Газета «Новости медицины и фармации» 4 (533) 2015

Статья опубликована на с. 16-17 (Укр.)

Происходит это по многим причинам.

1. Сложившаяся еще с периода Украинской ССР ошибочная оценка распространенности АЗ в стране наносит ей немалый ущерб. МЗ продолжает упорно считать, что АЗ поражают не более 1,5 % жителей Украины, тогда как мировые данные в 10–25 раз выше. Отечественных данных и, соответственно, эпидемиологических исследований в этой сфере почти нет. Проводящееся под нашим руководством в настоящее время изучение распространенности АЗ среди детей и молодежи в г. Виннице показывает, что частота АЗ среди этой категории населения достигает 18,76 % (в 1982 году средневзвешенная цифра распространенности АЗ в этой области составляла 6,03 %, в 1992 году — 9,28 %). Есть основания считать, что в среднем в Украине распространенность АЗ составляет не менее 20 %, определенным образом изменяясь в зависимости от региона, категории населения и пр.

2. Ориентировочно в год (с учетом отторжения части территорий и населения, повышения цен на лекарственные средства (ЛС)) население должно тратить на лечение АЗ по современным технологиям около 20 млрд грн. Цифра сложилась из минимальных годовых затрат на лечение примерно 2 млн болеющих бронхиальной астмой (БА), 4 млн — сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, 2 млн болеющих аллергическими дерматитами (включая хроническую крапивницу), 1 млн больных с прочими формами АЗ (всего, по подсчетам, около 9 млн человек).

3. Аллергологическая служба Украины организована нерационально. По нашим данным, в составе базы аллергологической службы насчитывалось около 170 аллергологических кабинетов и 1500 специализированных коек (сейчас, по понятным причинам, это число существенно уменьшилось). Врачей ранее работало около 300 человек, сейчас также их меньше. Естественно, и материальная база, и кадры были явно недостаточными для охвата вышеприведенного массива больных (мы указывали на условный срок до 10 лет, чтобы аллергологи могли охватить всех больных). Тем более что около 10 % аллергологов вовсе не имели аллергологических кабинетов, а специализированные койки в большинстве случаев были объединены с пульмонологическими, иммунологическими и пр., то есть были относительно пригодны. Я уже не говорю о том, что не менее 30 % аллергологов, по существу, ими не являются, ибо не применяют специфических методов диагностики и лечения (специфической иммунотерапии) — главного метода в аллергологии. Но это никому, кроме больных, не мешает, поскольку они получают аналогичную с прочими аллергологами зарплату, имеют высокие врачебные категории, некоторые — ученые степени.

К этому можно прибавить хроническое отсутствие бюджетных средств для закупки препаратов аллергенов, мизерные закупки государством препаратов для лечения больных БА, подмену отечественной лабораторной базы зарубежными лабораторными сетями, повсеместное внедрение платных услуг для проведения функциональных, рентгенологических и иных необходимых для диагностики АЗ методов.

С другой стороны, нам известно всего о 4–5 приватных аллергоцентрах и максимум о 10 аллергологах, имеющих частную практику. Мы не говорим о весьма часто предлагаемых в широкопрофильных частных центрах услугах в виде сомнительной диагностики (метод Фолля, микрорезонансные исследования и пр.) или одиозных методах лечения АЗ, которые можно встретить в любом городе Украины. То есть, с одной стороны, в МЗ весьма сложно получить лицензию на частную практику или открытие аллергоцентра, с другой — непонятно, каким образом получают лицензии лица, использующие вышеприведенные методы.

4. Аллергологическую службу не сопровождает наука: несмотря на масштабы эпидемии, нет профильного института, представительства в НАМНУ, профильные кафедры в вузах обычно объединены с иными специальностями, в стране нет настоящего учреждения 3-го уровня и главного профильного специалиста МЗ. Все это крайне печально, ибо любое направление в медицине без авангарда в виде ученых (я, по понятным причинам, не считаю диссертантов, у них иные цели) обречено на неуспех. Все вышеприведенные цифры представлены автором, которому посчастливилось тесно сотрудничать с учеными Научно-исследовательской лаборатории АМН СССР, руководимой А.Д. Адо и А.В. Боговой, чл.-корр. НАМН Украины Е.Ф. Чернушенко, у которых я многому учился. Сегодня таких школ практически нет.

5. По понятным причинам на деятельность службы огромное влияние оказывает экономическая ситуация. С одной стороны, 9 млн жителей Украины, страдающих АЗ, должны тратить на свое лечение огромные деньги, которых у них нет, то есть расплачиваются качеством жизни и годами этой жизни. С другой стороны, также финансово страдающие врачи и сама аллергологическая служба далеко не всегда предлагают больным оптимальные пути лечения АЗ. При этом нельзя забывать, что чрезвычайно важно, насколько своевременно общая лечебная сеть, семейные врачи направят больных с АЗ к специалистам-аллергологам. Именно за счет этого формируется прогноз АЗ, то, какую цену заплатит больной за свою болезнь. К сожалению, по нашим данным, ситуация в этом по сравнению с прошлыми годами еще более ухудшилась (табл. 1).

Во многом это связано с еще не сформированным институтом семейных врачей в Украине, недостатками их отбора, финансирования, подготовки и сигналами сверху о том, в частности, куда, как и кого они должны направлять. Ранее мы указывали на дилемму, которая может возникнуть для аллергологической службы и наших больных, если раннее выявление АЗ врачами общей практики — семейными врачами будет организовано неудовлетворительно (табл. 2).

Как сообщают нам из пилотных регионов по внедрению семейной медицины (сейчас мы не знаем, как будет эволюционировать эта проблема), пока ситуация с работой семейных врачей в области раннего выявления АЗ развивается по худшему варианту.

Вот то, что реально есть в Украине и противопоставлено эпидемии АЗ, уже охватившей не менее 9 млн населения при примерно 500 тыс. человек в год, заболевающих впервые.

Что, помимо констатации не очень оптимистичных фактов, можно предложить сделать в Украине с учетом известной серьезной минимизации финансирования МЗ и НАМНУ уже в 2015 году, с надеждой, что пришедшие к руководству МЗ люди будут прислушиваться к советам и рекомендациям специалистов?

1. Создать центры аллергологической службы в Киеве для взрослых и в Запорожье — для детей. В этих городах есть и подходящая клиническая база, и опытные профессионалы. Именно здесь должны находиться профильные главные специалисты в области аллергологии, кафедры и клинические базы, постоянно функционирующие как центры подготовки врачей и передачи передового опыта. Уверен, что если лидеры этих центров обратятся за помощью не только к МЗ, но и к отечественным и зарубежным производителям профильных ЛС, они получат необходимую помощь и смогут выполнить свои функции.

2. Передать Ассоциации аллергологов Украины полномочия:

а) по подготовке врачей-аллергологов, а также семейных врачей и иных специалистов (терапевтов, педиатров, лор-врачей, дерматологов), которых дистанционно или непосредственно можно готовить по актуальным вопросам аллергологии (скрининг АЗ, лекарственная аллергия и пр.);

б) аттестации врачей-аллергологов;

в) подготовке сертификатов на частную практику в области аллергологии (пусть лишь формально их выдает МЗ).

3. Создать симбиоз между государственными аллергологическими кабинетами в областях и приватными структурами (частнопрактикующими врачами, лабораториями, аптеками), делающий реально возможным обследование и лечение больных АЗ (сегодня почти все это проводится подпольно).

Отдавая дань моральным аспектам клятвы Гиппократа, считаю, что весь путь от выявления до лечения АЗ должен сопровождаться экономическими стимулами. Семейный врач, выявивший больного с АЗ на ранней стадии заболевания с помощью скрининга, должен быть материально поощрен за это. Точно так же должен быть поощрен врач-аллерголог, широко применяющий экономически более эффективный, нежели фармакотерапия, метод аллергенспецифической иммунотерапии (СИТ). Та часть больных, которая не подлежит СИТ, должна получать оптимальный курс контролирующей фармакотерапии, который также более экономичен, нежели неквалифицированная фармакотерапия.

По нашим расчетам (не говоря уже о том, что такой подход приблизит аллергологическую службу к населению), внедрив повсеместно простую технологию скрининга АЗ, за два-три года можно сделать так, что здравоохранению будут известны не 10–15 % больных АЗ, как сейчас, а 50–70 %. Только это поможет экономить болеющим АЗ в Украине в год более 100 млн гривен! А если к миллионам наших больных с поллинозом, круглогодичным аллергическим ринитом и начальными формами бронхиальной астмы применить методы элиминации (разобщения с аллергенами) или СИТ, то это может прервать развитие заболевания (из официального документа Всемирной организации здравоохранения) или вызвать его ремиссию длительностью в 3–20 лет у 70–90 % из них. А если поможет и не так радикально, то экономически это будет эффективнее в 5–7 раз, нежели тотальная фармакотерапия, насаждаемая фармфирмами с помощью многих наших лидеров.

Понимаю, что наше государство в лице МЗ никогда не интересовали данные о предотвращенном экономическом ущербе, который несет население страны. В связи с этим предложим: отечественный производитель аллергенов готов (с одобрения МЗ и фискальных органов) премировать за внедрение скрининга семейных врачей, а за СИТ — аллергологов. Для населения это также не будет обременительным, поскольку в отличие от подавляющего большинства фармфирм ООО «Иммунолог» повысило отпускные цены на свои диагностические и лечебные препараты не в разы, а всего на 20 % при росте курса доллара почти в 3 раза!

В экономически развитых странах все вышеприведенное обеспечивает страховая медицина с ее больничными кассами, корзинами препаратов и пр. Обещания о появлении в Украине страховой медицины в ее нынешнем экономическом состоянии сродни лозунгам «идем в Европу». Страховую медицину сейчас некому оплачивать — ни население, ни остатки предприятий этого не потянут. Это так же точно, как и то, что пока нам нечего делать в Европе с нынешним курсом доллара и куцыми зарплатами. Предлагаемые выше новации будут требовать от государства в лице МЗ и от больного определенных средств, однако они будут значительно меньшими, нежели выделяемые и неэффективно затрачиваемые сегодня средства на существование аллергологической службы. Клинический же эффект, влияние на качество жизни больных и качество работы врачей, уверен, убедят в пользе новаций. Тем более что можно пойти испытанным путем создания пилотных регионов с подобными технологиями и избежать даже минимального риска.