Газета «Новости медицины и фармации» 4 (533) 2015

Статья опубликована на с. 12-14 (Укр.)

Вооруженное противостояние в Украине с ноября 2013 г., вооруженный конфликт в Крыму и Донбассе охватили значительное количество лиц, включая военнослужащих, мирное население зон боевых действий и беженцев.

Боевые действия как чрезвычайная ситуация крайней тяжести у большинства участников вызывали появление различной структуры психогенных психических расстройств.

Данная статья посвящена характеристике клиники, диагностики, лечения и реабилитации этих нарушений, вопросам превентивной медицинской помощи для профилактики их развития. Описана этапность оказания помощи.

Изложенные данные основаны на концепции медицинской помощи при психогенных психических расстройствах у жертв военного противостояния, сформулированной ведущими научными коллективами Украины.

Работа рассчитана на врачей общей практики — семейной медицины, психиатров и психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Актуальность проблемы связана со значительным количеством лиц, вовлеченных в события военного противостояния в Украине с ноября 2013 г., включая политические события в Киеве, вооруженное противостояние в Крыму и боевые действия в Луганской и Донецкой областях [16, 24, 30].

Ситуация вооруженного противостояния относится к антропогенным чрезвычайным психотравмирующим факторам, вызывающим психические расстройства практически у всех вовлеченных лиц [2, 16, 24, 30]. Эти нарушения носят стойкий характер практически у половины пострадавших. Так, через 25 лет после завершения афганской войны проявления посттравматического стрессового расстройства имели место у 44 % участников [1, 2, 14–16, 21, 24]. Эффективная медико-социальная помощь этим лицам возможна только путем проведения системы программных поэтапных мероприятий [2, 5, 16, 24, 30].

Целью статьи является методологический анализ проблем организации лечебно-реабилитационных мероприятий при психических расстройствах у участников вооруженных конфликтов с учетом структуры и динамики психопатологической симптоматики на этапах оказания медико-социальной помощи пострадавшим.

Определение понятий

В отличие от бытующего в населении стигматизирующего и дискредитирующего понимания этого термина психические расстройства следует определить как патологические состояния, перечисленные в международных статистических классификациях и диагностических руководствах по этим нарушениям [4, 12, 26, 41].

Соответственно, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и нарушениям поведения относит к ним психопатологические синдромы, нарушения развития психики, аномалии личности и Vi-коды (состояния, требующие медицинской помощи, например реакция горя при потере близких) [4, 41].

Соответственно, обстоятельства вооруженного конфликта следует оценивать как антропогенную чрезвычайную ситуацию, несущую опасность для жизни и социального благополучия участников [2, 14–16, 21, 23, 24, 30, 33, 34].

Мы анализируем психогенные расстройства, связанные с этой ситуацией как с психической травмой, в соответствии с критериями К. Ясперса (нарушения возникают после психической травмы, эта травма находит отображение в психопатологической симптоматике, расстройства редуцируются после снижения ее актуальности) [1, 10, 11, 14–16, 28, 34, 40].

В соответствии с этим руководством вооруженное противостояние относится к психосоциальным стресс-факторам, вызывающим психические расстройства у любого индивида. Выраженность этого фактора оценивается как чрезвычайная [3, 4, 6, 14, 15, 41].

Методологическая база

Анализ проблем нарушений психического здоровья, связанных с психотравмирующими ситуациями в период военного противостояния, проводился с использованием разрабатываемой в Украинском НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины концепции биопсихосоциальной модели депрессии [30]. В соответствии с этой концепцией причины депрессивных расстройств носят мультифакториальный характер, включая влияние генетической предрасположенности и социальных факторов, что ведет к включению единых патогенетических механизмов (нейрофизиологических и нейрохимических) [1, 11, 13, 18, 30, 35].

Совместные работы исследователей Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца по изучению динамики психогенных психических расстройств вследствие чрезвычайных ситуаций (заболевания круга посттравматического стрессового расстройства) позволили разработать алгоритмизированную программу диагностики, лечения, профилактики и реабилитации медико-психологических последствий боевых действий [5, 24].

Специалистами ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины» и ГП «Украинский НИИ медицины транспорта МЗ Украины» создана программа лечения и реабилитации в санаторно-курортных условиях с использованием комплекса физических факторов стресс-индуцированной патологии с синдромом дизадаптоза [30].

Клиническими психологами Министерства чрезвычайных ситуаций Украины разработаны рекомендации по оказанию первой психологической помощи при психических расстройствах у жертв чрезвычайных ситуаций [38, 39].

Следует упомянуть исследования ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины» [16]. Разработанные принципы и практические алгоритмы программной реабилитации пострадавших вследствие чрезвычайных ситуаций (Чернобыльская катастрофа и вооруженное противостояние в Донбассе) вызвали большой интерес на последней международной конференции по проблемам медицинской реабилитации «Жизнь без боли. Здоровые дети — здоровая Европа», которая проходила 21–23 марта в г. Згожелец (Польша). С докладом «Оценка психофизиологических показателей при криоэкстремальных воздействиях» на конференции выступил д.м.н., профессор О.А. Панченко.

Преморбидные особенности больных с психогенными расстройствами вследствие вооруженного конфликта

Значимым предиспозиционным фактором для развития этой патологии являются особенности общественного сознания в виде комплекса явлений так называемого психосоциального стресса. Эти социально-психологические феномены наиболее типичны для современного, так называемого постиндустриального периода исторического развития (особенно в молодых государствах постсоветского пространства) [16, 30]. Их причиной являются не столько объективные экономические трудности, сколько субъективное ощущение внешнего насилия и опасности, лежащее в основе феномена кризисного сознания [30]. Характерны: обеспокоенность, тревожность, страх, апатия, неуверенность в завтрашнем дне, пессимистическое восприятие действительности с апокалиптическими настроениями [16, 30].

Проблемой общественного сознания становится так называемая травма культуры, включающая симптомы недоверия, разочарования в будущем, сожаления о прошлом, политическую апатию, травмы коллективной памяти (переоценка ценностей с идеализацией прошлого) [16, 30]. Психику человека травмируют конфликтность интересов и социальных идентичностей, обостренное чувство разницы и противоборства групповых интересов, общая неопределенность ситуации [16, 21, 35]. Нормой становится маргинальность с утратой ранее существенных социальных связей, возникает социальная пассивность (которая легко меняется на бурную деятельность агрессивного характера) [16, 30]. Снижается мотивация целенаправленной групповой деятельности, доминирует инстинкт самосохранения как главный принцип поведения. Жизнь оценивается как выживание без задач самореализации личностного потенциала. Защитные функции доминируют над функциями самовыражения и самореализации личности [30, 35]. Возникают резкая социальная апатия, усиление пессимистических оценок и настроений, отказ от планирования будущего, отчуждение от коллективных форм жизни, острое чувство утраты смысла важнейших жизненных ценностей [16, 30, 35]. На первый план выходят интересы, направленные на обеспечение и поддержку собственного материального благополучия и благосостояния семьи. Человек может ощутить сочувствие и поддержку только в семье [16, 35]. На этом фоне особенно тяжело переживаются чрезвычайные ситуации антропогенного характера [16, 30].

Этиологические особенности психогенных расстройств вследствие вооруженного противостояния

Вооруженное противостояние как антропогенная чрезвычайная ситуация включает ряд психотравмирующих факторов [2, 14–16, 23, 24, 30, 34, 35].

В первую очередь следует отметить, что лица, пережившие военное противостояние, являлись свидетелями, участниками или жертвами насилия [2, 14, 34].

Важнейшим фактором является наличие постоянной угрозы жизни [2, 14–16, 23].

Типичной проблемой лиц, перенесших ситуацию вооруженного конфликта, является утрата имущества, жилья и работы [14, 15, 30].

После выхода из зоны боевых действий возникают проблемы ресоциализации с приспособлением к жизни в новых условиях (мирный труд, новое место жительства и работы) [2, 16, 23, 24, 30].

Как правило, в ситуации вооруженного конфликта трудно дать однозначную моральную оценку происходящих событий. В известном смысле допускают этические нарушения и проигрывают обе стороны вооруженного противостояния. Значимой становится проблема оценки происходящих событий с возможностью определения принципов индивидуального морального и политического компромисса [32].

Особенности психогенных расстройств зависят от группы пострадавших [24, 30].

В первую очередь следует отметить развитие тяжелых психических расстройств у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (комбатантов). В условиях вооруженного противостояния развивались явления так называемого боевого стресса. Адаптация к этим условиям сопровождалась развитием поведенческих нарушений, затруднявших последующее приспособление к условиям мирной жизни (феномен комбатантной акцентуации личности) [2, 30].

В сложных условиях находилось население территорий вооруженного противостояния. Следует подчеркнуть, что в условиях современных вооруженных конфликтов население оказывалось в роли заложников воюющих сторон (расположение артиллерийских установок у жилых домов) [2, 24, 30, 35].

Отдельную и значительную группу составляют беженцы и переселенцы, фактически утратившие имущество, жилье и работу в зоне боевых действий и вынужденные адаптироваться к новым условиям, зачастую начинать с нуля [2, 15, 21, 23–25].

Крайне тяжелые психические расстройства возникали у лиц, лишенных свободы: военнопленных и заложников, для которых реальная опасность для жизни, моральные и физические страдания сочетались с полной неопределенностью ситуации, развитие которой не могло контролироваться пострадавшим [2, 4, 24, 30].

Систематика и клиника психогенных психических расстройств, связанных с вооруженным конфликтом

Обширная группа психогенных психических расстройств, возникающих у пострадавших вследствие военного противостояния, делится на определенные уровни тяжести [4, 6, 14, 15, 41].

Наиболее тяжелым, но редко встречающимся уровнем являются реактивные психозы, носящие транзиторный характер и возникающие, как правило, у военнослужащих во время боевых действий на фоне переутомления, недосыпания, плохого питания. Эти состояния возникали у предрасположенных лиц (генетическая предрасположенность к психозам и органическая патология головного мозга). Имели место транзиторные психотические эпизоды длительностью до суток с клиникой острого параноида или острого вербального галлюциноза [2].

В ситуации непосредственной угрозы жизни возникают транзиторные эпизоды нарушенного сознания от аффективно суженного до тяжелых диссоциативных расстройств по типу истерического сумеречного расстройства, известные как острая реакция на стресс или аффективно-шоковая реакция, соответственно, гиперкинетический тип с возбуждением диссоциативного типа или гипокинетический тип с диссоциативным ступором. Это состояние длится не более двух суток [2, 5, 14, 15, 23].

Тяжелым вариантом психогенных расстройств является посттравматическое стрессовое расстройство, которое развивается примерно у трети участников боевых действий. Расстройство возникает после действия крайне опасной чрезвычайной ситуации как с развитием острой реакции на стресс, так и без возникновения этой реакции [14, 15, 35]. Расстройство возникает после латентного периода длительностью от нескольких недель до шести месяцев [3, 6, 7, 12, 14, 15, 22, 24, 30, 35].

Операциональная диагностика посттравматического стрессового расстройства включает шесть критериев [3–5, 7, 30, 35].

Критерий А характеризует психотравмирующую ситуацию как чрезвычайную, вызывающую дистресс у любого человека.

Критерий В (вторжения) характеризуется насильственным воспроизведением в памяти ситуации под влиянием различных стимулов. Имеют место навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения, флешбэк-эффекты — яркая визуализация деталей чрезвычайной ситуации в воображении на фоне аффективно суженного сознания. Эти воспоминания сопровождаются интенсивными негативными переживаниями с общей вегетативной гиперреактивностью и повышенным уровнем бодрствования.

Критерий С (избегания) включает постоянные усилия по избеганию мыслей, чувств, разговоров, воспоминаний, связанных с психотравмирующей ситуацией.

Имеют место признаки намбинга — блокирования эмоциональных реакций, эмоционального оцепенения. Это сопровождается снижением интереса к ранее значимым формам деятельности. Характерно ощущение отчуждения и удаленности от других людей. Снижается интенсивность высших эмоций. Возникает чувство отсутствия перспективы в будущем.

Критерий D (гиперактивности) характеризуется повышенным уровнем бодрствования, настороженностью, ожиданием угрозы, вспышками гнева, трудностями концентрации, затрудненным засыпанием, поверхностным сном с ранними пробуждениями, усиленной реакцией испуга.

Критерий Е — длительность расстройства. Симптомы длятся более одного месяца после травмы. Длительность симптоматики — до двух лет.

Критерий F — расстройство вызывает дистресс.

Течение волнообразное с возможностью выздоровления. Если это расстройство длится несколько лет, оно классифицируется как стойкое изменение личности после переживания катастрофы [7, 12, 14, 15, 24, 30, 35].

Более распространены и носят непсихотический характер адаптационные расстройства или реакции адаптации, в клинической картине которых имеет место депрессивная или тревожная симптоматика, возможны другие эмоциональные расстройства (дисфорические) и нарушения поведения (эксплозивного или гистрионно-диссоциативного типов). Длительность этих состояний до месяца, за исключением пролонгированной депрессивной реакции до шести месяцев [2–7, 12, 14, 15, 30, 35, 37].

Практически у всех пострадавших, утративших близких, здоровье, жилье, имущество, работу, вынужденных сменить место жительства со значительным снижением материального уровня жизни, возникает реакция горя. Это эмоциональный и поведенческий ответ на невосполнимую утрату. Такое состояние относится к приспособительным реакциям, его значение заключается в освобождении личности от связей с индивидом или объектом, которого нет [21, 29, 30, 37].

Неосложненная реакция горя включает три последовательные фазы [30, 37].

Фаза протеста включает от нескольких минут до нескольких месяцев. Пострадавший не может принять случившегося, его чувства словно блокированы. Характерно стремление вернуть утраченный объект (погибшего близкого) нереалистическим путем. Постоянно возникают рыдания и причитания, враждебность и гневливость к окружающим, которые не разделяют его чувств.

Фаза дезорганизации (осознания потери) длится несколько недель. Потерпевший осознает невозвратность потери. Эмоции интенсивны и болезненны. Наблюдаются глубокая печаль, чувство вины, легко возникает гнев, раздражительность и враждебность к близким. Наплывы воспоминаний о потере усиливают страдания. Характерно нежелание общаться, утрачивается способность к сопереживанию и проявлению теплоты к близким. Пострадавший испытывает сниженное настроение, физическое истощение, слабость, отсутствие энергии, сжимание в горле, пустоту в желудке, чувство нехватки воздуха. Эти ощущения усиливаются при воспоминании о потере. В поведении доминирует отсутствие целенаправленности, тревожная, непродуктивная суетливость.

Фаза реорганизации длится от нескольких недель до нескольких лет. Пострадавший возвращается к реальной действительности, появляется интерес к активной деятельности, восстанавливаются старые связи.

У более чем половины лиц, перенесших ситуацию вооруженного противостояния, возникают симптомы генерализованного тревожного расстройства длительностью не менее одного года [3, 4, 6, 7, 10, 12, 14, 15, 18, 41]. Характерны постоянное чувство напряженности, тревоги, пребывания «на грани», «на лезвии бритвы», ожидание неприятностей, вегетативная неустойчивость и гиперреактивность с чувством нехватки воздуха, затрудненное засыпание и поверхностный сон с яркими сновидениями и частыми пробуждениями.

Диагностика психогенных расстройств вследствие военного противостояния

Данная диагностика включает прежде всего клинико-психопатологическое исследование и операциональную диагностику рубрик этих состояний, в том числе с использованием диагностических интервью [5, 6, 14, 15].

Клинико-статистическое исследование предполагает использование специализированных оценочных систем. В первую очередь следует упомянуть Миссисипскую шкалу диагностики посттравматического стрессового расстройства (гражданский и военный варианты), которая может быть рекомендована для скрининга психогенных посттравматических расстройств у участников вооруженного конфликта [5].

Диагностика должна включать экспериментально-психологическое и психофизиологическое исследование.

В частности, Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии разработан аппаратно-программный комплекс СПАС, включающий 10 групп тестов следующей спецификации [30]:

1. Кратковременная и зрительная память.

2. Реакция на объект, который движется.

3. Тесты Шульте, Шульте — Псядло, Шульте — Горбова на распределение и переключение внимания.

4. Подвижность нервных процессов — сенсомоторные реакции.

5. Сила нервной системы по скорости слухо-моторной реакции.

6. Сокращенный многопрофильный опросник личности СМОЛ-71.

7. Миннесотский многопрофильный опросник личности ММИЛ-377.

8. Метод цветовых выборов М. Люшера.

9. Метод портретных выборов Л. Сонди.

10. Квалиметрическая оценка адекватности вегетативных проявлений и поведения обследованных в стрессовой ситуации тестирования (психоэмоциональная стойкость).

Организация медицинской помощи лицам с психогенными расстройствами вследствие дистресса вооруженного противостояния включает мероприятия трех уровней [5, 16, 30].

Местный уровень включает работу врачей медицинской службы силовых структур, Министерства чрезвычайных ситуаций, местных лечебно-профилактических учреждений.

Будет оправданным создание мобильных отделений психиатрической и психологической помощи непосредственно в зоне военного противостояния.

Региональный уровень оказания медицинской помощи будет включать работу психиатрических отделений и больниц прилежащих областей и специализированных отделений госпиталей медико-санитарной службы региональных подразделений силовых министерств Министерства чрезвычайных ситуаций.

В составе координирующих органов должна быть группа специалистов по оказанию психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи.

Республиканский уровень оказания помощи будет осуществляться психиатрическими отделениями республиканских больниц и центральных госпиталей задействованных министерств и ведомств, включит специализированные центры для лечения и реабилитации пострадавших, психиатрические и психосоматические отделения, психиатрические и психотерапевтические кабинеты областных лечебных учреждений, республиканские и отраслевые санатории и профилактории.

Этапность оказания помощи включает три фазы [2, 5, 16, 23, 30].

Фаза изоляции предполагает помощь непосредственно после начала острой реакции на стресс. Длится от нескольких минут до нескольких часов. Фаза спасения включает период эвакуации пострадавшего из зоны боевых действий, длится от нескольких часов до нескольких дней. Фаза специализированной медицинской помощи осуществляется за пределами зоны военного противостояния.

Объем медицинской помощи при психогенных расстройствах вследствие военного противостояния включает три компонента: медикаментозное (преимущественно психофармакологическое), немедикаментозное физиотерапевтическое лечение и психотерапию (включая психологическое консультирование) [1, 2, 5, 24, 30, 35].

Медикаментозное лечение предполагает дифференцированную психофармакотерапию психогенных расстройств в соответствии с действующими Критериями диагностики и лечения психических расстройств и нарушений поведения и Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия». Используются следующие группы препаратов [1, 5, 8, 9, 19, 20, 24, 30, 31, 35].

Антипсихотики применяются для лечения расстройств психотического уровня со спутанностью сознания, галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением или заторможенностью. Антидепрессанты необходимы для лечения депрессивной симптоматики. Анксиолитики (транквилизаторы) применяются для лечения широкого круга непсихотических расстройств: астенических, эксплозивно-гиперстенических, сенестопатических, ипохондрических, обсессивно-компульсивных, тревожно-фобических, диссомнических, вегетативных. Ноотропы (церебропротекторы) применяются для лечения астенических, эксплозивно-гиперстенических и вегетативных расстройств при психогенных заболеваниях на фоне органического поражения головного мозга (перинатального, травматического, нейроинфекционного, сосудистого). Нормотимики (тимостабилизаторы) устраняют колебания настроения, сокращают длительность депрессивных расстройств.

Для лечения вегетативных, гиперстенических и тревожных расстройств широко применяются растительные седативные средства. В терапии астенических и вегетативных проявлений эффективны растительные средства адаптогенного действия.

Характеризуя немедикаментозные методы лечения, следует остановиться на группе методов, известной как латеральная терапия [36]. Эти методы основаны на модуляции межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием раздражителей различной сенсорной модальности, что сопровождается прогнозируемыми изменениями психического состояния.

Для лечения психогенных психических расстройств могут использоваться латеральная светотерапия, моноауральная гипнотерапия, латеральная физиотерапия (зонально-латеральные электростимуляции), центральная латеральная электроанальгезия. Для лечения астенических, вегетативных, неврозоподобных и неглубоких депрессивных расстройств эффективно применяется рефлексотерапия в виде акупунктуры, включая иглотерапию, электроакупунктуры, электростимуляции биологически активных точек, точечного массажа [30].

К числу эффективных немедикаментозных средств лечения следует отнести обширную группу методов физиотерапии [24, 30]. Так, специалистами ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины» предлагается следующий комплекс медико-биологических средств во время санаторно-курортного лечения пострадавших в ходе чрезвычайных ситуаций: бальнеотерапия, таласотерапия, грязелечение, климатолечение, фитотерапия, ароматерапия, электролечение, массаж и мануальная терапия, лечебная физкультура и релаксационная гимнастика [30].

Психотерапия психических расстройств вследствие вооруженного противостояния тесно коррелирует с реабилитацией этих больных. Доминирует интегративный подход с апелляцией к личности пострадавших [5, 25, 29, 30, 33, 35].

Основная задача психотерапевтической работы — максимально полно восстановить преморбидный уровень социального и личностного функционирования потерпевших [5, 25, 30].

Направлениями психотерапии являются [5, 24, 25, 30]:

— создание новой когнитивной модели жизнедеятельности;

— аффективная переоценка травматического опыта;

— восстановление чувства ценности собственной личности;

— восстановление способности дальнейшего существования в обществе.

Наиболее эффективным методом психотерапии психогенных расстройств вследствие дистресса вооруженного противостояния является когнитивно-бихевиоральный [5, 24, 25, 30].

Основными принципами проведения психотерапии психогенных расстройств у жертв вооруженного конфликта будут [5, 24, 25, 29, 30, 33, 35]:

— обязательность психотерапевтического вмешательства;

— максимально раннее начало психотерапии после психотравмы для предупреждения развития посттравматического стрессового расстройства;

— комплексное и длительное психотерапевтическое вмешательство в сочетании с фармакотерапией.

Выделяют следующие психотерапевтические стратегии помощи больным с психогенными расстройствами вследствие вооруженного конфликта [2, 5, 24, 25, 29, 30, 33]:

1. Поддержка адаптационных навыков «я». Используются такие психокоррекционные техники:

— систематическая десенсибилизация;

— тренинги релаксации;

— уменьшение внешних требований;

— техники восстановления ресурсов «я».

2. Формирование «позитивного отношения» к симптому. Пациенту помогают понять, что его реакции нормальные, а пережитые ситуации — экстремальные.

3. Уменьшение избегания. Преодоление избегания позволяет переработать травматический опыт.

4. Изменение атрибуции содержания. Изменяется содержание, которое придается психической травме. Формируется чувство «контроля за травмой».

При лечении посттравматического стрессового расстройства используются следующие бихевиоральные подходы [5, 25]:

— имплозивная терапия;

— систематическая десенсибилизация;

— репетиция поведения (поведенческие тренинги);

— тренинг стойкости к стрессам.

Критерием эффективности психотерапевтической помощи является смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным [5, 24, 25, 30].

Реабилитация больных с психогенными расстройствами вследствие военного противостояния включает не только восстановление социальной активности пострадавших, но и изменение общей направленности социального поведения человека, ориентированного на решение проблем, преодоление препятствий, в том числе устранение последствий психической травмы [2, 5, 24, 25, 30]. Конечной задачей реабилитационных мероприятий является переход от деструктивных форм преодоления дистресса на фоне пассивной социальной позиции к активной социальной позиции с конструктивными формами поведения [5, 24, 25, 30].

Профилактика психогенных психических расстройств у пострадавших в вооруженных конфликтах

Профилактика посттравматического стрессового расстройства и расстройств адаптации вследствие вооруженного противостояния носит комплексный характер и базируется на мультидисциплинарном подходе, включает в себя медицинские, психологические и социальные мероприятия [5, 21, 24, 25, 30].

Выделяют понятие превентивной медико-психологической помощи, направленной на предотвращение развития психогенных расстройств вследствие вооруженного конфликта [5, 30].

Программа этих мероприятий включает:

— организацию работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

— информирование населения о медицинских аспектах дистресса вооруженного противостояния;

— привлечение легко пострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам и оказанию психологической поддержки жертвам вооруженного конфликта.

После завершения боевых действий значимыми мерами являются:

— профилактика возникновения обострений, рецидивов или повторных психогенных расстройств у пострадавших;

— медикаментозная профилактика «отставленных» психогенных реакций.

Следует отметить три направления развития организации эффективной помощи при психогенных расстройствах у пострадавших вследствие боевых действий [5, 24, 30, 35]:

1. Создание государственной службы помощи этим потерпевшим с законодательным и финансовым обеспечением.

2. Работа общественных организаций клубного типа социальной помощи и взаимопомощи этих больных.

3. Организация консультативной службы для родственников этих потерпевших с оказанием родным больных профессиональной психологической помощи по нормализации отношений в семьях.

Вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.

Вооруженное противостояние является чрезвычайной ситуацией крайней тяжести, вызывающей психогенные психические расстройства практически у всех участников, включая военнослужащих, мирное население зоны боевых действий и беженцев. Эти расстройства включают широкий спектр нарушений от реактивных психозов до неосложненной реакции горя.

Оказание помощи пострадавшим с психогенными психическими расстройствами предполагает поэтапные действия, включающие эвакуацию из зоны чрезвычайной ситуации, психофармакологическую и немедикаментозную терапию, психологическое консультирование и коррекцию, специальные технологии психотерапевтической помощи, медицинскую и социальную реабилитацию, превентивную медицинскую помощь для профилактики ухудшения психического состояния.

Эффективная помощь пострадавшим с психогенными психическими расстройствами требует координированных действий врачей общей практики, психиатров и психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников силовых министерств, министерств чрезвычайных ситуаций и здравоохранения, волонтерских организаций.

Алгоритмизированная программа государственных мероприятий должна дополняться созданием сети общественных организаций социальной поддержки и взаимной помощи пострадавших.