Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология. Аллергология. Антимикробная терапия (530) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 24-27

Кропив’янка (лат. Urtica — кропива) — поняття, що об’єднує групу захворювань, основним симптомом яких є уртикарний елемент на шкірі. При всьому різноманітті етіологічних чинників для всіх видів кропив’янок характерний загальний патогенетичний механізм — підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла та гострий розвиток набряку в ділянці, що оточує ці судини [3].

Кропив’янка є поширеним захворюванням: 15–25 % населення хоча б один раз у житті відмічало в себе її симптоми. У різних країнах поширеність хронічної кропив’янки становить 0,5–5 %. Так, у Німеччині від хронічної кропив’янки страждає 1,3 %, у Швеції — 1,83 %, у Данії — 2,5 %, в Іспанії — 5 % населення [7]. За даними вітчизняних авторів, частота виникнення кропив’янок — від 3 до 15 %. Частіше хворіють жінки віком від 25 до 45 років. У більшості випадків кропив’янка супроводжується набряком Квінке, який був описаний у 1882 р. швейцарським ученим Quinke й названий його ім’ям. Кропив’янка та набряк Квінке характеризуються набряком тканин, при цьому поверхневий набряк призводить до клінічних проявів кропив’янки, а більш глибокий набряк шкіри та підшкірної клітковини — до набряку Квінке [2]. Типова локалізація набряку Квінке обумовлена кількістю тучних клітин та товщиною дерми. Так, унаслідок тонкого шару дерми (0,3 мм) набряк Квінке часто виникає періорбітально, також можливе враження слизових оболонок різних органів та систем.

Загальноприйнятої класифікації кропив’янок та набряку Квінке не існує. Пропонують розрізняти кропив’янки за тривалістю та характером перебігу, етіологічними чинниками, механізмами розвитку [1].

За характером перебігу кропив’янки поділяються на гострі (тривають не більше 6 тижнів) та хронічні (уртикарні елементи багатократно повторюються протягом тривалого часу). Існує думка, що за умови персистування кропив’янки протягом 6 міс. її симптоми зберігаються у наступні 10 років у 40 % хворих [12].

Етіологічні чинники розвитку кропив’янок різноманітні: лікарські препарати, отрута перетинчастокрилих, бактерії, віруси, гельмінти, продукти, що чинять гістаміноліберуючу дію, фізичні, психогенні фактори. Крім того, причиною розвитку кропив’янок є захворювання різних органів та систем, наприклад захворювання щитоподібної залози, вогнища хронічної інфекції, злоякісні новоутворення, системні захворювання сполучної тканини, захворювання шлунково-кишкового тракту тощо.

За механізмами розвитку кропив’янки поділяються на імунологічні, анафілактоїдні та фізичні.

У розвитку імунологічної кропив’янки беруть участь специфічні антигени, антитіла чи сенсибілізовані клітини. Імунологічна кропив’янка може перебігати за анафілактичним, цитотоксичним чи імунокомплексним типом імунних реакцій.

Представником анафілактичного типу кропив’янок є гостра кропив’янка, що в більшості випадків перебігає з явищами ангіоневротичного набряку. В її основі — IgE-залежний механізм, обумовлений виробленням гомоцитотропних (реагінових) антитіл до специфічних алергенів класу IgE. Зазвичай така кропив’янка виникає у хворих з атопією. Причиною гострої кропив’янки можуть бути харчові продукти, укуси комах, лікарські препарати та інші агенти, що викликають розвиток реакції негайного типу.

До цитотоксичного типу відносять кропив’янки, обумовлені цитотоксичними антитілами. Частіше такий вид кропив’янок виникає внаслідок трансфузійних ускладнень.

Імунокомплексний тип кропив’янок обумовлений утворенням імунних комплексів «антиген — антитіло», які відіграють роль токсичних імунних комплексів, що активують систему комплементу і, як наслідок, вивільнення медіаторів. До цього типу реакцій відноситься кропив’янка при сироватковій хворобі.

Анафілактоїдна кропив’янка. В її основі — така ж модель патологічного процесу, що й при анафілактичній кропив’янці, але без втягування в процес специфічних антигенів та антитіл.

Деякі харчові продукти (гістамінолібератори, гістаміновмісні), певні лікарські препарати (декстрани, рентгеноконтрастні речовини, опіати, нестероїдні протизапальні засоби, деякі антибіотики тощо) та хімічні сполуки (солі важких металів, предмети побутової хімії тощо) здатні викликати пряму дегрануляцію тучних клітин та вивільнення медіаторів, що відповідають за клінічні прояви кропив’янки.

Фізична кропив’янка — це вид кропив’янки, що виникає у відповідь на дію різних фізичних чинників чи інших чинників зовнішнього середовища.

Дермографічна кропив’янка (уртикарний дермографізм, механічна кропив’янка) — тип фізичної кропив’янки, що зустрічається найчастіше й виникає в місцях механічної дії, наприклад у місці здавлювання шкіри одягом чи при штриховій дії на шкіру будь-яким предметом.

Температурна кропив’янка виникає під дією низької чи високої температури. Розрізняють холодову та теплову кропив’янку. Механізм температурної кропив’янки до кінця не вивчений, хоча встановлено, що при дії холоду чи тепла відбувається вивільнення гістаміну та інших медіаторів. Частіше виникає в дорослих, характеризується появою уртикарної висипки локалізованого чи генералізованого характеру, більше на відкритих ділянках тіла після дії холоду (повітря, води, холодної їжі тощо). Деколи холодова кропив’янка може виникати на фоні хронічних вогнищ інфекцій, паразитарних інвазій, вірусних гепатитів, сифілісу. Також існують спадкові форми холодової кропив’янки.

Холінергічна кропив’янка (генералізована теплова кропив’янка) виникає під впливом факторів, які викликають підвищення температури тіла: фізичне навантаження, дія гарячої води, психоемоційне навантаження тощо. Холінергічна кропив’янка зустрічається в 5–7 % населення, частіше в молодому віці та характеризується генералізованими ділянками гіперемії, великою кількістю дрібних пухирів, що супроводжуються свербежем. Механізм холінергічної кропив’янки пов’язаний із реакцією вегетативної нервової системи на загальне підвищення температури тіла, що супроводжується надмірним виділенням ацетилхоліну.

Сонячна кропив’янка зустрічається не так рідко, як вважають, і характеризується виникненням свербежу, гіперемії, уртикарій після дії сонячних променів. Механізм розвитку цього типу кропив’янок вивчений недостатньо.

Вібраційна кропив’янка відноситься до рідкісної форми спадкової кропив’янки та характеризується появою еритеми, уртикарій та набряку під дією вібрації. Механізм її виникнення також невідомий.

Ідіопатична кропив’янка. Діагноз ідіопатичної кропив’янки встановлюється в тому випадку, коли не вдається з’ясувати причину її виникнення. У багатьох випадках хронічна кропив’янка може бути обумовлена різноманітними інфекціями, системними, ендокринними захворюваннями, неопластичними процесами. Хронічна кропив’янка часто розвивається на фоні захворювань щитоподібної залози, наприклад автоімунного тиреоїдиту. У таких хворих визначається високий титр антитиреоїдних антитіл [13]. Часто причиною хронічної кропив’янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori [13]. Не менш значущою причиною хронічної кропив’янки є дисбактеріоз кишечника, паразитарна інвазія [14]. Хронічна кропив’янка може бути одним із симптомів системного захворювання, наприклад шкірної форми васкуліту, червоного вовчака, ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена тощо. У цих випадках уртикарна висипка значно відрізняється від такої при хронічній кропив’янці: може зберігатись тривалий час — до 48 год, при регресії нерідко залишається еритема з синюшним відтінком внаслідок петехіальної висипки навколо білої плями всередині.

Часто маніфестація неопластичного процесу розпочинається з кропив’янки, тому дуже важливо при відсутності вказівок на певну причину уртикарної висипки своєчасно провести ретельне загальноклінічне обстеження пацієнта. Хронічна кропив’янка характеризується тривалим перебігом із періодичними загостреннями. Незважаючи на симптоматичне полегшення від медикаментозної терапії, деякі пацієнти страждають від симптомів захворювання без настання істинної ремісії.

Так, у 50 % хворих із симптомами хронічної кропив’янки протягом 3 місяців тривалість захворювання становить ще 3 роки [17]. А в 40 % хворих на хронічну кропив’янку при анамнезі захворювання більше ніж 6 міс. висока вірогідність існування кропив’янки протягом наступних 10 років [21].

Хронічна кропив’янка викликає значне зниження якості життя у хворих внаслідок вираженого свербежу, косметичних проблем та тривалого перебігу захворювання [15]. При хронічній кропив’янці зниження якості життя спостерігається тією ж мірою, що й при ішемічній хворобі серця тяжкого перебігу, й включає порушення сну, соціальну ізоляцію, зміну емоційних реакцій [14].

Діагностика

Обстеження хворих на кропив’янку проводиться згідно з міжнародним консенсусом із визначення, класифікації та діагностики кропив’янок, прийнятим у 2001 році [27]. Первинне обстеження хворих включає ретельний аналіз анамнезу, фізикальне, скринінгове лабораторне обстеження.

При аналізі анамнезу необхідно вивчити особливості та локалізацію уртикарної висипки в даного хворого, визначити тригерні фактори, добовий біоритм висипки та час існування окремого пухиря [13]. Діагностика кропив’янки при фізикальному обстеженні зазвичай не викликає труднощів у клініциста (рис. 1).

При цьому особливу увагу необхідно звертати на візуальні характеристики уртикарних висипань, наявність загальних симптомів, таких як лихоманка, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, набряк у ділянці суглобів [13]. Скринінгові обстеження при хронічній кропив’янці включають загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули, визначенням ШОЕ, біохімічний аналіз крові, сечі, обстеження на антигени вірусних гепатитів В та С, вірусу імунодефіциту. При первинному обстеженні важливо виявити хворих з ізольованими фізичними кропив’янками. Фізичні кропив’янки діагностуються на основі даних анамнезу та відповідних провокаційних тестів.

Алергологічне обстеження проводиться хворим на гостру кропив’янку. Більшість дослідників вважає алергологічне обстеження як рутинний скринінговий діагностичний метод недоцільним у пацієнтів із хронічним перебігом кропив’янки. Ця думка базується на тому факті, що частота атопії серед пацієнтів із хронічною кропив’янкою не перевищує таку в загальній популяції [13, 19]. Тому алергологічне обстеження хворим на хронічну кропив’янку необхідно призначати за показаннями. У подальшому обстеження хворих на хронічну кропив’янку визначається результатами первинного обстеження, специфічні лабораторні тести повинні вибиратись на основі діагностичних гіпотез.

Лікування кропив’янок

Створення міжнародних погоджувальних документів із лікування кропив’янок сприяло становленню єдиних підходів до їх терапії [18, 25]. Вони включають освітні програми для хворих, елімінаційні заходи та фармакотерапію.

Освіта хворих

Освіта хворих є важливою складовою лікування. Хворий повинен бути повністю інформований про своє захворювання, отримати докази того, що причина захворювання не загрожує життю, при ідіопатичних формах кропив’янок слід проінформувати пацієнта про відсутність необхідності обстеження в подальшому.

Елімінація

Основним у лікуванні кропив’янок є виключення причинного фактора та неспецифічних тригерів, що, на жаль, не завжди можливо. Особливо це стосується хворих на хронічну кропив’янку, у більшості випадків причинний фактор залишається невідомим.

Алергію на харчові продукти часто вважають причиною хронічної кропив’янки, що рідко знаходить підтвердження в клінічній практиці [18]. Набагато частіше при хронічних кропив’янках спостерігаються псевдоалергічні реакції на харчові продукти та харчові добавки. В цих випадках показана дієта з низьким вмістом природних та синтетичних гістамінолібераторів. У випадках IgE-залежних реакцій виключення причинно-значимих алергенів сприяє зникненню симптомів кропив’янки протягом 24–48 год, тоді як для досягнення покращення стану при псевдоалергічних реакціях у хворих на хронічну кропив’янку необхідні 2–3 тижні [15]. Крім того, необхідно уникати дії неспецифічних тригерів (наприклад, гаряча ванна, прийом алкоголю тощо).

Хоча кропив’янка може бути викликана багатьма причинами й проявляється різноманітною клінічною картиною, майже всі її симптоми опосередковані через Н1-гістамінові рецептори.

Саме тому як препарати 1-го ряду для лікування кропив’янок рекомендують неседативні Н1-антигістамінні препарати, особливо останнього покоління, які асоціюються з низькою частотою побічних ефектів та гарним комплайєнсом пацієнтів.

Левоцетиризин — це активний енантіомер цетиризину, при створенні якого врахована стереохімічна структура молекули та рецептора. Більшість препаратів являють собою суміш ліво- та правообертальних ізомерів. При цьому в організмі активні лівообертальні молекули. Це пов’язано з тим, що всі білки та рецептори в організмі являють собою також лівообертальні ізомери. Цетиризин — суміш ізомерів левоцетиризину та декстрацетиризину в пропорції 1 : 1. Тому очищений від правообертальних ізомерів левоцетиризин ефективніший за цетиризин, оскільки конкуренція між неактивним D-ізомером та активним L-ізомером відсутня.

Є й інші властивості левоцетиризину, що визначають його високу ефективність порівняно з іншими антигістамінними препаратами 2-го покоління. Цей препарат має низький об’єм розподілу та високу проникність в шкіру, що призводить до його високої концентрації в шкірі. Численні клінічні дослідження продемонстрували високу ефективність левоцетиризину в лікуванні симптомів хронічної кропив’янки та його добру переносимість. Він вірогідно зменшує вираженість симптомів, кількість епізодів кропив’янки та збільшує тривалість ремісії [9]. Левоцетиризин значно знижує інтенсивність свербежу вже через 1 тиждень застосування.

Таким чином, у лікуванні кропив’янок необхідний індивідуальний підхід та співпраця пацієнта та лікаря. По-перше, необхідно діагностувати та елімінувати провокуючі фактори, алергени, пролікувати супутні захворювання. Більшість пацієнтів потребують призначення симптоматичної терапії. Найбільш ефективними препаратами для лікування кропив’янок на сьогодні є неседативні антигістамінні препарати. До їх переваг відносять виражений та тривалий протиалергічний ефект, відсутність седативного ефекту, можливість тривалого застосування в працюючих пацієнтів, можливість однократного прийому на добу, а також відсутність значущих лікарських взаємодій.