Газета «Новости медицины и фармации» 3 (532) 2015

Статья опубликована на с. 12-14 (Мир)

Антибиотики являются одним из самых великих открытий медицины XX века, которое спасло миллионы человеческих жизней. На долю антимикробных препаратов сегодня приходится до 25 % всех назначений лекарственных средств (Simon H.J. et al., 1987). Затраты на АМП составляют 30–50 % расходов стационаров на лекарственные средства (Col N.F. et al. 1987).

Гнойные воспалительные заболевания, требующие адекватной антибиотикотерапии, сегодня составляют от 68 до 89 % в структуре общей патологии лор-органов (Пальчун В.Т. и соавт., 1997; Крюков А.И. и соавт., 2004; Finegold S.M. и соавт., 2005, и др.)

Основная задача врача при воспалительных заболеваниях — дифференциация представителей нормальной микрофлоры и патогенных микроорганизмов, инициировавших данный гнойный патологический процесс. Напомню, что сегодня выделяют следующие виды микрофлоры:

— индигенная (аутохтонная) — присутствующая постоянно, в строго определенном количественном соотношении;

— транзиторная (аллохтонная) — представленная условно-патогенными микроорганизмами, высевающимися не постоянно, количественный состав которых строго не определен;

— патогенная — выделяющаяся из очага поражения в количестве, значительно превосходящем остальные микроорганизмы.

Многие врачи не знакомы с нормальными значениями микрофлоры верхних дыхательных путей и поэтому безосновательно назначают антибиотикотерапию (табл. 1).

Обнаружение микроорганизмов, не относящихся к естественной микрофлоре верхних дыхательных путей, или выявление необычно большого количества микробов какого-либо вида (при выполнении качественно-количественного исследования) расценивается как этиологически значимое.

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости в мире, а удельный вес данной патологии составляет у взрослых 27,6 %, у подростков — 39,9 % и у детей — 61 % (Зубков М.Н., 2009). Cвоевременная и рациональная антибиотикотерапия, начатая на догоспитальном этапе, является исключительно важным фактором, ограничивающим возникновение осложнений, хронизацию процесса, и позволяет излечить пациента в амбулаторных условиях (Drusano G.L., Craig W.A., 1997).

Сегодня в амбулаторной практике следует назначать пероральную антимикробную терапию, которая имеет следующие преимущества:

— устранение дополнительных затрат на введение парентеральных препаратов, оплату труда среднего медперсонала;

— устранение психологической травмы от проведения инъекций;

— уменьшение риска постинъекционных осложнений;

— уменьшение количества инъекций, что делает возможным лечение в домашних условиях и существенно повышает его комфортность.

Основные требования, предъявляемые к оральным антибиотикам, следующие:

— широкий спектр действия, охватывающий основных вероятных возбудителей заболевания;

— достоверные данные клинической эффективности;

— высокий профиль безопасности и комфорта.

Среди антибиотиков различных групп сегодня одними из безусловных лидеров являются цефалоспорины. Плохая всасываемость из желудочно-кишечного тракта и необходимость только парентерального применения долгие годы сдерживали широкое использование антибиотиков этого ряда. Преимуществами цефалоспоринов являются:

— широкий спектр противомикробного действия;

— бактерицидный механизм действия;

— стойкость ко многим бета-лактамазам;

— небольшая частота резистентности микробов;

— хорошая переносимость препаратов;

— низкая частота побочного действия;

— простота и удобство дозирования.

Одна из актуальных задач антибиотикотерапии — профилактика нарушений со стороны микрофлоры кишечника, то есть минимизация риска возникновения антибиотикоассоциированной диареи. Одним из наиболее действенных путей при этом является клиническое использование антибиотиков-пролекарств (prodrugs), которые при поступлении в кишечник еще не обладают антибактериальной активностью, и только во время всасывания, после отщепления неактивной частицы происходит активация антибиотика.

К таким лекарственным средствам относится цефподоксима проксетил — цефалоспорин ІII поколения для приема внутрь, широко известный в Украине под торговой маркой «Цефодокс», производства фармацевтической компании Королевства Иордания «Pharma International». Эксклюзивным дистрибьютором данного производителя лекарственных средств является фармацевтическая компания «Мегаком», успешно работающая на украинском рынке с 1996 года.

Цель иссследования: оценить клиническую эффективность и побочные эффекты современного антибиотика III поколения Цефодокс при лечении острых воспалительных заболеваний лор-органов.

Проект исследования:

— постмаркетинговое;

— плацебо-неконтролируемое;

— активный контроль;

— неинтервентивное;

— рандомизированное (рандомизация методом случайного распределения);

— моноцентровое (исследование проводилось на базе лор-отделения ГКБ № 1);

— открытое.

Материал и методы

Включались пациенты обоих полов в возрасте от 2 до 65 лет, находившиеся на стационарном лечении в лор-отделении. Общее количество 36 человек. Лиц мужского пола было 20, женского — 16.

Возрастные категории:

— от 2 до 17 лет — 13 человек;

— от 18 до 36 лет — 10 человек;

— от 37 до 56 лет — 10 человек;

— свыше 57 лет — 3 человека.

Структура заболеваний:

— острый гнойный риносинусит (гайморит, фронтит, сфеноидит, этмоидит) — 15 человек;

— паратонзиллит или паратонзиллярный абсцесс — 11 человек;

— острый гнойный средний отит — 6 человек;

— фурункул носа — 4 человека.

Методы исследования состояния здоровья пациентов включали осмотр лор-органов, при необходимости включая эндоскопию носа и носоглотки, общеклинические анализы, бактериологическое исследование, когда забор материала проводился до назначения антибиотика и в конце лечения, что позволяло нам оценивать эрадикацию возбудителя.

Критериями эффективности были показатели общей и местной симптоматики с градацией симптомов по 3-балльной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выраженные симптомы, 2 — умеренно выраженные, 3 — резко выраженные.

Клиническую эффективность Цефодокса оценивали по критериям, приведенным в Европейском руководстве по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Клинически эффективным препарат считали при полном исчезновении клинических и рентгенологических симптомов заболевания по окончании лечения. Все пациенты получали наряду с Цефодоксом комплексную терапию, включавшую муколитическую, витаминотерапию, оральную дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтические процедуры и пр.

Оценка состояния больных проводилась в день назначения препарата, в процессе лечения ежедневно и по окончании лечения (5–10-й день). Отдаленные результаты лечения нами не оценивались, так как процесс носил острый характер.

Дозировка препарата Цефодокс:

— дети от 5 месяцев до 12 лет: 10 мг/кг/сут за 2 приема (до 400 мг/сут);

— дети старше 12 лет и взрослые: 200 мг 2 р/сут.

К общим клиническим проявлениям воспалительного процесса мы отнесли: интоксикацию, нарушения сна, аппетита, работоспособности, лабораторные показатели.

К местным клиническим проявлениям были отнесены: локальная и/или системная боль, возможные патологические выделения, нарушение функции пораженного органа.

Эффективность препарата Цефодокс считали очень хорошей при выявленной положительной динамике всех клинических симптомов (снижение температуры тела ниже 37,5 °С через 24–48 ч на фоне улучшения общего состояния и аппетита, улучшение рентгенологической картины придаточных пазух носа или УЗИ), хорошей — при положительной динамике большинства симптомов, удовлетворительной — при положительной динамике некоторых симптомов (сохранение субфебрилитета в течение 7–10 дней), неудовлетворительной — при отсутствии положительной динамики, ухудшении состояния больного и/или нарастании патологических изменений в околоносовых пазухах или ухе.

Безопасность и переносимость препарата оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями, а также лабораторных показателей (биохимического анализа крови, копрограммы).

Результаты исследования

Динамика уменьшения патологических симптомов происходила в следующей последовательности: местная симптоматика купировалась на 3-и — 4-е сутки. Общие лабораторные и инструментально выявленные патологические изменения приходили в норму на 5–7-е сутки.

Применение препарата Цефодокс продолжалось 5–7 дней, а в отдельных случаях (2 пациента с острыми отитами) было продлено до 10 дней.

Цефподоксим показал хорошую антибактериальную активность против St.pneumoniae, Haemophilus influenzae, метицилинчувствительного Staphylococcus spp., Str.pyogenes, Str.agalactiae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae и др. Проведенные исследования показали, что штаммы Str.pneumoniae чувствительны к цефподоксиму во всех случаях. Наиболее частыми возбудителями острого бактериального синусита и отита являются Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus spp.

В общем анализе крови большинства больных до начала лечения отмечались: лейкоцитоз (9,7 ± 1,3•10⁹/л) — у 13 (76,5 %) пациентов, нейтрофилез — у 16 (94,1 %), со сдвигом влево — у 7 (52,9 %), повышение СОЭ у всех больных — 15,7 ± 3,4 мм/ч, нормохромная анемия — у 8 (47,1 %) больных. Показатели биохимической гепатограммы и нефрограммы до начала лечения находились в пределах возрастной нормы.

Через 3 дня после начала лечения у 94,1 % (35 из 36 пациентов) отмечалась положительная клиническая динамика течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома (температура тела нормализовалась либо снизилась до субфебрильных величин (в среднем составила 37,3 ± 0,3 °С), повысился аппетит, уменьшились слабость, недомогание); дети и взрослые пациенты стали более активными. На 8–9-й день терапии отмечалась положительная динамика гематологических показателей: количество лейкоцитов уменьшилось и в среднем составило 7,2 ± 0,9•10⁹/л, СОЭ снизилась до 5,7 ± 1,6 мм/ч.

Результаты бактериологического исследования, проведенного после окончания лечения, показали, что применение в комплексном лечении препарата Цефодокс не только оказало положительный клинический эффект, но и способствовало нормализации бактериальной флоры слизистой оболочки носа, глотки и слухового прохода.

Эффективность лечения препаратом Цефодокс в данном исследовании оценена как хорошая у 9 (25,0 %) пациентов, очень хорошая — у 25 (75,0 %) больных. Случаев удовлетворительных и неудовлетворительных оценок не было.

Аллергических реакций не выявлено ни в одном случае. Препарат хорошо переносился и продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. В частности, 95,5 % пациентов характеризовали переносимость как очень хорошую, а наличие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, не требующих отмены препарата, было отмечено у 4,5 % детей.

Выводы

1. Применение орального цефалоспорина III генерации цефподоксима проксетила (Цефодокс) можно считать одним из перспективных направлений антимикробной терапии:

— в связи с высокой активностью относительно большинства потенциальных возбудителей (Str.рneumoniae, Haemophilus influenzae et parainfluenzae, Moraxella catarrhalis) и вероятным действием на биопленки;

— исключением психотравмирующего эффекта;

— благоприятной фармакокинетикой и фармакодинамикой;

— отсутствием выраженных побочных эффектов.

2. Выраженное бактерицидное действие препарата Цефодокс у лиц с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха существенно улучшает качество лечения, что позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить затраты на лечение.

3. Цефодокс является эффективным, удобным и безопасным антибактериальным препаратом для лечения лиц с воспалительными заболеваниями лор-органов, поэтому его можно рекомендовать в качестве стартового эмпирического антибиотика при лечении острых воспалительных заболеваний лор-органов.