Газета «Новости медицины и фармации» 5 (534) 2015

Статья опубликована на с. 3-4 (Мир)

Причини підвищеного газоутворення в просвіті кишечника різноманітні. Метеоризм може бути наслідком фізіологічних і патологічних факторів.

Фізіологічні причини.

Одним з основних джерел надходження у шлунок повітря є його заковтування — аерофагія. Повітря, що потрапляє у шлунок, здебільшого відригують. У деяких людей повторні мимовільні відрижки повітря стають систематичними внаслідок зниження порогу чутливості барорецепторів шлунка або недостатності кардії. При частій відрижці з’являються рефлюкси кислого шлункового соку в стравохід, збільшується секреція слинних залоз і розвивається гіперсалівація і виражена аерофагія. Звичка викликати відрижку повітрям із метою усунути дискомфорт у хворих на виразкову хворобу, гастроезофагеальну рефлексну хворобу, захворювання жовчного міхура, при синдромі подразненого кишечника, стенокардії також провокує надходження повітря в стравохід і шлунок. При цьому відбувається засмоктування повітря в стравохід, якщо верхній стравохідний сфінктер відкритий у період створення від’ємного внутрішньогрудного тиску під час вдиху. Скупчення слизу в носоглотці при синуситах, ринітах також провокує почастішання ковтальних рухів і збільшує додаткове надходження повітря у шлунок.

Патологічні причини

Метеоризм може бути гострим і хронічним. Гострий метеоризм є наслідком механічної і динамічної кишкової непрохідності. Він може бути раннім симптомом перитоніту як прояв паралітичної непрохідності. Хронічний метеоризм зустрічається досить часто, і причини його достатньо різноманітні. Залежно від етіології та патогенезу умовно можна виділити кілька видів метеоризму:

— аліментарний (виникає, наприклад, при значній кількості неперетравлюваної клітковини в раціоні);

— дигестивний (виникає в результаті порушення процесів порожнинного травлення, наприклад, при панкреатиті, жовчнокам’яній хворобі);

— при надлишковому бактеріальному рості в тонкій кишці (надлишковий ріст бактерій у тонкій кишці призводить до того, що бактеріальне розщеплення харчового субстрату починається вже у верхніх відділах тонкої кишки, у результаті чого звільняється велика кількість газів);

— механічний (при пухлинах, стенозах кишки);

— динамічний (унаслідок порушень рухової функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ));

— циркуляторний (при порушеннях кровообігу);

— психогенний (за рахунок спазму гладкої мускулатури кишки і сповільнення перистальтики);

— висотний (унаслідок зниження атмосферного тиску при піднятті на висоту, коли гази розширюються і тиск їх у кишечнику збільшується).

Метеоризм є одним із перших проявів портальної гіпертензії при цирозі печінки. Це пояснюється застоєм крові в ділянці кишечника, що підвищує перехід газів із крові в кишечник. Також при цирозі порушуються процеси травлення, можливий розвиток дисбактеріозу. Тобто метеоризм при цирозі печінки має декілька механізмів розвитку (циркуляторний, дигестивний, дисбактеріоз), що ускладнює його лікування.

В основі лікування метеоризму лежить кілька принципів. Основним із них є усунення, якщо можливо, причини підвищеного газоутворення: коректування дієти, відновлення мікробіоценозу кишечника, лікування наявних захворювань верхніх відділів травного тракту та ін. Іншим принципом є власне видалення газів, що накопичилися в просвіті кишки.

На сьогодні існує декілька груп препаратів, що дозволяють досягти в цьому певних результатів.

По-перше, це препарати, що нормалізують перистальтику і сприяють швидкому виведенню газів із кишечника. До них, зокрема, належать настої кропу, фенхеля, кмину, прокінетики.

По-друге, це адсорбенти. Вони здатні поглинати надлишкову кількість газів і разом із ними виводитися з організму. Найбільш відомими препаратами цієї групи є активоване вугілля і поліфепан.

На жаль, ці препарати не відповідають усім вимогам для лікування метеоризму. У першому випадку нетривалий вітрогінний ефект настає через значний проміжок часу після прийому лікарського засобу. У другому — при використанні адсорбентів із просвіту кишки разом із газами можуть видалятися мікроорганізми, мінеральні речовини й вітаміни, дефіцит яких згодом доводиться компенсувати.

До третьої групи лікарських засобів, що використовуються при явищах флатуленції, належать піногасники. Дія цих препаратів заснована на вивільненні газів зі слизових пухирців. Осадження піни зменшує загальний обсяг, відновлює природну абсорбцію газів через кишкову стінку, прискорює інтестинальний транзит і збільшує кумулятивну екскрецію газів. До препаратів цієї групи належить Еспумізан^®. Основними діючим компонентом препарату Еспумізан є симетикон. Симетикон являє собою суміш полідиметилсилоксану (диметикону) з додаванням 4–7% порошкоподібного діоксиду кремнію (SiO₂). Симетикон, що іноді називають активованим диметиконом, не розчиняється у воді й етиловому спирті, не змінює своєї структури і властивостей під впливом окислювачів, є жиронерозчинним, резистентним до будь-яких мікроорганізмів. Ця речовина абсолютно інтактна щодо тканин і середовищ, виводиться з організму без змін, не всмоктуючись через кишкову стінку, не впливаючи на роботу печінки і нирок, не порушуючи мікробіоценоз кишечника. Тому Еспумізан жодним чином не впливає на обмін білків, жирів або вуглеводів, не порушує всмоктування вітамінів, мінералів і мікроелементів. Його можна застосовувати тривалий час без яких-небудь побічних реакцій.

Клінічний випадок

Пацієнт В., 55 років, історія хвороби № 9885, був госпіталізований у терапевтичне відділення МКЛ № 1 м. Вінниці 03.10.2012 року.

Скарги при надходженні на збільшення живота в об’ємі, ниючий біль у правому підребер’ї, відчуття тяжкості, розпирання в животі, зниження апетиту, набряки нижніх кінцівок, головний біль, виражену загальну слабкість, швидку втомлюваність, зниження працездатності. Сон тривожний. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез ≈ 0,5 л. Випорожнення 1 раз на добу, кашкоподібні, світлого кольору, без патологічних домішок.

Анамнез захворювання. Вважає себе хворим протягом 4 років, коли вперше почав відмічати важкість у правому підребер’ї, втомлюваність, зниження апетиту. Звертався по медичну допомогу до гастроентеролога, був встановлений діагноз вірусного гепатиту С. Від лікування відмовився. Протягом останніх 2 років зловживав алкоголем.

Погіршення самопочуття відчув протягом останніх 3 місяців, коли почав збільшуватися в об’ємі живіт, зник апетит, з’явились набряки на нижніх кінцівках, наростала загальна слабкість. Протягом 2 тижнів приєднались відчуття тяжкості, розпирання в животі, порушився сон, значно знизилась працездатність, що змусило хворого звернутися по медичну допомогу.

Анамнез життя. Апендектомія в 1998 році. Остеометалосинтез правої плечової кістки в 2000 році. Алергологічний, у тому числі медикаментозний, анамнез не обтяжений.

Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.

Дані огляду. Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне.

Шкіра та видимі слизові субіктеричні. На грудях поодинокі телеангіектазії, на руках сліди розчухів. Набряки стоп, гомілок. Периферичні лімфовузли не пальпуються.

Грудна клітка симетрична, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Перкуторно над усією поверхнею легень ясний легеневий звук. При аускультації везикулярне дихання. Частота дихальних рухів 18/хв.

Межі відносної серцевої тупості відповідають віковій нормі. Тони серця ясні, ритмічні. І тон ослаблений на верхівці. Частота серцевих скорочень 76/хв.

Артеріальний тиск 110/70 мм рт.ст.

Язик обкладений білим нальотом, вологий.

Живіт збільшений в об’ємі за рахунок вільної рідини, метеоризму. При поверхневій пальпації м’який, безболісний. При глибокій пальпації відрізки товстого кишечника роздуті, бурчать, безболісні. Печінка +2,5 см, нижній край загострений, щільної консистенції, чутливий. Селезінка +1,5 см. Жовчний міхур не пальпується.

Нирки не пальпуються. Ділянка їх пальпації безболісна. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Результати обстежень

Загальний аналіз крові. Еритроцити — 3,5 • 10¹²/л, гемоглобін — 114 г/л, лейкоцити — 8,2 • 10⁹/л, еозинофіли — 0 %, паличкоядерні — 4 %, сегментоядерні — 61 %, лімфоцити — 31 %, моноцити — 4 %; тромбоцити — 155 • 10⁹/л; ШОЕ — 16 мм/год.

Загальний аналіз сечі. Колір — світло-жовтий, питома вага — 1020, реакція — слабокисла, білок — негативний, ацетон — негативний, плоский епітелій — 3–4 в п/з, лейкоцити — 1–2 в п/з.

Глюкоза 5,6 ммоль/л.

Печінкові проби: білірубін загальний — 63,8 мкмоль/л, прямий — 38,0 мкмоль/л, непрямий — 25,8 мкмоль/л. Аланінамінотрансфераза — 0,9 мкмоль/л/год, аспартатамінотрансфераза — 0, 7 мкмоль/л/год, гамма-глутамілтранспептидаза — 230 од/л (норма — до 49).

Загальний білок — 61,9 г/л.

Креатинін — 98 мкмоль/л, сечовина — 8 ммоль/л.

Діастаза сечі — 64 од.

Ультразвукове (УЗ) дослідження органів черевної порожнини. Печінка збільшена за рахунок обох часток: передньозадній розмір правої частки — 17,2 см (норма — до 12,5 см), лівої — 9,2 см (норма — до 7,0 см). Контури дрібнобугристі. Структура паренхіми неоднорідна. Ехогенність підвищена. Ворітна вена розширена до 1,5 см, прохідна при кольоровому допплерівському картуванні. Відзначається реканалізація параумбілікальної вени — 0,6 см. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені. Холедох — 0,6 см. Жовчний міхур безболісний при компресії датчиком, збільшений — 11,2 х 4,5 см, з перегином у шийці. Стінка потовщена до 0,5–0,6 см, розпушена. У просвіті помірна кількість ехогенної замазкоподібної жовчі. Підшлункова залоза не збільшена: голівка — 2,8 см, тіло — 1,7 см, хвіст — 2,9 см. Контури хвилясті. Структура помірно дифузно неоднорідна. Ехогенність підвищена. Селезінка збільшена — 16,2 х 5,9 см. Контури рівні. Структура паренхіми однорідна. Селезінкова вена розширена до 1,0 см. У підпечінковому просторі і в міжкишкових просторах нижнього поверху черевної порожнини визначається помірна кількість вільної рідини.

Висновок: цироз печінки. Гепатоспленомегалія. УЗ-ознаки портальної гіпертензії. Асцит. УЗ-ознаки вторинних змін стінки жовчного міхура на фоні цирозу печінки та асциту. Дифузні зміни підшлункової залози.

Маркери вірусних гепатитів методом імуноферментного аналізу: anti-HCcorIgM — позитивний, anti-HCV-IgG — позитивний, HBsAg — негативний, HBeAg — негативний, anti-HBcorIgM — негативний.

Встановлено діагноз: цироз печінки змішаної (НСV, алкогольної) етіології, клас В за Чайлдом, з помірною активністю, некомпенсований. Портальна гіпертензія ІІІ ст. Асцит. Гепатоцелюлярна недостатність І–ІІ ст.

Лікування

— Дієта № 5.

— Гепатопротектор.

— Дезінтоксикаційна терапія (глюкоза, орнітин).

— Діуретики.

— Ферментні препарати.

— Лактулоза, очисні клізми.

На 3-й день лікування хворий відчув покращення самопочуття: зменшилися набряки, загальна слабкість, покращився апетит. Однак зберігалися відчуття тяжкості, розпирання в животі, збільшення живота. До лікування додали симетикон (Еспумізан) по 4 капсули (160 мг) 4 рази на добу. Через 2 дні хворий став відмічати зменшення неприємних симптомів, на 4-й день — зменшення живота. На 7-й день лікування симетиконом метеоризм хворого не турбував. Протягом наступних 7 днів перебування в стаціонарі відмічалася позитивна динаміка, симптомів метеоризму не було. Хворий виписаний у задовільному стані додому.

Таким чином, використання симетикону (Еспумізан) у складі комплексної терапії цирозу печінки є цілком виправданим, оскільки, усуваючи неприємні симптоми метеоризму, покращує якість життя пацієнтів, сприяє прихильному ставленню пацієнта до лікування в цілому, створенню комплайєнсу між лікарем та пацієнтом. Еспумізан^® — універсальний препарат для лікування метеоризму будь-якої етіології. Еспумізан^® знижує газо- й піноутворення як у звичайних умовах, так і при надмірному скупченні газів у ШКТ. Препарат інертний і організмом не засвоюється. Застосовується у дорослих і дітей від 0 років при кишкових кольках, надлишковому газоутворенні й скупченні газів у ШКТ (метеоризм, здуття кишечника, аерофагія, диспепсія, здуття кишечника в післяопераційному періоді), для підготовки до рентген-контрастних, ендоскопічних і ультразвукових досліджень, при отруєнні тензидами (миючими засобами).