Газета «Новости медицины и фармации» 2 (526) 2015

Статья опубликована на с. 16-18 (Мир)

Вирусные инфекции представляют собой одну из многочисленных групп инфекционных заболеваний, разнообразных по клиническому течению и морфологии, обладающих высокой контагиозностью и способных вызывать эпидемии и пандемии. Несмотря на улучшение условий жизни в экономически развитых странах, широкое применение вакцинации и наличие эффективных антибиотиков, инфекционные болезни все еще занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности людей и по конечному результату — «чем сложнее диагноз, тем проще исход» — уступают лишь болезням сердечно-сосудистой системы и онкопатологии.

27 апреля 2009 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization — WHO) официально объявила о появлении нового штамма вируса гриппа А/Н1N1 в США. Анализ последовательностей генов штамма А/California/04/2009 показал, что наибольшее сходство (идентичность 95 %) определено по гену гемагглютинина со штаммом вируса гриппа A/swine/Indiana/P12439/00(H1N2) — типичным представителем североамериканской линии свиного гриппа, циркулирующей в США с 1999 г. В свою очередь, сотрудники лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии НИИ гриппа РАМН обнаружили наибольшее сходство этого штамма вируса по гену гемагглютинации (идентичность 92 %) со штаммом вируса гриппа A/Wisconsin/10/1998 9H1N1). Этот штамм появился в результате гибридизации вирусов, выделенных из птиц, человека и свиньи. По гену нейраминидазы вирус наиболее сходен (идентичность 94 %) со штаммом A/swine/England/195852/91 (H1N1) — представителем евразийской линии свиного гриппа. Таким образом, ученые в США и в Евразии объективно показали сходство нового штамма с вирусом гриппа свиней, рассортированного с вирусом гриппа человека и птиц. Молекулярные генетики обнаружили в аминокислотной последовательности гемагглютинина вируса A/California/04/2009 (A/H1N1) 103 замены, причем более 30 из них содержатся в ключевых антигенных сайтах (места связывания антител). Следует отметить, что эти замены значимо влияют на антигенные свойства вируса.

Вирус гриппа A/H1N1, расшифрованный в Атланте, США, получил официальное название «штамм A/California/04/2009 (A/H1N1)». Позже были получены также A/California/05/2009; A/Texas/04/2009; A/New York/19/2009. Высокая вирулентность и быстрое распространение нового вируса заставили всерьез опасаться пандемии гриппа.

Итак, 27 апреля 2009 г. ВОЗ повысила степень опасности до 4-го уровня, а уже 30 апреля на экстренном заседании степень была повышена до 5-го уровня опасности. 11 июня 2009 г. впервые более чем за 40 лет ВОЗ объявила о введении 6-го, максимального уровня угрозы пандемии в связи со стремительным распространением гриппа A/H1N1 в мире.

Руководители Центра по контролю и предупреждению заболеваний США (U.S. Center for Disease Control and Prevention – CDCP: www.cdc.gov) при анализе заболеваемости свиным гриппом A/H1N1 в Чикаго с апреля по июль 2009 г. отметили, что дети в возрастной группе от 5 до 14 лет заболевали в 12 раз чаще, чем при сезонном гриппе. Аналогичная ситуация была отмечена и в Новой Зеландии. Анализ смертных случаев от нового вируса в 28 странах, имевших место до 15 июля 2009 г., также показал, что сахарный диабет и ожирение значительно повышают вероятность смертельного исхода.

Вопреки широко распространенному мнению, дети и пожилые люди не входят в число самых уязвимых, так как 51 % смертей от нового гриппа A/H1N1 был зарегистрирован в возрастной группе от 20 до 49 лет. Только 12 % умерших от пандемического гриппа находились в возрасте 60 лет и старше (В.Н. Казаков, В.Г. Шлопов, 2009). Для сравнения: каждый год от сезонного гриппа страдает до 10 % популяции людей, а летальность сезонных штаммов вируса — десятые и сотые доли процента. По данным ВОЗ (2010), более 90 % смертей от сезонного гриппа, который уносит от 250 до 500 тыс. жизней в год, приходится на людей старше 65 лет.

В большинстве случаев при заражении штаммом вируса свиного гриппа A/H1N1 заболевание протекает в легкой форме. При тяжелом течении болезни пациентов госпитализируют из-за высокого риска вирусной пневмонии. Инкубационный период вируса A/H1N1 начинается с момента заражения, которое происходит следующим образом. Установлено в эксперименте, что верхние отделы дыхательных путей менее чувствительны к вирусу гриппа, чем нижние отделы. Клетки реснитчатого эпителия — основная мишень вируса. Развитие патологического процесса сопровождается вирусемией, длящейся 10–14 дней, с преобладанием токсических и токсико-аллергических реакций со стороны внутренних органов, в первую очередь — сердечно-сосудистой и нервной системы.

Главным звеном в патогенезе является поражение сосудистой системы, проявляющееся повышением проницаемости и ломкости сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции. Данные изменения проявляются у больных гриппом появлением геморрагий на коже и слизистых, кровоизлияниями во внутренние органы и приводят к развитию патологических изменений в легких: отеку легочной ткани с множественными кровоизлияниями в альвеолы и интерстиций. Снижение тонуса сосудов приводит к возникновению венозной гиперемии кожи и слизистых оболочек, застойному полнокровию внутренних органов, нарушению микроциркуляции, кровоизлияниям, на более поздних сроках — к тромбозам вен и капилляров. Эти сосудистые изменения также вызывают гиперсекрецию ликвора с развитием циркуляторных расстройств, приводящих к внутричерепной гипертензии и отеку мозга.

Основные симптомы гриппа A/H1N1 совпадают с обычными симптомами сезонного гриппа — головная боль, гипертермия, кашель, рвота, диарея. Значимую роль в патогенезе играет поражение легких и бронхов вследствие усиления экспрессии ряда факторов — медиаторов воспаления (TLR-3, IFN, TNF-aльфа и др.), что приводит к множественному повреждению альвеол, некрозу и геморрагии (В.Н. Казаков, В.Г. Шлопов, 2009).

По данным региональных бюро ВОЗ, на 27 ноября 2009 г. в 206 странах и территориях было зарегистрировано 545 тыс. больных, из них 8,2 тыс. — со смертельным исходом. Результаты мониторинга вирусов гриппа, который проводился в начале эпидемии/пандемии в тот период в лабораториях ВОЗ, свидетельствовали якобы о том, что вирусы A/H1N1 во всех местах вспышки заболеваемости остаются практически идентичными и не обнаруживается значимых признаков мутации вируса в более вирулентные штаммы.

Однако следует признать, что негативная особенность вируса A/H1N1 — это необычайно высокая частота мутаций. Некоторые эксперты утверждают, что высокая частота мутаций вируса свиного гриппа указывает на его искусственное происхождение при использовании новых биотехнологий. Так или иначе, с момента появления грипп уже пять раз мутировал, и это очень тревожный симптом. Кроме того, одна из мутаций вируса A/H1N1 имеет весьма неприятные свойства: 29 июня 2009 г. Европейское региональное бюро ВОЗ (Копенгаген, Дания) объявило, что наиболее распространенный противовирусный препарат — осельтамивир (tamiflu/тамифлю) оказался малоэффективным при лечении свиного гриппа A/H1N1.

Изменчивость вируса гриппа приводит к тому, что вакцины быстро устаревают — именно поэтому происходят сезонные эпидемии. Не исключено, что появление новых форм A/H1N1 нивелирует эффект от вакцинации и свиной грипп станет циркулировать в популяции людей постоянно.

Возникла весьма реальная угроза искусственного появления мутанта: при искусственном скрещивании птичьего гриппа A/H5N1 и свиного гриппа A/H1N1. Следует напомнить, что птичий грипп A/H5N1 отличается очень высокой смертностью — до 50 %, свиной грипп A/H1N1 — высокой скоростью передачи вирусной инфекции. При этом, если высокая смертность от вируса A/H5N1 при помощи новых биотехнологий соединится со скоростью распространения вируса свиного гриппа A/H1N1, последствия могут быть катастрофическими и трудно предсказуемыми.

Генеральный директор ВОЗ Margaret Chan для усиления эффекта сделала официальное заявление, что существующие мощности по производству фармпрепаратов явно недостаточны для полноценной борьбы с пандемией гриппа A/H1N1, поэтому необходимо использовать новые технологии. Немедленно, в августе 2009 г., сразу несколько иностранных фармацевтических компаний заявили о начале испытаний вакцин против свиного гриппа A/H1N1. Американская Baxter International Inc. и швейцарская Novartis International AG начали продажу вакцины еще до окончания клинических испытаний, причем с официального одобрения ВОЗ в связи с чрезвычайной ситуацией. Фармацевтические компании ссылались на опыт по борьбе с сезонным гриппом и наличие отшлифованных технологий, а также на результаты испытаний так называемых макетных вакцин. Проблема в том, что макетная вакцина, как известно, отнюдь не аналогична той, которой будут прививать от свиного гриппа A/H1N1. Нельзя исключить, что неиспытанные должным образом вакцины на практике могут быть малоэффективными, к тому же еще больше сомнений возникает по поводу безопасности. Новая вакцина потенциально может привести к развитию синдрома Гийена — Барре, как это было после вакцинации 1976 г. в США. Потенциальная угроза создает достаточно поводов для беспокойства по этому поводу (В.Н. Казаков, В.Г. Шлопов, 2009).

Международный опыт лечения реанимационных больных гриппом A/H1N1 представлен по результатам канадского и мексиканского исследований. Новый свиной грипп A/H1N1, появившийся весной 2009 г., нанес тяжелый удар по Северной Америке, Австралии и другим регионам мира. На сайте Journal of American Medical Association 12 октября 2009 г. представлены результаты лечения во время эпидемии/пандемии тяжелого острого респираторного синдрома на фоне гриппа A/H1N1.

Канадское исследование

Канадская группа клинических испытаний в интенсивной терапии (Canadian Critical Care Trials Group — CCCTG) приступила к исследованиям, как только в Канаде появились первые случаи заболевания новым гриппом A/H1N1. Исследователи (Anand Kumar et al., 2009) разработали и распространили среди врачей отделений реанимации и интенсивной терапии унифицированные вопросники для сбора информации по больным гриппом A/H1N1; сбор информации проходил через Интернет. Включались реанимационные больные с подтвержденным, вероятным или подозреваемым новым гриппом, лечившиеся с 16 апреля по 12 июля 2009 г. Реанимационными считали больных, нуждавшихся в искусственной вентиляции легких, получавших кислород > 60 % и/или инотропную/вазопрессорную поддержку. Основным изучаемым исходом в данном исследовании была летальность к 28-му дню от начала симптомов болезни. Основные причины смерти, по данным справок о смерти, — острый респираторный дистресс-синдром и гипоксия, вторичные инфекции и сепсис, синдром полиорганной недостаточности, вторичная обструктивная болезнь легких, напряженный пневмоторакс, отек легких, первичная остановка сердца, а также неизвестные причины. Таким образом, во время эпидемии гриппа A/H1N1 весной 2009 г. в Канаде поражались вирусом в основном молодые люди, преимущественно женского пола и без тяжелых коморбидных состояний. Среди реанимационных больных с новым гриппом A/H1N1 смертность составила 14,3 %. У тяжелых больных сопутствующими состояниями были заболевания легких в анамнезе и курение, ожирение, гипертония и сахарный диабет. Тяжелое состояние больных развивалось вскоре после госпитализации, тяжесть состояния определялась прежде всего гипоксией, и в лечении приходилось использовать длительную вентиляцию и спасающие методики. Исследователи подчеркивают, что при соответствующей интенсивной терапии большинство тяжелых больных имеют хороший прогноз (Anand Kumar et al. Critically III Patients With 2009 Influenza A/H1N1 Infection in Canada // JAMA. — 2009. — 302 (17): doi: 10.1001/jama.2009.1496).

Мексиканское исследование

Исследователи из Мексики (Guillermo Dominguez-Cherit et al., 2009, Instituto Nacional de Ciencias Medicas, Nutricion Salvador Zubiran) использовали канадскую учетную форму CCCTG для сбора данных в Мексике. В исследование включались реанимационные больные с новым гриппом A/H1N1, лечившиеся с 24 марта по 1 июня 2009 г. в шести больницах, выполнявших в тот период роль консультативных центров по гриппу.

Анализ больных гриппом A/H1N1 весной 2009 г. в Мексике показал, что болезнь поражает прежде всего молодых людей. Лихорадка и респираторные симптомы были у большинства больных. Отмечен более длительный период времени с момента появления первых симптомов болезни до госпитализации. Однако затем состояние больных быстро ухудшалось, что проявлялось прежде всего в дыхательной недостаточности. Среди реанимационных больных 60-дневная летальность составила 41 %. Ранняя диагностика заболевания, раннее начало специфической терапии ингибиторами нейраминидазы и агрессивная интенсивная терапия в случае дыхательной недостаточности — это те меры, которые позволили повысить выживаемость больных в ходе эпидемии вируса гриппа A/H1N1 (Guillermo Dominguez-Cherit et al. Critically III Patients With 2009 Influenza A/H1N1 in Mexico // JAMA. — 2009. — 302 (17): doi: 10.1001/jama.2009.1536).

Однозначно выглядит неприглядная позиция ВОЗ в пандемии гриппа A/H1N1. В частности, мировая пресса неоднократно свидетельствовала о взаимосвязи фармакологических и биотехнологических фирм, производящих противогриппозные вакцины, с экспертами ВОЗ, объявившими, как известно, пандемию гриппа A/H1N1 с вытекающими для всех стран последствиями. В прессе пишут, что пандемия свиного гриппа может оказаться самой грандиозной коррупционной аферой нашего времени. Журналисты независимых изданий детально изучили связи экспертов ВОЗ с ведущими мировыми фармацевтическими компаниями, которые значительно обогатились на продаже препаратов против нового гриппа. В частности, выяснилось, например, что многие ученые, заседающие в различных комитетах ВОЗ, тщательно скрывают тот факт, что получили и получают крупный финансовый «откат» от фирм-гигантов фарминдустрии. По данным NEWS.ru, на фоне глобального экономического кризиса благодаря панике, охватившей мир в связи с пандемией гриппа A/H1N1, фармацевтические заводы в тот период работали в четыре смены, мощностей явно не хватало. Хотя на тот момент, по официальной статистике, жертвами свиного гриппа стали 6 тыс. человек, в то время как средняя ежегодная смертность во время эпидемий сезонных разновидностей гриппа достигает 500 тыс. человек.

В Украине сложилась аналогичная ситуация. В 2009 г. от гриппа и ОРВИ умерло приблизительно на 1000 человек меньше, чем ежегодно в течение трех предшествующих лет.

Итак, 11 июня 2009 г. Margaret Chan, генеральный директор ВОЗ, в своем официальном обращении объявила чрезвычайную санитарную ситуацию высшего, 6-го уровня при пандемии гриппа A/H1N1. Представляет интерес тот факт, что фармацевтические компании — изготовители вакцины против свиного гриппа A/H1N1 настойчиво попросили снять с них ответственность за возможные негативные побочные эффекты от применения вакцины, мотивируя это тем, что работа требует сверхусилий, так как производство такого количества доз за такое рекордно короткое время (всего должно было быть произведено 4,6 миллиарда доз) находится на грани возможностей. Подобное условие было поставлено и Украине — не предъявлять никаких претензий к качеству вакцины. Как говорится, «лес рубят — щепки летят».

По данным прессы, в 2009 г. в центре всемирной истерии по поводу пандемии свиного гриппа A/H1N1 оказался профессор Albert Osterhaus из университета Эразмуса в Роттердаме, Нидерланды. Этот специалист является ключевым советником ВОЗ по гриппу и занимает пост, на котором извлекает персональную прибыль от миллиардов евро, выделенных на вакцинирование якобы против гриппа A/H1N1 (Б.М. Пухлик, 2010).

В разных странах ученые, имевшие непосредственный доступ к вакцине против гриппа A/H1N1, провели собственный анализ ее компонентов. Выводы значительного большинства микробиологов Великобритании, Германии, Израиля, сделанные в результате проведенных исследований, свидетельствуют о том, что вакцина при A/H1N1 токсична. 16 августа 2009 г. следственно-экспертная группа Агентства по защите здоровья (Health Protection Agency — HPA), штат Калифорния, США, курирующая фармацевтическую промышленность, обнаружила документы, раскрывающие факты деятельности ряда фармацевтических компаний, которые в сговоре между собой занимались производством высокотоксичной вакцины от свиного гриппа A/H1N1. В связи с этим определенный интерес представляет информация о том, во сколько обошлась пандемия гриппа A/H1N1 правительству США. Как сообщает издание Scrip (www.scripnews.com), в мае 2009 г. в США уже были выделены 2 млрд дол. в связи со вспышкой гриппа A/H1N1. Кроме того, президент США Barak Obama подписал законопроект о дополнительных ассигнованиях, в котором предусмотрено выделение 7,7 млрд дол. на финансирование мероприятий, предпринимаемых в связи с пандемией гриппа A/H1N1. При этом 7,3 млрд дол. предназначались для Департамента здравоохранения и социального обеспечения США (Department of Health and Human Services) и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC). Из этих средств 1,5 млрд дол. были доступны незамедлительно: планировалось, что они будут использованы для разработки и закупки вакцины, диагностирования гриппа A/H1N1 как в США, так и во всем мире, а также для проведения мероприятий по контролю заболевания. Из общей суммы 5,8 млрд дол. планировалось выделить после письменного уведомления президента США в случае чрезвычайного положения. 350 млн дол. предназначались для локальной подготовки и противодействия пандемии заболевания в каждом отдельно взятом штате. Агентство международного развития США (United States Agency for International Development) получило 50 млн дол. для содействия другим странам в развитии диагностических возможностей и осуществлении мероприятий по вакцинации населения. Вот так быстро, легко и просто была решена финансовая проблема противодействия пандемии гриппа A/H1N1 в США.

Необходимо, однако, помнить, что вакцинация — это не панацея и к ней необходимо также подходить не с точки зрения коммерции, а с государственных позиций. Во время средней пандемии гриппа A/H1N1 в 1977–1978 гг. в США и вакцинации по программе Di Justo, по мнению официальных участников программы, «от вакцинации погибло больше американцев, чем от болезни». При этом после вакцинации против свиного гриппа погибло 500 человек в результате развития синдрома Гийена — Барре (Giyen — Barre). Речь идет о том, что новая вакцина фармкомпании Baxter International Inc. может вызывать развитие синдрома Гийена — Барре, как это было при вакцинации 1977 г. в США. Этот синдром приводит к воспалению и повреждению нервных волокон, что вызывает мышечные боли и возможный паралич, который в 15 % случаев не проходил полностью даже при лечении. В тяжелых случаях страдает дыхательная мускулатура и сердечная мышца, поэтому смертность от синдрома Гийена — Барре достигает 5 %, то есть превышает смертность от свиного гриппа A/H1N1 в настоящее время.

Поскольку грипп остается серьезной проблемой и угрозой глобальному здравоохранению из за периодических генных мутаций, которые делают некоторые штаммы еще вирулентнее, ученые всего мира сосредоточены на поиске новых путей лечения и профилактики этого заболевания. Однако вакцины против новых штаммов вируса требуют долгих месяцев на разработку, тестирование и производство; к тому же они не помогают тем, кто уже заболел. За время создания новой вакцины вирус гриппа успевает по тем или иным причинам подвергнуться мутации, и вакцины оказываются бесполезными.

David Baker, профессор биохимии Университета Вашингтона (University of Washington), и его коллеги (Baker D. et al., 2012) сделали вывод, что некоторые природные белки с помощью биоинженерии могут быть изменены для работы в качестве антивирусного агента широкого спектра действия. Модифицированные белки могут уничтожать разнообразные штаммы вируса гриппа, включая опасный штамм A/H1N1. В процессе эксперимента модифицировали белки с помощью компьютерного моделирования таким образом, что они стали полностью совпадать с гемагглютинином (Н), расположенным на поверхности вирусов гриппа. Как только белок связывается с вирусом, он блокирует способность вируса менять форму. Именно благодаря этой способности вирусы проникают в живые клетки и начинают размножаться. Некоторые из этих модифицированных белков обладают очень мощным противовирусным потенциалом, соперничающим по эффективности с моноклональными антителами человека (Baker D. et al., 2012). Результаты исследования ученых опубликованы в журнале Nature Biotechnology, май 2012 (www.univadis.ru).

Дальнейшее совершенствование методики получения модифицированных белков поможет не только эффективно лечить грипп, но и создать новые методы его профилактики. В будущем методика создания особых модифицированных белков может быть основой терапии множества инфекционных заболеваний. Для этого нужно будет лишь модифицировать белки таким образом, чтобы они в точности подходили к определенным инфекционным агентам и были способны прочно связываться с ними. Работа в этом направлении весьма перспективна по конечному результату.

10 ноября 2009 г. фармацевтическая компания GlaxoSmithKline plc. (GSK) объявила о подписании соглашения с ВОЗ о передаче 50 млн доз адъювантной пандемической вакцины против вируса A/H1N1 наиболее нуждающимся развивающимся странам. Здесь следует отметить, что GSK также поставляет пандемическую вакцину развивающимся странам в соответствии с многоярусной системой цен, согласно классификации Мирового банка и критериям Всемирного альянса по вакцинации и иммунизации (GAVI). Страны, входящие в GAVI, а это беднейшие страны мира, получают наиболее льготные цены на пандемическую вакцину A/H1N1 в зависимости от величины заказа. Компания GSK выделила 20 % всей продукции, изготавливаемой на производстве, расположенном в Канаде, для развивающихся стран; в эту часть входит и благотворительная помощь ВОЗ. Более подробную информацию о компании GSK можно найти на сайте www.gsk.com.

Страны Евросоюза стремительно уменьшают объемы закупок пандемической вакцины. Правительство Великобритании провело переговоры с компанией GlaxoSmithKline plc. относительно контрактов на будущие поставки противогриппозной пандемической вакцины, о чем 8 января 2010 г. объявил David Salisbury, представитель Департамента здравоохранения (Department of Health). Информационное агентство Bloomberg (www.bloomberg.com) сообщило в связи с этим, что акции фармкомпании GSK упали более чем на 4 % с 4 января 2010 г. — именно тогда другие страны Евросоюза заявили, что намерены сократить объем заказов на вакцину в связи с избыточным предложением и низким спросом, а также с тем фактом, что для защиты от вируса достаточно одной дозы препарата, а не двух, как предполагалось ранее. Так, Франция отказалась от 50 млн доз из заявленных 94 млн, фигурирующих в соглашениях с Sanofi-Aventis S.A., GlaxoSmithKline plc., Novartis International AG, Baxter International Inc.; Германия намерена отказаться от примерно половины из 50 млн доз, которые собиралась приобрести у фармкомпании GSK, а Испания еще ранее заявила, что рассматривает вопрос о возвращении неиспользованной вакцины производителям.

7 июня 2011 г. окружной суд штата Орегон, США, принял решение увеличить в 3 раза сумму ущерба и в качестве компенсации для предприятия «Укрвакцина» потребовать от американской компании Olden Group 59,78 млн дол. США. Американский суд, изучив материалы проверки и выводы о деятельности правительства Украины (в тот период премьер-министр Ю.В. Тимошенко), сделанные международной аудиторской фирмой, признал, что во время закупок французской вакцины Pentaxim использовались непрозрачные коррупционные схемы закупок через фирмы, зарегистрированные в США. Таким образом, было признано, что убытки, нанесенные Украине, составили почти 60 млн дол. Вакцина закупалась без учета реальной эпидемической ситуации, календарного плана прививок из регионов на препарат Pentaxim в соответствии с реальными потребностями. Напомним, что ранее, в 2010 г., государственное предприятие «Укрвакцина» подало иск в федеральный суд Портленда, штат Орегон, США, против американской компании Olden Group для возмещения убытков в результате мошенничества, сговора и нарушений в соответствии с законом США про рэкет и коррумпированные организации. Тогда, 24 мая 2011 г., окружной суд в штате Орегон, США, удовлетворил иск «Укрвакцины» в размере более 19 млн дол. как денежный эквивалент понесенного ущерба от закупки вакцины против пандемического гриппа A/H1N1.

27–29 октября 2009 г. эксперты рассмотрели ранние результаты динамичного наблюдения людей, получавших противопандемические вакцины (www.who.int; www.cdc.gov; www.mif-ua.com). Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации (SAGE), консультирующая ВОЗ по мерам политики и стратегиям в отношении вакцин и иммунизации, посвятила одно заседание проблеме вакцинации и вакцинам против пандемического гриппа A/H1N1.

Эксперты провели обзор текущей эпидемиологической ситуации по пандемическому гриппу и рассмотрели варианты действий. Пункты повестки дня включали ситуацию с наличием вакцин, результаты клинических испытаний вакцин на иммуногенность и ранние результаты мониторинга безопасности в странах, где в настоящее время (на тот период) применяется противопандемическая вакцина. Эксперты представили также ВОЗ рекомендации по количеству доз вакцины, необходимых для обеспечения защиты, в том числе среди различных возрастных групп; по одновременному введению вакцины против сезонного и пандемического гриппа и по вакцинам для приема беременными женщинами.

Текущая ситуация (на тот период)

Во всем мире большинство случаев заболевания приходится на подростков и молодых взрослых людей, причем самые высокие показатели госпитализации наблюдаются среди детей очень раннего возраста. В целом 7–10 % всех госпитализированных пациентов составляют беременные женщины на втором или третьем триместре беременности. По сравнению со всем населением вероятность того, что беременным потребуется медицинский уход в палате интенсивной терапии, в 10 раз выше. Исходя из этих и других текущих факторов, эксперты сформулировали ряд рекомендаций.

Рекомендуется разовая доза вакцины

Эксперты отметили, что регламентирующими органами (на тот период времени) лицензированы для использования различные противопандемические вакцины, включая живые ослабленные вакцины и инактивированные вакцины как с адъювантами, так и без адъювантов. Консультативная группа экспертов рекомендовала вводить разовую дозу вакцины взрослым и подросткам начиная с 10 лет при условии, что такое применение соответствует указаниям регламентирующих органов. Данные по иммуногенности среди детей старше 6 месяцев и младше 10 лет являются ограниченными, и необходимы дополнительные исследования. В тех случаях, когда национальные власти избрали в качестве приоритета раннюю вакцинацию детей, консультативная группа рекомендовала вводить в приоритетном порядке одну дозу как можно большему числу детей. Была подчеркнута необходимость проведения исследований, чтобы определить схемы дозировок, которые будут эффективны для лиц с иммунодефицитом.

Одновременное применение вакцин

Было отмечено, что проводятся клинические исследования в отношении одновременного введения сезонной и пандемической вакцин гриппа, однако консультативная группа приняла к сведению рекомендацию Центра по контролю и предупреждению заболеваний США (U.S. Center for Disease Control and Prevention — CDC) не вводить одновременно живую ослабленную сезонную вакцину и живую ослабленную пандемическую вакцину.

Согласно рекомендации экспертов, сезонную и пандемическую вакцины можно вводить одновременно при условии, что обе вакцины являются инактивированными или одна из них является инактивированной, а другая — живой ослабленной. Эксперты не обнаружили фактических данных о том, что рекомендованное одновременное введение вакцин повысит риск побочных реакций.

Безопасность вакцин

Эксперты рассмотрели ранние результаты динамического обследования людей, получивших противопандемические вакцины, и не обнаружили свидетельств необычных побочных реакций. Полученные данные вполне укладываются в пределы событий, наблюдаемых при использовании сезонных вакцин, которые отличаются вполне приемлемыми показателями безопасности. Хотя ранние результаты обнадеживают, тем не менее следует продолжить динамичное наблюдение побочных реакций.

Вакцины для беременных женщин

В отношении вакцин для беременных женщин консультативный комитет отметил, что исследования на экспериментальных животных с использованием живых ослабленных вакцин без адъювантов или с адъювантами не выявили свидетельств прямых или косвенных неблагоприятных последствий для фертильности, беременности, развития эмбриона или плода, родов или постнатального развития. Исходя из этих данных и существенно большого риска серьезных последствий у беременных, заразившихся вирусом пандемического гриппа A/H1N1, консультативная группа сформулировала рекомендацию, согласно которой беременным женщинам можно давать любую лицензированную вакцину, при условии что регулирующий орган не установит никаких конкретных противопоказаний, с учетом национальных потребностей (www.who.int; www.cdc.gov).

Мнения экспертов относительно степени угрозы гриппа A/H1N1 оказались диаметрально противоположными. Некоторые из них предупреждали, что в январе 2010 г. ожидается новая вспышка опасной эпидемии. В свою очередь, скептически настроенные специалисты утверждают, что без пугающих прогнозов не обойтись, если необходимо реализовать большое количество вакцины.

В большинстве стран эпидемия гриппа A/H1N1 в свое время пошла на спад. Следует отметить, что вирус типа A/H1N1 не новый. По генетической структуре вирус отчетливо напоминает возбудителя печально известного испанского гриппа (или «испанки»), пандемия которого в 1918 г. унесла жизни более 50 млн человек. В порядке исторической справки следует напомнить историю эпидемии/пандемии гриппа A/H1N1 среди людей: 1918–1919, H1N1 — тяжелая пандемия (испанский грипп, или «испанка»), считается самой страшной пандемией гриппа за всю историю человечества, во всем мире от нее умерли, по разным оценкам, более 50–100 млн человек; 1933–1935, H1N1, средняя эпидемия; 1946–1947, H1N1, средняя эпидемия; 1977–1978, H1N1, средняя пандемия; 1995–1996, H1N1 и H3N2, тяжелая пандемия; 2009–2010, H1N1, так называемый свиной грипп, тяжелая пандемия. После прошедших эпидемий/пандемий возбудитель гриппа не исчез, а циркулировал в мире. Именно поэтому в настоящее время, в период нынешней пандемии, у людей пожилого возраста, как правило, имеется иммунитет к возбудителю гриппа A/H1N1. Поэтому большинство госпитализированных с этим заболеванием оказались людьми молодого возраста.

Georg Peters, директор Института микробиологии Мюнстерского университета, профессор, утверждает, что во Франции вскоре будет вторая волна гриппа A/H1N1, и предупреждает, что люди слишком быстро успокоились и напрасно категорически отказываются от прививок. Напомним, что еще в мае 2009 г. ВОЗ заявила, что в течение нескольких месяцев гриппом A/H1N1 будет болеть около трети населения планеты. К счастью, этот прогноз не подтвердился.

По состоянию на 30 декабря 2009 г. в Германии было зарегистрировано менее 1 % пациентов с гриппом A/H1N1, в Великобритании — около 1 %. В Украине (по предварительным данным) — от 300 тыс. до 3 млн человек. Вследствие этого заболевания в мире умерли немногим более 10 тыс. человек.

Берлинский институт им. Роберта Коха настойчиво рекомендовал и рекомендует делать прививки, пока не началась вторая волна пандемии гриппа A/H1N1. По этому поводу Mechael Kogan, директор Немецкого общества терапевтов, профессор, заявил, что это чистой воды спекуляция. Огромное количество вакцины было заказано правительством Германии по рекомендации специалистов того же Института им. Роберта Коха, поэтому у них есть необходимость убеждать немцев, что опасность не миновала.

В соответствии с национальным планом борьбы с пандемией гриппа A/H1N1 должны были вакцинироваться около 50 млн немцев, то есть 60 % населения. В ноябре 2009 г. медики не успевали обслуживать всех желающих привиться. Энтузиазм очень быстро исчез. По состоянию на 6 января 2010 г. лишь 5 % немцев вакцинировались против гриппа A/H1N1. Среди немецких врачей это сделали только 15 % от общего количества.

До конца марта 2010 г. фармацевтическая компания GlaxoSmithKline plc. должна была поставить в Германию 50 млн флаконов вакцины Pandemrix. По условиям контракта Германия оплачивает не только использованное количество флаконов с вакциной, а партию целиком. Бюджетные расходы составили 350 млн евро. В скором времени перед правительством Германии встал вопрос: кому и по какой цене продать вакцину, находящуюся на складах? Несложно догадаться, каким образом производителю вакцины удалось добиться сенсационно выгодного контракта. Как известно, в принятии решения ВОЗ об объявлении 6-го уровня угрозы пандемии гриппа A/H1N1 принимали участие ведущие фармацевтические компании, специализирующиеся на производстве вакцин.

Обвинения в адрес фармацевтической промышленности выдвигает и международная организация Transparency International, занимающаяся борьбой с коррупцией на мировом уровне. В последнее время в прессе неоднократно появлялись сообщения о том, что вторая волна пандемии гриппа A/H1N1 угрожает в первую очередь странам Восточной Европы. Не исключено, что речь идет о рынках сбыта лишних доз вакцины или о возможности заключения новых выгодных контрактов (www.dw-world.de).

26 января 2010 г. в Страсбурге, Франция, состоялись слушания Комиссии по социальным вопросам, здравоохранению и делам семьи Парламентской ассамблеи Совета Европы (ПАСЕ). Участники мероприятия пытались разобраться, насколько оправданным было объявление ВОЗ пандемии гриппа A/H1N1.

Кеджи Фукуда (Keiji Fukuda), специальный советник генерального директора ВОЗ по вопросам пандемического гриппа, в своем докладе отметил, что пандемия гриппа A/H1N1 создала большие проблемы для глобального сообщества и одновременно показала высокий уровень международного сотрудничества и координации среди стран, где быстро распространялась инфекция. В настоящее время всемирная сеть лабораторий для мониторинга распространения и мутаций гриппа включает 139 национальных лабораторий в 101 стране; обеспечивает быстрое предупреждение, экспертную оценку заболеваемости, а также предоставляет информацию, необходимую для регулярного обновления противогриппозных вакцин.

Предложены к рассмотрению международные медико-санитарные правила, которые содержат упорядоченную, научно обоснованную схему действий для выявления и оценки чрезвычайной ситуации в общественном здравоохранении, имеющей международное значение, а также алгоритм ответных мер при ее объявлении.

Для консультирования генерального директора ВОЗ был учрежден комитет по чрезвычайным ситуациям. Эксперты сошлись во мнении, что сложившаяся на тот момент эпидемическая ситуация отвечала всем критериям, по которым объявляется пандемия гриппа. Консультанты-эксперты предоставляют ВОЗ подписанную декларацию, в которой подробно указывают любые профессиональные и финансовые интересы, которые могли бы отрицательно повлиять на обеспечение беспристрастности их рекомендаций. На принятие решения об объявлении пандемии гриппа A/H1N1 фармацевтическая промышленность не оказывала некорректного воздействия.

Luc Hessel, представитель группы Европейских производителей вакцин, которая входит в состав Международной фармацевтической федерации (International Pharmaceutical Federation – IPF), отверг обвинение в том, что производители вакцин влияли на решение ВОЗ об объявлении пандемии гриппа с целью получения сверхприбыли. Фармацевтическая промышленность оперативно отреагировала на объявление пандемии и была в состоянии поставить вакцины, заказанные правительствами заинтересованных стран.

Ulrich Keil, директор Центра сотрудничества ВОЗ в области эпидемиологии Мюнстерского университета, сообщил, что вирус гриппа A/H1N1 не является новым и уже был известен ученым несколько десятилетий назад. Мировая общественность является в настоящее время свидетелем нерационального использования ресурсов в сфере здравоохранения, а также нецелесообразной траты денег, предназначенных для вакцинации против пандемического гриппа.

Wolfgang Wodarg, медицинский эксперт по эпидемиологии, член ПАСЕ, инициатор проведения слушаний по вопросу ложной пандемии гриппа A/H1N1, остался недоволен объяснениями представителей ВОЗ и фармацевтической промышленности и предложил Совету Европы расследовать деятельность производителей вакцин и противогриппозных препаратов, которые ради увеличения прибыли преувеличили степень угрозы пандемического гриппа, оказывали давление на ВОЗ и заставили объявить пандемию гриппа A/H1N1. Миллионы людей в связи с этим были вакцинированы без особой на то причины и необходимости. До сих пор неизвестна эффективность противопандемических вакцин, поскольку времени для проведения клинических исследований было явно недостаточно (www.who.int; www.coe.int).

Большинство фармацевтических компаний в настоящее время выделяют деньги государственным научным институтам для проведения клинических исследований, что в итоге может повлиять на одобрение их решений органами государственной власти. Поэтому целесообразно использовать для проведения исследований средства из государственных бюджетов.