Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология. Аллергология. Антимикробная терапия (530) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 41-44

Введение

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспаление бронхов, связанное с гиперчувствительностью дыхательных путей, вариабельностью обструкции воздушного потока, одышкой и кашлем. Хотя эти симптомы являются общими для многих других заболеваний, при астме отмечается их заметная изменчивость в ответ на триггеры окружающей среды, что часто является определяющим в диагностике данного заболевания [1, 2]. БА — распространенное заболевание, которым страдают около 300 миллионов людей по всему миру всех возрастов [3, 4], а в популяции старше 65 лет распространенность БА составляет от 4 до 8 % [5, 6]. В большинстве стран с развитой промышленностью БА представляет собой серьезные опасения для пожилых людей [7]. С увеличением возраста населения и продолжительности жизни распространенность диагностированной и недиагностированной БА у пожилых людей резко увеличивается [5]. В США с 2001 по 2010 г. распространенность БА увеличилась с 7,3 до 8,4 % соответственно (включая пациентов, у которых диагноз выставлен впервые) [8, 9]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, общий процент населения старше 65 лет в период с 2000 по 2050 год составит около 17 % [4]. E.M. Stupka и соавт. предполагают, что число пожилых людей с БА увеличится более чем в два раза к 2030 году [5].

Среди людей, страдающих БА, до 6–10 % составляют пожилые пациенты [10]. В последнее время достигнуты большие успехи в ведении больных БА, которые позволили сократить смертность, что нельзя сказать о больных, страдающих БА, в возрасте 60 лет и старше [11]. Несмотря на высокую частоту заболеваний БА у пожилых людей, ее развития, вопросы диагностики и лечения изучены недостаточно. К сожалению, большинство руководств по БА и многие рекомендации основаны на исследованиях, проведенных у молодых пациентов с БА, и неудивительно, что летальность от БА остается высокой у лиц старшего возраста.

Этиология

Частота возникновения БА у людей в возрасте 64–75 лет и после 70 лет была оценена в 10,4 и 7–9 % соответственно [12, 13]. У 80 % детей БА является атопической, а среди лиц старше 50 лет — в менее 20 % случаев, хотя точность оценки атопических случаев у пожилых людей была поставлена под сомнение на основании исследований, которые показали, что частота может составлять 47–75 % [12, 13]. Когда экзогенная БА возникает у пожилых людей, это, скорее всего, может происходить из-за воздействия нового аллергена [14], если человек переселяется в новую географическую зону, жилье или меняет место работы. Среди пожилых людей анамнез атопии является очень важным предиктором БА во взрослом возрасте. Пожилые люди с эндогенной БА не имеют семейной истории аллергий и БА, чувствительности к аллергенам и повышенных IgE уровней. Эндогенная БА имеет тенденцию развиваться позже во взрослой жизни, чем экзогенная, и часто возникает вследствие инфекции верхних дыхательных путей [13]. Факторы, увеличивающие вероятность развития БА в зрелом возрасте, следующие: генетическая предрасположенность; воздействие аллергенов в помещениях; воздействие загрязнителей воздуха; воздействия в профессиональной деятельности; продукты питания и диетические продукты; избыточная масса тела; лекарства, а также инфекционные заболевания [15].

Следует признать, что многое еще остается неизвестным в этиологии БА у пожилых лиц. Дальнейшее понимание требует больше исследований с участием лиц старше 65 лет.

Влияние БА на качество жизни и смертность

Пациенты с БА отмечают снижение качества жизни [16–18]. Доказано, что люди, страдающие БА, чаще и в более значительной степени подвержены депрессии и тревожности [19, 20]. На качество жизни в значительной мере влияют степень и тяжесть БА, а также эффективность контроля над этим заболеванием. Резкое снижение качества жизни наблюдается у тех пациентов, которые имеют наряду с БА сопутствующие заболевания, требующие постоянного контроля, — сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы [21]. В исследовании TENOR было установлено, что у пожилых больных с длительным стажем заболевания (более 6 лет) недостаточен контроль качества жизни. У пожилых людей это вызвано разнообразными сопутствующими заболеваниями, последствиями психологического старения, которые в значительной степени оказывают влияние на клиническую картину, ведущую к недооценке состояния своего здоровья и ограничению возможности диагностики БА [22]. Полученные данные указывают, что снижение качества жизни наблюдается преимущественно у женщин, возможно, вследствие различного ощущения симптомов БА. Анкетирование с помощью стандартных опросников показало, что женщины более часто сообщают о симптомах БА и, как следствие, о снижении качества жизни в сравнении с мужчинами [23–25]. Помимо этих данных, было выяснено, что у женщин отмечено намного больше внеплановых визитов к врачам [26, 27], а также более частое использование глюкокортикостероидов [27] и, как следствие, более частое применение бета-агонистов короткого действия для устранения астматического приступа в сравнении с мужчинами [24, 26, 28]. Риск смерти среди женщин на 30 % выше, чем у мужчин, и практически в 7 раз выше у детей по сравнению со взрослыми [8].

Таким образом, существует вероятность недостоверной картины статистики за счет того, что у пожилых людей из-за наличия различной сопутствующей патологии не может быть точно установлена наиболее вероятная причина смерти [7].

Диагностика и клиническая оценка

Классические симптомы БА у пожилых людей в основном похожи на таковые у молодых астматиков [29]. Однако существуют значительные доказательства того, что пожилые пациенты занижают симптомы и обращаются за медицинской помощью на более поздних этапах развития заболевания, чем молодые пациенты. Во-первых, синдромы БА часто путают с другими распространенными заболеваниями у пожилых людей, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность, пароксизмальные нарушения ритма, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [30]. Во-вторых, БА часто может сосуществовать с этими заболеваниями, и порой невозможно определить, какое из заболеваний несет ответственность за ухудшение состояния здоровья пациента. Эта диагностическая путаница может быть усилена особенностями проявлений БА у лиц пожилого возраста. Пациенты склонны относить респираторные симптомы либо к сопутствующим заболеваниям, либо к естественным признакам старения [31]. Пожилые пациенты часто недооценивают свои симптомы [13], плохо оценивают их тяжесть и демонстрируют более низкую осведомленность о бронхоспазмах, чем молодые [32]. Подобного рода недостатки восприятия скорее всего обусловлены снижением когнитивных способностей, связанным со старением [33]. Поэтому диагноз БА у пожилых пациентов основывается на тщательном клиническом анамнезе с инструменальным тестированием функции легких. Заболеванием, создающим наибольшую диагностическую путаницу по отношению к БА среди пожилых людей, является ХОБЛ. Хотя и БА, и ХОБЛ обладают схожими симптомами, их клиническая картина, как правило, различна. Например, пожилые люди с ХОБЛ часто испытывают одышку, когда совершают умеренные или даже минимальные физические усилия. Одышка при БА возникает во время обострения; как правило, между обострениями дыхание нормальное. Кашель, который может быть единственным первичным симптомом среди пожилых людей, страдающих БА, также связывается с обострением, в то время как при ХОБЛ это происходит регулярно [13]. Различия в проявлении симптомов не всегда так очевидны, как в приведенных выше примерах. Например, в то время как гиперреактивность бронхов (ГРБ) уже давно считается отличительной особенностью БА, последние данные показывают, что до 80 % пациентов с ХОБЛ демонстрируют ГРБ [34]. Как правило, больные БА жалуются на острое возникновение своего заболевания с малым интервалом времени до обращения к специалисту, а больные с ХОБЛ имеют постепенно нарастающие симптомы [35].

Если ни пациент, ни врач не придают должного значения первичным симптомам, то время может быть упущено и болезнь будет прогрессировать.

Контроль БА у пожилых пациентов

Цели терапии БА у пациентов пожилого возраста те же, что и у молодых: купирование острых приступов, предотвращение хронических симптомов, снижение обращаемости за медицинской помощью и госпитализации, сохранение достаточного уровеня активности, а также оптимизирование функции легких с минимальным негативным влиянием лекарств [36, 37]. Оптимальный контроль БА должен быть также направлен на улучшение качества жизни, которое снижается за счет часто наблюдаемых депрессивных симптомов и побочных эффектов от лекарств, широко используемых для лечения БА.

Важный фактор контроля БА у пожилых пациентов — отношение к болезни. J. Haughney и соавт. отмечают, что несмотря на то, что пациенты с БА, как правило, были удовлетворены получаемым лечением, около 75 % также полагали, что их положение не улучшится с течением времени. Кроме того, это пессимистическое настроение еще более нарастало с течением времени [38], и многие (до 35,2 %) в недостаточной мере контролировали симптомы БА [39].

Заключение

Высокая частота заболеваемости и уровень смертности, связанной с БА у пожилых людей, требуют внимания и тщательного контроля. Следует подчеркнуть, что диагностика БА у пожилых людей будет составлять все большую проблему в ближайшие годы под давлением демографической революции. Сопутствующие заболевания и когнитивные нарушения, наблюдаемые у пожилых пациентов, могут влиять на диагностику, клиническую картину и контроль над симптомами БА. Кроме того, этиологические и патофизиологические механизмы БА в пожилом возрасте в определенной мере отличаются от тех, которые мы наблюдаем у молодых пациентов, и эти различия могут влиять на клиническое течение и исходы БА в этой группе населения. Это приводит нас к мысли, что существует очевидная и насущная необходимость дальнейших исследований различных аспектов БА у пожилых людей, чтобы разработать новые методологические подходы и стратегию ведения этой категории пациентов.