Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (528) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 63-75

Декабрь, 2014 г.

Рекомендации по первичной профилактике инсульта

Рекомендации AHA/ASA (Американской ассоциации

сердца/Американской ассоциации

инсульта)

Краткий обзор: Рекомендации по первичной профилактике инсульта

Брошюра для медицинских работников, подготовленная Американской ассоциацией сердца/

Американской ассоциацией инсульта

Американская академия неврологии подтверждает значимость данных рекомендаций в качестве образовательного инструмента для неврологов. Одобрено Американской ассоциацией нейрохирургов, Конгрессом нейрохирургов и Ассоциацией медицинских сестер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Эти обновленные рекомендации по профилактике инсульта появились через более чем 3 года с момента публикации их предыдущей версии. Рекомендации основаны на методах классификации объема и достоверности эффектов лечения Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Американской коллегии кардиологов (табл. 1, 2).

Авторы стремились добиться соответствия с другими рекомендациями AHA и минимизировали частичное совпадение с недавно опубликованными рекомендациями AHA по профилактике инсульта у женщин.

В табл. 3 приведены важные редакционные изменения, внесенные в рекомендации.

В отношении использования препаратов из группы статинов приоритет смещен от достижения определенных целевых уровней сывороточного холестерина липопротеинов низкой плотности до назначения терапии, основанной на оценке риска сердечно-сосудистых событий.

В обновленных рекомендациях сказано, что лицам, у которых имеются определенные пороги риска или превышение таковых, должно быть начато лечение статинами.

Чем выше оценка риска, тем более интенсивным должно быть лечение статинами.

Шкала CHA2DS2-VASc в настоящее время рассматривается как предпочтительный инструмент для стратификации риска инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, и авторы осознают, какую роль дабигатран, апиксабан и ривароксабан играют в настоящее время в профилактике инсульта у данной популяции пациентов. В отношении реваскуляризации бессимптомного каротидного стеноза обновленные рекомендации подобны предшествующему варианту. Однако «чистая» клиническая польза реваскуляризации на фоне оптимальной современной лекарственной терапии недостаточно установлена. Авторы считают, что занятой практикующий врач найдет данный краткий обзор полезным, но рекомендуют также ознакомиться и с полной версией при наличии времени.

Оценка риска первичного инсульта: рекомендации

1. Использование инструмента по оценке риска, как, например, калькулятора риска сердечно-сосудистых болезней AHA/ACC (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator), целесообразно, поскольку эти инструменты могут помочь выявить лиц, у которых мог бы наблюдаться положительный результат от терапевтических вмешательств и которые могли не получать лечение на основании какого-либо отдельного фактора риска.

Данные калькуляторы полезны, поскольку предупреждают клиницистов и пациентов о возможном риске, но лежащие в основе лечения решения по результатам должны рассматриваться в контексте общего профиля рисков пациента (класс IIa; уровень доказательности B).

http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

Генетические факторы: рекомендации

1. Сбор семейного анамнеза может быть актуальным для выявления лиц, имеющих повышенный риск инсульта (класс IIa; уровень доказательности A).

2. Направление на генетическое консультирование может рассматриваться для пациентов с редкими генетическими причинами инсульта (класс IIb; уровень доказательности C).

3. Может быть рационально лечение болезни Фабри с помощью ферментозаместительной терапии, но не было показано, что оно снижает риск развития инсульта, и его эффективность неизвестна (класс IIb; уровень доказательности C).

4. Целесообразно проводить неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с ≥ 2 родственниками первой линии с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутричерепными аневризмами (класс IIb; уровень доказательности C) [110].

5. Может рассматриваться проведение неинвазивного скрининга на неразорвавшиеся аневризмы у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек или имеющих ≥ 1 родственника с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек и САК или ≥ 1 — с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек и внутричерепной аневризмой (класс IIb; уровень доказательности C).

6. Может рассматриваться неинвазивный скрининг на неразорвавшиеся аневризмы у пациентов с цервикокраниальной фибромускулярной дисплазией (класс IIb; уровень доказательности C).

7. При назначении лечения может рассматриваться фармакогенетическое дозирование антагонистов витамина К (класс IIb; уровень доказательности C).

8. Неинвазивный скрининг на неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы у пациентов с менее чем одним родственником с САК или внутричерепными аневризмами не рекомендуется (класс III; уровень доказательности C).

9. Скрининг на внутричерепные аневризмы у каждого носителя аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек или мутаций Элерса — Данлоса IV типа не рекомендуется (класс III; уровень доказательности C).

10. Генетический скрининг общей популяции с целью профилактики первичного инсульта не рекомендуется (класс III; уровень доказательности C).

11. Не рекомендуется проводить генетический скрининг для определения риска развития миопатии, если рассматривается назначение лечения статинами.

Физическая гиподинамия: рекомендации

1. Рекомендуется физическая активность, поскольку она связана со снижением риска развития инсульта (класс I; уровень доказательности B).

2. Здоровые взрослые должны выполнять по крайней мере умеренные и интенсивные аэробные физические упражнения не менее 40 мин/день 3–4 раза в неделю [127] (класс I; уровень доказательности B).

Дислипидемия: рекомендации

1. Кроме изменений образа жизни терапевтической направленности рекомендуется лечение ингибитором ГМГ (3-гидрокси-3-метилглютарил) кофермент A-редуктазы (статин) для первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов, которые, согласно оценке, имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет, согласно рекомендациям 2012 г. «Рекомендации ACC/AHA по снижению уровня холестерина в крови и уменьшению риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых» [169] (класс I; уровень доказательности A).

2. У пациентов с низким уровнем липопротеинов высокой плотности или повышенным уровнем липопротеина(а) (ЛП(а)) может рассматриваться назначение ниацина, но его эффективность в отношении профилактики ишемического инсульта у пациентов с данными состояниями не установлена. Ниацин следует назначать с осторожностью, поскольку он повышает риск развития миопатии (класс IIb; уровень доказательности B).

3. Прием производных фиброевой кислоты может рассматриваться у пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в отношении профилактики ишемического инсульта не установлена (класс IIb; уровень доказательности C).

4. Для снижения уровня липидов у пациентов с плохой переносимостью статинов можно рассматривать лечение препаратами, не относящимися к статинам, такими как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, но их эффективность в отношении профилактики инсульта не установлена (класс IIb; уровень доказательности C).

Диета и питание: рекомендации

1. В целях снижения АД рекомендуется уменьшение потребления натрия и повышение потребления калия, как указано в Рекомендациях по питанию США (класс I; уровень доказательности A).

2. Диета DASH-style с повышенным потреблением фруктов и овощей и продуктов с низким содержанием жира, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров рекомендуется для снижения АД [127, 218] (класс I; уровень доказательности A).

3. Диета, которая богата фруктами и овощами и, следовательно, характеризуется высоким содержанием калия, полезна и может снизить риск развития инсульта (класс I; уровень доказательности B).

4. Средиземноморская диета, содержащая в рационе орехи, может рассматриваться для снижения риска развития инсульта (класс IIa; уровень доказательности B).

Гипертензия: рекомендации

1. Рекомендуются регулярный скрининг АД и соответствующее лечение пациентов с гипертензией, включая изменение образа жизни и лекарственную терапию (класс I; уровень доказательности A).

2. Ежегодный скрининг на выявление повышенного АД и изменение образа жизни рекомендуются для пациентов с прегипертензией (САД 120–139 мм рт.ст., ДАД 80–89 мм рт.ст.) (класс I; уровень доказательности A).

3. Пациенты с гипертензией должны получать лечение антигипертензивными лекарственными препаратами с целью снижения АД < 140/90 мм рт.ст. (класс I; уровень доказательности A).

4. Успешное снижение АД более важно для уменьшения риска развития инсульта, чем выбор специфического агента; должен быть индивидуальный подход к лечению, основанный на других характеристиках пациента и переносимости лекарственных препаратов (класс I; уровень доказательности A).

5. Для улучшения контроля за АД рекомендуется контроль АД с помощью самостоятельного измерения (класс I; уровень доказательности A).

Ожирение и распределение жировой ткани: рекомендации

1. У лиц с избыточным весом (индекс массы тела (ИМТ) = 25–29 кг/м²) и ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) для снижения АД рекомендуется снижение веса (класс I; уровень доказательности A).

2. У лиц с избыточным весом (ИМТ = 25–29 кг/м²) и ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) снижение веса рекомендуется для уменьшения риска развития инсульта (класс I; уровень доказательности В).

Диабет: рекомендации

1. Контроль АД в соответствии с информационным бюллетенем AHA/ACC/CDC Advisory218 для достижения целевых показателей < 140/90 мм рт.ст. рекомендуется у пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа (класс I; уровень доказательности A).

2. Лечение взрослых, имеющих сахарный диабет, статином, особенно лиц с дополнительными факторами риска, рекомендуется для снижения риска развития первичного инсульта (класс I; уровень доказательности A).

3. Польза аспирина для профилактики первичного инсульта у пациентов с сахарным диабетом, но низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в течение 10 лет четко не установлена (класс IIb; уровень доказательности B).

4. Добавление фибрата к статину у лиц с сахарным диабетом неэффективно для снижения риска развития инсульта (класс III; уровень доказательности B).

Курение сигарет: рекомендации

1. Консультирование в сочетании с лекарственной терапией с использованием заместителей никотина, бупропиона или варениклина рекомендовано для активных курильщиков в помощь для отказа от курения (класс I; уровень доказательности A).

2. Воздержание от курения сигарет рекомендуется пациентам, которые никогда не курили, на основании эпидемиологических исследований, показывающих четкую и несомненную взаимосвязь курения с ишемическим инсультом и САК (класс I; уровень доказательности B).

3. Общественные или государственные запреты курения в общественных местах целесообразны для снижения риска развития инсульта и инфаркта миокарда (класс IIa; уровень доказательности B).

Мерцательная аритмия: рекомендации

1. Для пациентов с клапанной мерцательной аритмией (МА) при высоком риске развития инсульта, определенного по шкале CHA2DS2-VASc как ≥ 2, и низким риском развития геморрагических осложнений рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином при целевом уровне международного нормализованного отношения (МНО) 2,0–3,0 (класс I; уровень доказательности A).

2. У пациентов с неклапанной МА, количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 и низким риском геморрагических осложнений рекомендуются пероральные антикоагулянты (класс 1). Варианты включают варфарин (МНО 2,0–3,0) (уровень доказательности А), дабигатран (уровень доказательности В), апиксабан (уровень доказательности В) и ривароксабан (уровень доказательности В).

Выбор антитромботического препарата должен основываться на индивидуальном подходе с учетом факторов риска пациента (в частности, риск внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможности лекарственных взаимодействий и других клинических характеристик, включая время, при котором МНО находится в терапевтическом диапазоне у пациентов, принимающих варфарин.

3. Активный скрининг на МА в учреждениях первичной медицинской помощи у пациентов > 65 лет по оценке пульса с последующей ЭКГ, как показано, может быть целесообразным (класс IIa; уровень доказательности B).

4. У пациентов с неклапанной МА и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 0 целесообразно исключить антитромботическое лечение (класс IIa; уровень доказательности B).

5. У пациентов с неклапанной МА, количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc, равным 1, и приемлемо низким риском развития геморрагических осложнений вопрос о назначении антитромботического, антикоагулянтного лечения или о приеме аспирина может не рассматриваться (класс IIb; уровень доказательности C). Выбор антитромботического препарата должен основываться на индивидуальном подходе с учетом факторов риска пациента (в частности, риск внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможности лекарственных взаимодействий и других клинических характеристик, включая время, при котором МНО находится в терапевтическом диапазоне у пациентов, принимающих варфарин.

6. Закрытие ушка левого предсердия может рассматриваться у пациентов группы высокого риска с МА, которым не подходят антикоагулянты, если выполняется в центре с низким уровнем периоперативных осложнений и пациент может перенести риск, связанный с приемом антикоагулянтов после процедуры в течение не менее 45 дней (класс IIb; уровень доказательности B).

Другие состояния, связанные с сердцем: рекомендации

1. Антикоагулянтная терапия показана пациентам со стенозом митрального клапана и предшествующим эмболическим осложнением даже при синусовом ритме (класс I; уровень доказательности B).

2. Антикоагулянтная терапия показана пациентам со стенозом митрального клапана и тромбозом левого предсердия (класс I; уровень доказательности B).

3. Варфарин (целевой уровень МНО 2,0–3,0) и аспирин в низких дозах показаны после замены аортального клапана двухстворчатым механическим или современным одностворчатым протезом у пациентов с отсутствием факторов риска* (класс I; уровень доказательности B); варфарин (целевой уровень МНО 2,5–3,5) и аспирин в низких дозах показаны пациентам с механическим аортальным клапаном и факторами риска* (класс I; уровень доказательности B); варфарин (целевой уровень 2,5–3,5) и аспирин в низких дозах показаны после замены митрального клапана любым механическим клапаном (класс I; уровень доказательности B).

4. Хирургическое иссечение рекомендуется для лечения миксом предсердий (класс I; уровень доказательности C).

*Факторы риска включают МА, тромбоэмболию в анамнезе, нарушение функции левого желудочка.

5. Хирургическое вмешательство рекомендуется при наличии фиброэластом, сопровождающихся симптомами, и фиброэластом размером более 1 см или подвижных фиброэластом, даже при отсутствии симптомов (класс I; уровень доказательности C).

6. Назначение аспирина целесообразно после замены аортального или митрального клапана биопротезом (класс IIa; уровень доказательности B).

7. Целесообразно назначать варфарин для достижения МНО 2,0–3,0 в течение первых 3 месяцев после замены аортального или митрального клапана биопротезом (класс IIa; уровень доказательности B).

8. Антикоагулянты или антиагреганты целесообразно назначать пациентам с сердечной недостаточностью без МА и тромбоэмболического осложнения в анамнезе (класс IIa; уровень доказательности A).

9. Антагонисты витамина К целесообразно назначать пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и бессимптомным пристеночным тромбом левого желудочка (класс IIa; уровень доказательности C).

10. Назначение антикоагулянтов можно рассматривать у бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом митрального клапана и размером левого предсердия ≥ 55 мм, согласно эхокардиографии (класс IIb; уровень доказательности B).

11. Назначение антикоагулянтов можно рассматривать у пациентов с тяжелым стенозом митрального клапана, увеличенным левым предсердием и спонтанным контрастированием на эхокардиограмме (класс IIb; уровень доказательности С).

12. Назначение антикоагулянтной терапии может рассматриваться у пациентов со STEMI и передним апикальным акинезом или дискинезом (класс IIb; уровень доказательности C).

13. Антитромботическая терапия и закрытие с помощью катетера для первичной профилактики инсульта не рекомендуются пациентам с открытым овальным окном (класс III; уровень доказательности C).

Бессимптомный каротидный стеноз: рекомендации

1. Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом должен быть назначен ежедневный прием аспирина и статина. Пациенты также должны пройти скрининг на другие поддающиеся лечению факторы риска развития инсульта с назначением соответствующего медикаментозного лечения и изменения образа жизни (класс I; уровень доказательности C).

2. У пациентов, которым планируется каротидная эндартерэктомия (КЭА), рекомендуется назначение аспирина во время оперативного вмешательство и после него при отсутствии противопоказаний (класс I; уровень доказательности C).

3. Целесообразно рассматривать выполнение КЭА у бессимптомных пациентов с наличием стеноза внутренней сонной артерии > 70 %, если риск развития инсульта, ИМ и смерти во время вмешательства низкий (< 3 %).

Однако ее эффективность по сравнению с лучшим современным медикаментозным лечением в отдельности установлена не четко (класс IIa; уровень доказательности A).

4. Целесообразно повторять дуплексное сканирование ежегодно у квалифицированного специалиста в сертифицированной лаборатории, чтобы оценить прогресс или регресс заболевания и ответ на терапевтические вмешательства у пациентов с атеросклеротическим стенозом > 50 % (класс IIa; уровень доказательности C).

5. Профилактическое каротидное стентирование может рассматриваться у небольшого количества пациентов с бессимптомным каротидным стенозом (минимум 60 % согласно ангиографии, 70 % согласно подтвержденной ультразвуковой допплерографии), но его эффективность по сравнению с только медикаментозной терапией в данной ситуации четко не установлена (класс IIb; уровень доказательности B).

6. У бессимптомных пациентов при высоком риске развития осложнений при каротидной реваскуляризации с помощью КЭА или КС эффективность реваскуляризации по сравнению с только медикаментозной терапией установлена не четко (класс IIb; уровень доказательности B).

7. Скрининг популяции низкого риска на бессимптомный стеноз сонной артерии не рекомендуется (класс III; уровень доказательности C).

Серповидно-клеточная анемия: рекомендации

1. ТКДГ-скрининг у детей с серповидно-клеточной анемией показан начиная с 2-летнего возраста, ежегодно, до 16 лет (класс I; уровень доказательности B).

2. Трансфузионная терапия (целевой уровень снижения гемоглобина S < 30 %) эффективна для снижения риска развития инсульта у детей группы повышенного риска (класс I; уровень доказательности B).

3. Несмотря на то, что оптимальный интервал для скрининга не установлен, у детей младшего возраста и пациентов, у которых значения скорости кровотока при ТКДГ выходят за пограничные, рекомендуется проводить скрининг чаще с целью обнаружения показаний высокого риска на ТКДГ для вмешательств (класс IIa; уровень доказательности B).

4. В ожидании дальнейших исследований, вероятно, показано продолжение трансфузии даже у лиц с нормальными значениями скорости кровотока при ТКДГ (класс IIa; уровень доказательности B).

5. У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не желают получать периодическое переливание эритроцитарной массы, целесообразно рассмотреть вопрос о назначении гидроксимочевины или трансплантации костного мозга (класс IIb; уровень доказательности B).

6. Критерии МРТ и МРА для отбора детей для первичной профилактики инсульта с помощью трансфузии не установлены, и эти исследования не рекомендуются вместо ТКДГ для данной цели (класс III; уровень доказательности B).

Мигрень: рекомендации

1. Настоятельно рекомендуется отказ от курения у женщин с мигренозными головными болями с аурой (класс I; уровень доказательности B).

2. Необходимо рассматривать альтернативу пероральным кортикостероидам, особенно тем, которые содержат эстроген, у женщин с мигренозными головными болями с аурой в стадии обострения (класс IIb; уровень доказательности B).

3. Лечение для снижения частоты приступов мигрени может быть целесообразно для снижения риска развития инсульта (класс IIb; уровень доказательности C).

4. Закрытие открытого овального окна не показано для профилактики инсульта у пациентов с мигренью (класс III; уровень доказательности B).

Метаболический синдром: рекомендации

1. Рекомендуется коррекция отдельных составляющих метаболического синдрома, включая характеристики образа жизни (например, физические упражнения, соответствующая потеря веса, надлежащая диета) и фармакотерапию (например, лекарственные препараты для снижения АД, уровня липидов, контроля сахара и антиагрегантная терапия), как изложено в других разделах данных рекомендаций (см. соответствующие разделы для класса и уровня доказательности по каждой рекомендации).

Злоупотребление алкоголем: рекомендации

1. Рекомендуется снижение или отказ от употребления алкоголя у лиц с чрезмерным его употреблением с помощью утвержденных стратегий скрининга и консультирования, как описано в обновлении Рабочей группы по профилактике США от 2004 г. [703] (класс I; уровень доказательности A).

2. Для лиц, которые выбрали употребление алкоголя, употребление ≤ 2 доз в день для мужчин и ≤ 1 дозы в день для небеременных женщин может быть целесообразно [704, 705] (класс IIb; уровень доказательности B).

Злоупотребление наркотическими веществами: рекомендации

1. Направление на соответствующую программу лечения целесообразно для пациентов, которые злоупотребляют наркотическими веществами, ассоциированными с развитием инсульта, включая кокаин, кат и амфетамины (класс IIa; уровень доказательности C).

Нарушение дыхания во сне: рекомендации

1. Ввиду связи с риском развития инсульта могут рассматриваться скрининг на апноэ во сне с помощью подробного сбора анамнеза, включая структурированные опросники, в частности шкалу сонливости Эпворта, Берлинский опросник, объективный осмотр и, если показано, полисомнографию (класс IIb; уровень доказательности C).

2. Лечение апноэ во сне для снижения риска развития инсульта может быть целесообразно, хотя его эффективность для первичной профилактики инсульта неизвестна (класс IIb; уровень доказательности C).

Гипергомоцистеинемия: рекомендации

1. Применение витаминов группы В, кобаламина (B₁₂), пиридоксина (B₆) и фолиевой кислоты может рассматриваться для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, но эффективность установлена не четко (класс IIb; уровень доказательности B).

Повышенный уровень ЛП(а): рекомендации

1. Применение ниацина, который снижает уровень ЛП(а), может быть целесообразно для профилактики ишемического инсульта у пациентов с высоким уровнем ЛП(а), но его эффективность установлена не четко (класс IIb; уровень доказательности B).

2. Клиническая польза применения препаратов, снижающих уровень ЛП(а), для предупреждения риска развития инсульта четко не установлена (класс IIb; уровень доказательности B).

Повышенная свертываемость крови: рекомендации

1. Польза генетического скрининга в целях определения врожденных состояний повышенной свертываемости крови для профилактики первичного инсульта четко не установлена (класс IIb; уровень доказательности C).

2. Польза специфических видов лечения для первичной профилактики инсульта у бессимптомных пациентов с врожденной или приобретенной тромбофилией четко не установлена (класс IIb; уровень доказательности C).

3. Аспирин в низких дозах (81 мг/день) не показан для первичной профилактики инсульта у пациентов, у которых постоянно выявляются антифосфолипидные антитела (класс III; уровень доказательности B).

Воспаление и инфекция: рекомендации

1. Пациенты с хроническим воспалительным заболеванием, в частности с ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, должны рассматриваться как имеющие повышенный риск развития инсульта (класс I; уровень доказательности B).

2. Ежегодная вакцинация против гриппа может оказывать благоприятное действие в отношении снижения риска развития инсульта у пациентов группы риска (класс IIa; уровень доказательности B).

3. У пациентов, не имеющих ССЗ, может рассматриваться определение маркеров воспаления, в частности высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) или липопротеинассоциированной фосфолипазы А2, в целях определения пациентов с повышенным риском развития инсульта, хотя их эффективность в рутинной клинической практике четко не установлена (класс IIb; уровень доказательности B).

4. У пациентов с уровнем вч-СРБ > 2,0 мг/дл для снижения риска развития инсульта может рассматриваться лечение статином (класс IIb; уровень доказательности B).

5. Лечение антибиотиками хронических заболеваний в качестве средства профилактики инсульта не рекомендуется (класс III; уровень доказательности A).

Антиагрегантные средства и аспирин: рекомендации

1. Применение аспирина для профилактики сердечно–-осудистых заболеваний (в т.ч., но не в частности, инсульта) целесообразно у лиц с достаточно высоким уровнем риска (10-летний риск > 10 %), чтобы превысить риски, связанные с лечением. Калькулятор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний для оценки 10-летнего риска можно найти по адресу: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator (класс IIa; уровень доказательности A).

2. Аспирин (81 мг ежедневно или 100 мг через день) может быть полезен для профилактики первичного инсульта среди женщин, включая женщин, страдающих сахарным диабетом, у которых уровень риска достаточно высок, чтобы превысить риск, связанный с лечением (класс IIa; уровень доказательности B).

3. Аспирин можно рассматривать для профилактики первичного инсульта у лиц с хронической болезнью почек (т.е. измеренная скорость клубочковой фильтрации < 45 мл/мин/1,73 м²) (класс IIb; уровень доказательности C).

Данная рекомендация не применима к болезни почек, характеризующейся тяжелым течением (стадия 4 или 5; измеренная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м²).

4. Для профилактики первичного инсульта у лиц с заболеванием периферических артерий может быть целесообразно назначение цилостазола (класс IIb; уровень доказательности B).

5. Аспирин неэффективен для профилактики первичного инсульта у лиц с низким уровнем риска (класс III; уровень доказательности A).

6. Аспирин неэффективен для профилактики первичного инсульта у лиц с сахарным диабетом при отсутствии других состояний высокого риска (класс III; уровень доказательности A).

7. Аспирин неэффективен для профилактики первичного инсульта у лиц с сахарным диабетом и асимптомным заболеванием периферических артерий (определяется как асимптомное при лодыжечно-плечевом индексе ≤ 0,99) (класс III; уровень доказательности B).

Первичная профилактика в отделении неотложной помощи: рекомендации

1. Рекомендуется применение программ и вмешательств по отказу от курения для пациентов, находящихся в отделении неотложной помощи (класс I; уровень доказательности B).

2. Рекомендуются идентификация МА и ее оценка для назначения антикоагулянтной терапии в условиях отделения неотложной помощи (класс I; уровень доказательности B).

3. Целесообразно проведение скрининга на гипертензию в популяции отделения неотложной помощи (класс IIa; уровень доказательности C).

4. Когда пациент определяется как имеющий проблемы со злоупотреблением наркотическими веществами и алкоголем, целесообразно направление из отделения неотложной помощи на соответствующую терапевтическую программу (класс IIa; уровень доказательности C).

5. Эффективность скрининга, краткосрочного вмешательства и направления на лечение сахарного диабета и устранения факторов риска развития инсульта, связанных с образом жизни (ожирение, злоупотребление алкоголем/наркотическими веществами, малоподвижный образ жизни), в условиях отделения неотложной помощи не установлена (класс IIb; уровень доказательности C).

Профилактическое медицинское обслуживание: рекомендации

1. Целесообразно выполнять программы для систематического выявления факторов риска и лечения всех пациентов с риском развития инсульта (класс IIa; уровень доказательности A).

Благодарность

Мы благодарим медицинских библиотекарей Энн Фаррел (Ann Farrell) в Мейо Клиник Рочестер и Тару Брайем (Tara Brigham) при Мейо Клиник Флорида за помощь с систематическим обзором медицинской литературы.

Ссылки

Ссылки доступны в полной версии данного Руководства по адресу: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STR.0000000000000046.

Полная текстовая версия доступна в режиме онлайн по адресу: http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000046. Американская кардиологическая ассоциация просит, чтобы при цитировании была использована полная версия данного документа: Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L.T., Bravata D.M., Chaturvedi S., Creager M.A., Eckel R.H., Elkind M.S.V., Fornage M., Goldstein L.B., Greenberg S.M., Horvath S.E., Iadecola C., Jauch E.C., Moore W.S., Wilson J.A.; от имени Совета по проблемам инсульта Американской кардиологической ассоциации, Совета по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом, Совета по клинической кардиологии, Совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, а также Совета по вопросам гипертонии.

Рекомендации для первичной профилактики инсульта: описание для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта // Инсульт. 2014; 45: 3754–3832. © 2014 American Heart Association, Inc. Инсульт-информация доступна по адресу: http://stroke.ahajournals.org