоверное улучшение в плане снижения болевого синдрома, уменьшения и заживления язв наблюдалось на 21-й день после проведенной химиотерапии в группе, получающей бензидамин, что позволило авторам сделать вывод о его большей эффективности в сравнении с хлоргексидином.

Таким образом, с учетом вышеизложенных аспектов необходимость проведения адекватного лечения мукозитов препаратом Тантум Верде® (бензидамином) с целью улучшения качества жизни и предотвращения возможных осложнений не вызывает сомнений.