Газета «Новости медицины и фармации» 5 (534) 2015

Статья опубликована на с. 22-25 (Укр.)

Общественное обсуждение содержания и судьбы реформы, волнующей широкие круги врачей, ученых, преподавателей и студентов медицинских учебных заведений, а вместе с ними и тех, ради которых она проводится, — пациентов, возлагающих свои надежды на почитаемых врачевателей, набирает обороты. Так, в минувшем году и в первые четыре месяца нынешнего года как в специальной печати, так и в органах масс-медиа появился ряд обстоятельных статей по поводу преобразований в медицине. Среди них и газета «Ваше здоровье», и еженедельник «Зеркало недели». Только недавно на страницах последнего был опубликован очерк «Кто ответит за здоровье нации. Медицинскую реформу нельзя проводить без широкого общественного обсуждения», авторами которого являются коллеги из числа тех, кто представляет настоящую публикацию. Разумеется, вопрос о том, какова же реакция на содержание указанной публикации медицинской общественности, не может остаться без ответа. Ведь важнейшей задачей сегодня является обоснование положений и рекомендаций, которые после обсуждения подлежат действенной реализации. С этого и начнем свое выступление на страницах уважаемого издания.

Немного об откликах

В прежние годы одной из положительных традиций, которые ныне, увы, забываются, была публикация отзывов читателей в рубрике «По следам выступлений». В данном случае представляется оправданным обратиться к откликам читателей на упомянутую выше статью, поступившим на сайт газеты «Зеркало недели». Тем более что они присланы из разных городов. Приведем следующую выдержку из письма респондента-медика из Киева: «В статье сформулированы реальные шаги в сторону исправления ситуации. Кроме того, нельзя не согласиться с оценкой авторами статьи — представителями двух поколений украинской медицины, двух ее социальных слоев — классической медицинской науки и нового гражданского общества — необходимости серьезного профессионального обсуждения сегодняшнего состояния отечественной медицины (организационной структуры, финансирования, медицинской науки, системы подготовки кадров) с целью создания реальной Национальной программы выхода из кризиса и демографической катастрофы, продолжающейся уже около двадцати лет…»

В другом отклике автор из Харькова считает, что «достичь успеха можно только в объединении усилий врача и пациента, а гражданское общество, которое мы формируем, должно выработать четкие правила взаимоотношений врач-пациент». Еще один неравнодушный читатель из Одессы предлагает коллегам: «Читайте эту статью и не оставайтесь равнодушными к тому, что у нас происходит в стране». Процитируем еще и такое, достаточно резкое суждение из этого отклика: «Хочется вас спросить, где деньги на здравоохранение, зарплату медиков и лечение больных? Все разворовывали и продолжают разворовывать. Когда этому уже будет положен край?!? В Кабмине и Верховной Раде надо продолжать люстрацию, а не думать, как уменьшить зарплаты и так нищих медиков. И наконец, еще один отклик заканчивается предельно четко: «В бурной деятельности по реформированию пора остановиться и оглянуться».

Нереализованные предложения

Определяя принципы, задачи, конкретное содержание реформирования здравоохранения, следует четко договориться о кардинальных положениях, составляющих основу предполагаемых преобразований. С нашей точки зрения и по мнению коллег, с которыми мы эти положения обсуждали, наиболее существенным и принципиальным из них является доступность медицинской помощи. Кстати, именно об этом почти сто лет назад (в 1918 году) на форуме медицинских обществ говорил Николай Семашко, имя которого столь негативно воспринимают нынешние реформаторы. Обходя проблему доступности в качестве первого условия, которое должно доминировать при реформировании, нельзя забывать, что она гарантирована конституцией. А доступность медицины для наших сограждан — это прежде всего ее бесплатность. В отношении к этому исходному принципу должна быть полная ясность, суть которой, увы, инициаторами реформы не выносится на первый план. Кстати, практически без комментариев остается заявление министра здравоохранения на собрании в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова о том, что получение врачами гонораров от пациентов правомерно. А кто ответит на вопрос, где наши сограждане могут сегодня взять средства на гонорары и оплату медицинских услуг в условиях безудержного роста цен и обесценивания гривны? Здесь уместно следующее отступление: опыт и знания следует черпать не только из относительно близкого прошлого, но и из более далекого минувшего. Так, накануне Первой мировой войны многие пришли к заключению, что земская медицина зашла в тупик, что дальше она развиваться не может, так как на пути ее развития возвышается непреодолимое препятствие в виде тогдашнего общественно-политического строя, не способствующего слаженной организации здравоохранения. «Земские врачи, — писал С.Н. Игумнов, — стояли с опущенными руками и пустой головой, без широких идей и высоких целей, без объединяющих формул, без должной организации».

Нынешнее реформирование требует, пожалуй, в еще большей степени налаженной организации. А это означает, повторимся, что сегодня для эффективного проведения преобразований в области здравоохранения необходима координация деятельности и решений пяти взаимосвязанных структур — Министерства здравоохранения, Национальной академии медицинских наук, Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, Министерства финансов и, что крайне необходимо, Администрации президента Украины. При этом следует признать оправданной практику проведения публичных обсуждений с широким участием представителей медицинской общественности в целях разработки и внедрения в жизнь ответственных решений по реформированию. К сожалению, такое взаимодействие еще не достигнуто. Один из недавних министров, возглавлявших отрасль, имея в виду Академию медицинских наук Украины, даже заявил: «Мне не нужно второе Министерство здравоохранения!» Каково?! А намечавшаяся акция по передаче академических клиник институтов НАМНУ в ведение министерства разве не свидетельство отсутствия единого понимания поставленных реформированием задач? Кстати, в одном из номеров «Зеркала недели» в конце минувшего года в статье доктора экономических наук Сергея Захарина было сказано, что «Минздрав не имеет рычагов влияния на определение тематики актуальных для медицинской отрасли исследований. Расчетов и конкретных предложений — нет». Убеждены, что это не так. Ученые располагают весьма аргументированными, притом не только принципиальными, но и конкретными предложениями, к которым следует прислушаться. В связи с этим в целях обоснования эффективных мер реформирования представляется оправданной практика широких публикаций в периодической печати — специальной и массовой — задач, содержания, проектов и опыта преобразований в сфере и практической врачебной деятельности, и медицинской науки.

Как говорил древний китайский мыслитель и философ Конфуций, «три пути ведут к знанию: путь размышления — это путь самый благородный, путь наследования — это самый легкий, и путь опыта — это самый горький». Мы не ищем легких путей, но опыт наших предшественников может нам существенно пригодиться. Отметим, что именно в бурные годы войны 1941–1945 годов, в 1944, была создана Академия медицинских наук СССР как отдельная и независимая структура. Дата основания академии свидетельствовала об уверенности народа в своих силах и твердой вере в близкую победу над врагом. Весьма патриотично тогда на первой (учредительной) сессии прозвучали слова выдающегося хирурга С.С. Юдина: «Наука интернациональна. Но у человека есть, должна быть собственная Родина. И при ее защите он имеет право, даже должен «закипать», где бы он ни находился, хотя бы в стенах Академии...» У Академии медицинских наук была первейшая внеочередная задача — помочь нашему народу выиграть войну! И академия внесла в решение этой задачи свой весомый вклад — это были исследования по технологии массового переливания крови, получения сухой плазмы, разработке препаратов для остановки кровотечения и быстрого заживления ран, разработке принципов оптимальной антибиотикотерапии, средств для удаления металлических осколков у раненых и многое другое. Не случайно на том же заседании академик Я.О. Парнас особо подчеркнул: «Науке не нужны роскошные дворцы и пышные кабинеты. Она нуждается в сложном современном оборудовании... Затраты средств на эти нужды окупятся сторицей».

Национальная академия медицинских наук Украины была основана в мирном 1993 году как всеукраинская научная организация, объединившая 36 лучших медицинских научных учреждений. (Для справки: За 22 года в НАМНУ работало 7 ученых — Героев Украины, 90 лауреатов Государственной премии Украины в сфере науки и техники. На сегодняшний день в НАМНУ работает более 2,5 тыс. докторов и кандидатов медицинских наук). Но в тяжелые времена испытаний для нашего государства, связанные с боевыми действиями на востоке страны, украинская медицинская научная общественность, большой научный потенциал НАМНУ не остались в стороне от многих проблем, которые возникли в особый период нашей истории.

Именно роль НАМН Украины в современных условиях обсуждалась на Всеукраинском совещании, посвященном медицинскому обеспечению пострадавших и участников АТО, проходившем в Национальном медицинском университете им. А.А. Богомольца.

На нем было отмечено, что учреждения НАМН присоединились к оказанию медицинской помощи всем пострадавшим еще с первых дней Революции Достоинства. И значительно расширилась такая помощь в связи с военными действиями на востоке страны. Была создана и постоянно функционировала оперативная группа под председательством вице-президента академии, академика НАМН Украины В. Цимбалюка, которая контролировала и направляла эту важную работу. Ведущие сотрудники институтов стали консультантами госпиталей. НАМН Украины подписаны соглашения со Службой безопасности Украины и Министерством обороны Украины о предоставлении высокоспециализированной высокотехнологичной медицинской помощи сотрудникам этих ведомств. По инициативе НАМН была разработан Проект военно-медицинской доктрины Украины, который одобрен на заседании СНБО 04.11.2014 г. Основное назначение доктрины — служить основой для оптимизации структурных и количественных мощностей в системе медицинского обеспечения конгруэнтно с провозглашенными военными угрозами и характером возможных конфликтов; текущими и перспективными задачами по сценариям применения вооруженных сил, а также политическими, социально-экономическими, демографическими, военно-техническими условиями и возможностями Украины. Наконец, еще одна, принципиальная предпосылка реформирования — совершенствование форм, методов, показателей, характеризующих деятельность учебных медицинских учреждений — высших, последипломных и средних. Они требуют сегодня большего внимания.

Было бы непоправимой ошибкой не внести в стратегию, тактику и повседневную деятельность, связанную с реформированием здравоохранения, идей общественного здоровья и общественной медицины. В качестве аргументации обратимся вновь к историческому опыту. Н.И. Пирогов в своем отзыве о «Трудах», присланном в 1869 г. председателю постоянной медицинской комиссии при Полтавской губернской земской управе доктору медицины Н.А. Долгорукому, писал: «Будущее общественной медицины в руках государственной и научной администрации. Только идя рука об руку с рациональными государственными распоряжениями во всех отраслях народного хозяйства и просвещения, медицина может содействовать уменьшению распространения и предотвращению болезней».

Здесь позволим себе ссылки на давнее мнение двух известных в Украине истинных приверженцев прогресса в организации эффективной практики и науки в стране: первого министра здравоохранения (до него были наркомы) Льва Ивановича Медведя, видного ученого-гигиениста, учителя многих из числа ведущих специалистов в области профилактической медицины, и Бориса Евгеньевича Патона — нашего научного лидера, президента Национальной академии наук, авторитет которого в мировом научном сообществе общепризнан. Напомним, что уже в первый год своей деятельности в качестве министра Лев Иванович поведал собранию о своих встречах с предшественниками, руководившими ранее украинским здравоохранением, и о содержании совместно намеченных ими преобразований. Известны его выступления, посвященные многолетнему опыту организаторов украинского здравоохранения, который неоценим, особенно в сочетании с практикой содружества с коллегами-учеными, разрабатывающими приоритетные проблемы медицинской науки. При этом министр призывал к активному сотрудничеству с ведущими исследователями той сферы, которая ныне именуется биомедициной. Среди тех, об опыте которых в целях необходимых преобразований в здравоохранении и медицинской науке он тогда говорил с полной осведомленностью, запомнились имена организаторов здравоохранения Ф. Кононенко, И. Алексеенко, Т. Калиниченко, А. Макаренко, П. Шупика, И. Кальченко, клиницистов Н. Стражеско, М. Губергрица, Ф. Удинцева, А. Зюкова, братьев А. и М. Коломийченко, Н. Пучковской, эпидемиологов и гигиенистов Л. Громашевского, А. Марзеева, П. Баранина, Г. Шахбазяна, В. Навроцкого, В. Мартынюка. А из числа известнейших ученых, не прерывающих контактов с практической медициной, Лев Иванович особо отмечал академиков А. Богомольца, Н. Сиротина, Н. Горева, В. Комиссаренко. Здесь, признаемся, не исключена читательская реплика: уместен ли подобный экскурс в прошлое и не проявление ли это лишь ностальгической эмоции? Отвечаем с полной определенностью: отнюдь! Повторим точку зрения, ранее уже высказанную в предыдущих выступлениях в печати: для решения проблем настоящего и будущего, для определения конкретного содержания требуемых изменений необходим строго объективный анализ многолетнего опыта, в котором хотя и были негативные явления и непростительные просчеты, но было и много себя оправдавшего и поучительного. Так неужели оправданно реформировать систему здравоохранения, как и другие сферы, в том числе науку, без учета накопленного опыта — отечественного и зарубежного, минувшего и нынешнего. А теперь сошлемся на высказывания в печати и на научных форумах Бориса Евгеньевича Патона. Касаясь преобразований в социальной, общественной и научной сферах, он особо акцентировал внимание на том, что сегодня как никогда следует оценить и использовать поучительный отечественный опыт. Нельзя начинать ныне все как бы с чистого листа. Между тем в последние годы нередко доминирует тенденция оценивать минувшее — прожитое и пережитое — преимущественно с негативных позиций. Отсюда игнорирование опыта старшего поколения, забвение деятельности тех, кто созидал до нас. Отсюда и глубоко ошибочное стремление разрушить все, что было создано в предшествующие годы, чтобы, дескать, начинать преобразования с белого листа. Приведу прямую речь Бориса Евгеньевича: «Наблюдается у нас тенденция начинать все сначала — старое разрушим, а потом начнем строить новое. Таким образом, будет отброшен весь накопленный опыт, традиции, которые в цивилизационном понимании нужно чтить, уважать, продолжать».

Близкая по содержанию мысль — и касается она не только гуманитарной сферы — высказывается и рядом общественных деятелей на Западе. Смысл ее в том, что «сегодня важно не потерять все положительное, что было в том прошлом времени». А в нем были и впечатляющие свершения, и полезнейшая повседневная практика, и оправдавший себя профессиональный опыт наших учителей. Были предшественники — истинные искатели оптимальных творческих решений. Будем помнить их деяния на благо общественного здоровья. Будем следовать их примеру и воплощать сегодня новые знания, идеи, устремления, помня о них.

Кстати, именно это положение аргументировалось в ряде выступлений на заседании Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения. И это положение отнюдь не экспромт и не «импровизация на заданную тему», а давно выношенные на основе многолетнего опыта соображения, к которым известные ученые-медики обращались не раз.

Ранее авторы настоящей статьи уже упоминали заметки Ю. Кундиева на страницах «Зеркала недели», опубликованные в 2008 году под примечательным названием «С высоты сломя голову, или Почему реформы здравоохранения неэффективны». В этой публикации обстоятельно аргументировалась необходимость осознания и властями предержащими, и медицинской общественностью, что здравоохранение — это сложная функциональная система, и, следовательно, только строгий системный подход может обеспечить эффективный результат совершенствования, а также новаций и обоснованных преобразований. Поэтому в организации управления здравоохранением в целом, и особенно в ходе реформирования отрасли, крайне необходимо участие специалистов по системному анализу. Нельзя не согласиться с авторами соответствующих научных разработок, убедительно доказавшими необходимость тесного взаимодействия определенных элементов, объединенных общей целью. Нарушение законов, по которым живет любая функциональная система, игнорирование необходимости следовать им пагубно сказываются на дееспособности системы, приводят в конечном счете к ее распаду. В публикации, о которой идет речь, был поставлен вопрос о том, что же в целях достижения результата при реформировании организации медицины должно рассматриваться в качестве специфических элементов, составляющих функциональную систему здравоохранения. В ответе на этот вопрос было справедливо сказано, что основным элементом системы здравоохранения является следующая триада: «…наука (прикладная и фундаментальная), профилактика (не только болезни, но и любого вредного воздействия на здоровье), медицинская помощь (лечебное дело)». Процитируем следующее положение: «Эти элементы в равной мере приоритетны, одинаково важны для того, чтобы система работала эффективно, как единое целое. И как только этот принцип успешного функционирования системы нарушается, преимущество отдается одному из вышеперечисленных элементов, хотим мы того или нет, она становится неэффективной. Роль каждой составляющей этой функциональной системы общеизвестна. И если мы хотим иметь современное здравоохранение — эффективную профилактику болезней, качественную медицинскую помощь, мы должны развивать науку, а не экономить на ней». А далее были приведены данные, свидетельствующие, что ныне на практике все обстоит иначе: «Финансирование науки в Украине (включая медицинскую) за последние 10 лет не превышало 0,45 % от ВВП, что в пять-шесть раз меньше, чем в развитых странах».

Еще раз напомним, что эта публикация семилетней давности, и потому вопрос о том, что же изменилось за последующие годы, правомерен. Сам же ответ, увы, неутешителен. Ведь практически ничего не изменилось, а реформы, которые провозглашал ранее каждый новый министр здравоохранения (за годы независимости их было 20), либо оставались лишь на бумаге, либо результаты отдельных новшеств, которые навязывались сверху, только усугубляли ситуацию, оставлявшую желать лучшего. Будем честными и объективными: система советского здравоохранения оценивалась в мире как достаточно эффективная, хотя и особая, отличающаяся от частной медицины. Более того, на одной из конференций Всемирной организации здравоохранения в конце семидесятых годов, состоявшейся в бывшем СССР и посвященной принципам, методам и опыту первичной медико-санитарной помощи, теория и практика ее проведения у нас были оценены высоко. Тогдашний генеральный директор ВОЗ Г. Малер даже назвал решение этого медицинского форума «великой хартией здравоохранения ХХ века».

Здесь уместно заметить, что, принимая участие в съездах представителей профилактической медицины в конце сороковых годов и в последующих послевоенных съездах, один из авторов настоящей публикации может удостоверить, что обстоятельные научные доклады таких ученых и организаторов здравоохранения, как А. Семашко, Е. Смирнов, А. Сысин, Ф. Кротков, Л. Хоцянов, Р. Рязанов, Б. Петров, Н. Литвинов, С. Черкинский, содержали научно обоснованную аргументацию необходимых мероприятий, направленных на совершенствование организации здравоохранения, и базировались прежде всего на результатах накопленного опыта и исследовательских разработок в области социальной медицины и прогнозирования предлагаемых преобразований. И это в неменьшей, если не в большей степени относится к впечатлениям от докладов и выступлений на этих форумах украинских медиков, среди которых особо следует отметить уже упоминавшихся выше Л. Громашевского, Н. Марзеева, Л. Медведя. Как было уже сказано, и ряд нынешних наших коллег в своих выступлениях по поводу реформирования также принципиально утверждают, что научное прогнозирование намечаемых преобразований крайне необходимо.

Увы, высказанные в последние два десятилетия указанные выше положения не реализованы. В процессе реформирования здравоохранения этот пробел должен быть восполнен.

Социальная медицина и реформирование

Необходимость модернизации системы здравоохранения давно назрела в украинском обществе, поскольку, по данным различных социологических опросов, 87 % украинцев недовольны или очень недовольны качеством медицинских услуг. Основные индикаторы состояния здоровья населения значительно отстают от общеевропейских показателей. По данным Государственной службы статистики, средняя продолжительность жизни в Украине составляет 70,4 года: для мужчин это 65,2, а для женщин — 75,5 года. В Европе эти показатели на 10–11 лет больше. Показатели смертности в Украине также остаются высокими: мужчины в возрасте 15–60 лет умирают почти в 2 раза чаще, чем европейцы. В чем же причина такой ситуации? Одной из них является забвение профилактики.

Обратимся вновь к истории. Крупнейшим недостатком давних времен было отсутствие обстоятельного государственного санитарного законодательства, надлежащего контроля за его безоговорочным выполнением. Существовали распоряжения, касающиеся санитарных правил, издавались даже суровые постановления в связи с такими эпидемиями, как чума и холера. Но не было закона, который бы обязывал предпринимателей выполнять строжайшие санитарные правила. Во времена более поздние все это у нас было, и санитарный контроль носил действенный характер, чего сегодня, увы, не скажешь в связи с фактическим свертыванием эффективной санитарно-эпидемиологической службы в стране. Ситуация, которая возникла в результате, чревата серьезными негативными последствиями, о чем уже и писалось в массовой печати, и говорилось в публичных выступлениях приверженцев профилактической медицины. Проблема требует незамедлительного решения. А в этом контексте мы хотели бы особо отметить, что ныне одним из универсальных приоритетов, которые должны при решении указанных выше проблем объединить представителей лечебной и профилактической медицины, являются проблемы обеспечения экологического благополучия, предупреждение производственных и экологически обусловленных заболеваний — так называемых болезней цивилизации. Но об этом еще будет сказано особо. А сейчас изложенное выше позволяет утверждать, что принципы главенствования профилактики болезней и охраны общественного здоровья должны быть прежде всего положены в основу предлагаемых преобразований в медицине. Такое суждение аргументируется не только нынешними реалиями, а базируется прежде всего на основополагающих принципах социальной медицины — науки об общественном здоровье.

Сошлемся еще раз на сказанное по этому поводу тем же академиком Ю. Кундиевым: «В системе здравоохранения в роли управленца (менеджера) может выступать кто угодно — и хирург, и терапевт, и кардиолог, и, крайне редко, организатор здравоохранения. У нас забывают, что социальная медицина и организация здравоохранения — это такая же наука, как терапия, хирургия и кардиология. Она имеет свою теорию, свои законы, без знания которых любой, самый талантливый управленец будет действовать методом проб и ошибок, а на них мы не имеем права, ведь речь идет об охране здоровья народа. Здесь эксперименты непозволительны. На мой взгляд, было бы целесообразным привлекать для оценки любых новаций в здравоохранении специалистов по научному прогнозированию. Они бы, конечно же сообща с представителями отрасли, еще на стадии проекта с большой вероятностью смогли сказать, какой результат следует ожидать от того или иного нововведения».

К сожалению, приходится признать, что ныне социальная медицина еще не сказала своего решающего слова в регламентации унифицированных, научно обоснованных оптимальных принципов, форм и методов требуемых преобразований. Свидетельство тому — отсутствие согласованных рекомендаций специалистов в области социальной медицины как в специальной печати, так и в органах массовой информации, неосведомленность коллег-медиков о комплексных поисках и научно-исследовательских разработках, выполненных в последние годы в этом направлении.

Приоритеты реформирования

Итак, налицо отсутствие в планах преобразований приоритетных социально-медицинских задач, диктуемых интересами охраны общественного здоровья. Так, крайне необходимым среди них является внедрение в повседневную практику эффективных мер по соблюдению требований медицинской экологии. В предшествующих публикациях мы аргументировали эффективность объединения усилий не столько по специальностям, сколько по общим приоритетным проблемам. Именно такой принцип научных разработок настоятельно рекомендовал в свое время первый президент Академии наук Украины Владимир Вернадский. Предупреждение указанных выше экологически и производственно обусловленных заболеваний достигается в результате комплексных исследований. Именно в них как в гигиенической, так и в теоретической и клинической науке, а также на практике должен реализовываться и совершенствоваться опыт единой социальной медицины с доминирующей идеей профилактики. В Украине это доказано многолетними разработками для практической санитарно-эпидемиологической службы научно обоснованных мер по предупреждению ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний, профессиональных болезней, в том числе химического генеза. Были предложены обширные оздоровительные, санитарно-технические, гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия; установлены предельно допустимые уровни содержания во внешней среде химических, биологических веществ (радиоактивных изотопов, летучих компонентов полимерных композиций, потенциально токсичных веществ, содержащихся в препаратах бытовой химии, и др.). Установленные гигиенические нормативы, санитарные стандарты, правила, требования нашли отражение в санитарном законодательстве и продолжают включаться в него по мере разработки новых регламентаций. Если медикам, биологам и социологам удастся совместно определить, а главное, реализовать наиболее актуальные разработки по защите общественного здоровья и охране внешней среды, это и будет столь необходимым сегодня прорывом в современной науке и практике. К сожалению, в последние годы все чаще возникает реальная опасность экологически обусловленных нарушений здоровья, поражений вследствие воздействия промышленных токсикантов, сельскохозяйственных ядохимикатов, синтетических материалов, радионуклидов, электромагнитных полей, других физических факторов, экзогенных биологических воздействий. Отсюда острая необходимость проведения комплексных мер по предупреждению влияния на человека и среду его обитания сочетанных воздействий разнообразных экзогенных факторов. А для этого необходимо определение адекватности современных методов, показателей и тестов, позволяющих оценивать эти комбинированные воздействия. В области профилактической медицины комплексное изучение перечисленных проблем, включая фундаментальные и прикладные их аспекты, позволит разработать надежные меры преодоления неблагоприятной экологической ситуации, обусловленной нарастающей техногенной нагрузкой на человека и окружающую среду. Особо следует отметить, что существенно участились случаи злокачественных новообразований, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета. По показателю отрицательного прироста населения Украина входит в первую десятку стран мирового сообщества, по продолжительности жизни занимает в мире 60-е место. Треть населения Украины составляют жители промышленных городов, и они дышат воздухом, в котором содержание вредных химических веществ превышает предельно допустимые концентрации в 5–20 раз. Приблизительно 30 % проб в местах водопользования и каждая седьмая проба питьевой воды из коммунальных водопроводов не соответствуют гигиеническим нормативам по химическим и биологическим показателям. Почти все поверхностные источники по уровню загрязнения приблизились к III классу, а состав очистных сооружений и технологии очистки воды остаются неизменными. Из-за этого значительная часть населения Украины потребляет питьевую воду, не соответствующую критериям качества. На сегодня приблизительно 15 % территории Украины (на которой проживают более 10 млн чел.) классифицируются как регионы критического экологического состояния, примерно 2 % этих земель признаны зоной экологического бедствия. Возникает вопрос: можно ли при решении принципиальных и конкретных проблем реформирования охраны общественного здоровья игнорировать данные обстоятельства? Ответ определенный — никак нельзя.

Принципиальные предложения и конкретные рекомендации

Необходимо возрождать моральные и этические принципы в отношениях общества, государства и медицинских работников. В стране, не заботящейся о больных и инвалидах, невозможны экономические преобразования. Здоровая нация — это здоровая экономика, это, наконец, будущее нашей Украины. Однако в стране, не оценивающей труд вообще и медицинский в частности, не получится построить адекватную систему здравоохранения. В то же время без четких экономических преобразований, без борьбы с коррупцией, без научно обоснованных решений действенные изменения в здравоохранении невозможны. Страна должна прекратить врать себе и гражданам, что медицинская помощь у нас доступна. Увы... Правительство немедленно обязано решить, на какой уровень и какие виды помощи реально мы можем рассчитывать. А Верховная Рада и Министерство здравоохранения в кратчайшие сроки должны создать законодательное поле, которое позволит реализовывать все не запрещенные Конституцией Украины стратегии, касающиеся доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, современных лечебно-диагностических технологий охраны здоровья, профилактики, реабилитации и паллиативной помощи. Должно быть создано единое правовое поле для врачей, пациентов, медицинских учреждений всех форм собственности, не на словах, а на деле даны им равные права и возможности. Приоритетно должен быть разработан, обсужден и принят пакет базовых регламентаций, касающихся основ законодательства по здравоохранению Украины, медицинской науки, практики и образования, учреждений здравоохранения, самоуправления врачей и провизоров, лекарственного обеспечения, финансирования системы здравоохранения и обязательного государственного медицинского страхования, общественного здоровья, эпидемического благополучия и безопасности окружающей среды, ответственности граждан за свое здоровье.

Мы также предлагаем обратить внимание на легализацию всех возможных источников финансирования медицинской помощи, не запрещенных законодательством. Необходимо немедленно избавляться от неформальных платежей в здравоохранении и медицинской помощи, представляющих смертельную удавку для реформ. Все это позволит создать жесткий правовой вектор для развития здравоохранения в нашей стране, расширит гарантии государства для граждан, инициирует создание действенного врачебного самоуправления, сделает медицинскую и фармацевтическую помощь доступной, заложит фундамент развития страховой медицины. Кстати, Украина в 20–30-е годы прошлого века была успешным пионером в медицинском страховании. Не будем забывать об этом. Особо следует обсудить вопрос и обеспечить научное прогнозирование преимуществ или потерь от предполагаемой ликвидации ведомственной медицины. Безапелляционное утверждение о несостоятельности ведомственной медицины, опыт которой себя оправдал, представляется сомнительным. В процессе реформирования необходимо сохранить все лучшее в накопленном опыте, интегрировав его в единое медицинское пространство.

Внимание общественности должно быть обращено еще на один важный системный элемент, без которого все вышесказанное реализовать невозможно. Мы констатируем пробелы в кадровой политике нашей отрасли. Безответственный и непрофессиональный подход к назначению руководящих кадров может в одночасье перечеркнуть любые благие намерения. Давно пришло время жесткого конкурсного отбора. В нашей отрасли достаточно опытных управленцев и менеджеров, способных взвалить на себя тяжелую ношу текущих проблем и будущих преобразований. Обратимся к предшественникам, которые не допускали случайных людей к управлению, а готовили руководителей, проводя через различные медицинские и административные вертикали, стажировки и испытания. Это давало должные практические результаты. Пришло время обратиться к мнению врачебных ассоциаций и советов, научных обществ и других общественных объединений, способствующих эффективным преобразованиям и созданию должной медицинской вертикали.

Общественность поддерживает точку зрения министра здравоохранения Александра Квиташвили о том, что ускорить медицинскую реформу в Украине должен помочь единый закон о здравоохранении. Приведем следующее его высказывание по этому поводу, которое следует поддержать: «В законодательном поле очень много законов, и я думаю, много ненужных, которые регулируют узкие направления. Еще проблемы разных подзаконных актов, регуляций, которые надо проводить через Кабмин. Все это замедляет процессы. Необходимо все обобщать в один закон по здравоохранению, а не плодить десятки отдельных». И действительно, действующий сегодня Закон Украины «Основи законодавства України про охорону здоров’я» был принят более двадцати двух лет назад и во многом не соответствует современным реалиям.

В завершение предложим ряд конкретных рекомендаций из числа тех, которые уже были нами представлены в упомянутой выше публикации, и тех, которые вытекают из высказанных ранее принципиальных предложений:

1. Обратиться с настоятельной просьбой к законодателям в лице Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения о скорейшем принятии нового единого Закона о здравоохранении Украины.

2. Неотложно рассмотреть принципиальные положения о базовом гарантированном и финансируемом государством пакете медицинской помощи населению с участием Комитета ВР по вопросам здравоохранения, Министерства здравоохранения, Министерства финансов и Профессионального союза работников здравоохранения Украины.

3. Научно обосновать стратегию реформирования управления, финансирования, кадровой политики, противодействия коррупции в отрасли.

4. Аргументировать базовые принципы будущего поэтапного введения страховой медицины с учетом отечественного и международного опыта.

5. Предусмотреть при реформировании усиление акцента на профилактику, активно способствовать деятельности врачей-гигиенистов и эпидемиологов по охране общественного здоровья. Санитарно-эпидемиологическая служба не должна подвергаться дискриминации, а напротив, требует всемерной государственной поддержки.

6. Оптимизировать принципы, формы и методы эффективного взаимодействия Министерства здравоохранения Украины и Национальной академии медицинских наук Украины.

7. Разработать конкретные эффективные меры по восстановлению и дальнейшему совершенствованию здравоохранения в сельской местности.

8. Законодательно регламентировать функционирование клиник в медицинских университетах и институтах НАМН Украины.

9. Обеспечить приоритет и дальнейшее совершенствование отечественного производства лекарственных средств, медтехники и изделий медицинского назначения в целях их доступности для широких слоев населения.

10. Обсудить формы, методы и наиболее рациональную практику взаимодействия пяти руководящих и координирующих структур в сфере управления здравоохранением — Министерства здравоохранения, Национальной академии медицинских наук, Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, Министерства финансов, Администрации президента Украины.

11. Продолжить конструктивное обсуждение преимуществ и содержания реформ. До подведения итогов общественной полемики о необходимости преобразований воздержаться от произвольных новаций.

Бывают примечательные совпадения. Вот одно из них, имеющее прямое отношение к теме наших полемических заметок. В этот день, 24 апреля, когда мы их завершили и намеревались отправить в редакцию, в популярной столичной газете появился подробный материал, отражающий точку зрения на реформирование «сверху». Поэтому авторы, представляющие мнение «снизу», решили процитировать главное место из опубликованного материала без каких-либо комментариев. Пусть они  будут сделаны коллегами в будущих публикациях, которые продолжат данное обсуждение. Вот это высказывание, точнее исходное положение, которое декларируется Министерством здравоохранения: «Не надо отделять систему здравоохранения от рынка. Это такой же бизнес».

Согласна ли с подобным утверждением в качестве основополагающего медицинская общественность? А вот со вторым — о том, что с «нынешним плачевным состоянием банков и страховых компаний введение страховой медицины нереально», вероятно, общественность согласится. Но по-прежнему остается главный вопрос:

что же неотложно и взвешенно следует предпринять и каковы научно прогнозируемые последствия преобразований?

Повторимся: окончательное слово за профессионалами-медиками, участниками нынешней конструктивной полемики, только после итогов которой будут оправданны преобразования в системе здравоохранения. Не будем забывать, что это важнейшая в стране система с гуманной и социальной функцией.