Газета «Новости медицины и фармации» 5 (534) 2015

Статья опубликована на с. 16-19 (Мир)

Діагностика та лікування ХОЗЛ належать до центральних проблем пульмонології, що зумовлено тісним патогенетичним зв’язком ХОЗЛ з іншими хворобами легень [13], високою захворюваністю (4–5 % дорослих європейців) [4, 3], значною питомою вагою ХОЗЛ у днях непрацездатності (65 %), високою інвалідністю та короткою середньою тривалістю життя після її встановлення (близько 6 років, тоді як при бронхіальній астмі (БА) — 22 роки) [3, 17]. Вважається, що до 2020 року ХОЗЛ переміститься з 6-го місця на 3-тє серед причин смерті. За оцінками ВООЗ, 210 млн осіб у світі страждає від ХОЗЛ. Сьогодні хворий на ХОЗЛ — це не обов’язково курець віком понад 50 років. Хвороба все частіше зустрічається серед некурців молодого віку. Зростає також захворюваність у жінок, що зумовлює актуальність перегляду діагностичних підходів до даної нозології. Серед тих, хто не палить, частіше хворіють чоловіки, серед курців частота однакова. Фактори прогресування: куріння (індекс 10–20 пачко-років), генетичні особливості, спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину, промислові та побутові шкідливі викиди-полютанти, інфекції.

Основними мікробними збудниками ХОЗЛ найчастіше є так звані пневмотропні мікроорганізми (пневмокок, гемофільна паличка, мораксела катараліс, атипові збудники — мікоплазма, хламідії), що здатні до адгезії на клітинах бронхіального епітелію та альвеоцитах. Мають значення також респіраторні віруси внаслідок високої контагіозності, імуносупресії, персистенції, що дає поштовх до загострення запалення та зумовлює млявий перебіг та рецидив хвороби. Активована вірусами бактеріальна флора викликає лейкоцитарну реакцію, під час якої звільняється лейкоцитарна еластаза-1 — головний фактор руйнування легеневої тканини. У патогенезі ХОЗЛ велике значення мають також зменшення функції легень внаслідок бронхообструкції, гіперінфляція легень та порушення газообміну, дисбаланс симпатичної та парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи [5], порушення процесів адаптації [9, 6].

Питання класифікації ХОЗЛ дотепер залишається відкритим. Історичне значення мають попередні класифікації. На основі рішень симпозіуму 1959 р. у всьому світі поділяли хронічні неспецифічні хвороби легень на хронічний бронхіт, бронхіальну астму, емфізему. Ця класифікація є некоректною, оскільки хвороби поділені за клінічним (хронічний бронхіт), патофізіологічним (БА) та морфологічним (емфізема) критеріями. За іншою класифікацією виділяли звичайний неускладнений, обструктивний (ХОЗЛ), гнійний, гнійно-обструктивний бронхіти, кожен із яких може супроводжуватись бронхоспастичним синдромом. Якщо до ознак хронічного бронхіту з бронхоспастичним синдромом приєднувалися ознаки сенсибілізації до мікрофлори та продуктів білкового розпаду, бронхіт вважався астматичним. Однак згідно з сучасними поглядами, хронічний бронхіт — це тільки ХОЗЛ. При цьому поняття «бронхіт курця» та «гнійний бронхіт» втрачаються.

Виділяють 4 ступені тяжкості ХОЗЛ [2]. З використанням кластерного аналізу класифікація ХОЗЛ доповнилась фенотипами, однак дотепер вони остаточно не встановлені. ХОЗЛ поділяють на фенотипи хвороби дрібних бронхів, хронічної гіперсекреції слизу, системного запалення, паренхіматозної деструкції. Дискутується також наявність фенотипів автоімунного запалення, васкулярної дисфункції, гіперреактивності бронхів [14, 15]. Однак поділ ХОЗЛ на фенотипи знаходиться поки у сфері діяльності науковців.

Стадії (ступені тяжкості перебігу) ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases — GOLD, 2003)

І стадія — легкий перебіг:

— об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ₁)/функція життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) > 70 %;

— ОФВ₁ ≥ 80 % від належної;

— звичайно, але не завжди хронічний кашель, виділення харкотиння.

ІІ стадія — перебіг помірної тяжкості:

— ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 %;

— ОФВ₁ ≤ 80 % від належної;

— симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень.

ІІІ стадія — тяжкий перебіг:

— ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 %;

— ОФВ₁ < 50 % та > 30 % від належної.

ІV стадія — дуже тяжкий перебіг:

— ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 % (у разі дуже тяжкого перебігу та значного зменшення ФЖЄЛ це співвідношення втрачає діагностичну цінність);

— ОФВ₁ < 30 % від належної; або ОФВ₁< 50 % від належної з наявністю хронічної легеневої недостатності;

— подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю.

Для діагностики ХОЗЛ необхідно довести існування персистивної бронхіальної гіперсекреції, виключити інші причини кашлю з використанням клінічних, лабораторних, рентгенологічних та інструментальних ознак. До клінічних критеріїв ХОЗЛ зараховують кашель (спочатку періодично, з часом — щоденно, частіше вдень або зранку, може бути непродуктивним), виділення харкотиння (зазвичай у невеликій кількості, слизове, частіше після кашлю; рідше може бути гнійним), задишку (прогресуюча, посилюється поступово впродовж років, виникає чи посилюється під час фізичного навантаження, може визначатись хворим як необхідність додаткового зусилля під час дихання, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання), симптоми інтоксикації та прояви гіпоксії (субфебрилітет, депресія, занепокоєння). Фізикальні зміни зазвичай з’являються при тяжкому ХОЗЛ. Під час огляду виявляються центральний ціаноз, синюшність слизових, велика бочкоподібна грудна клітка, участь у диханні допоміжної мускулатури, збільшення частоти дихання > 20/хв, зменшення глибини дихання, подовжений видих. Аускультація виявляє жорстке або послаблене везикулярне дихання, сухі свистячі хрипи під час спокійного дихання, вологі хрипи над усіма відділами з обох сторін або потріскування на вдиху. Системні прояви ХОЗЛ (кахексія, зменшення маси скелетних м’язів, остеопороз, депресія, нормохромна анемія, збільшення ризику кардіоваскулярних хвороб) з’являються за умов тривалої хвороби.

Для практики та визначення тактики ведення хворого має значення діагностика загострення ХОЗЛ, оскільки хвороба триває довго, має не повністю оборотні симптоми. За визначенням робочої групи пульмонологів, загострення — це відносно тривале (не менше доби) погіршення стану хворого, що своєю тяжкістю виходить за межі звичайної добової варіабельності симптомів та характеризується гострим початком і вимагає змін терапії. Критерії загострення влучно описані J.A. Wedzicha, G.C. Donaldson (2003): погіршення стану за умов наявності одного великого чи двох малих критеріїв. До великих належать посилення задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення кількості гною в харкотинні. Малі критерії: інфекція верхніх дихальних шляхів, лихоманка без інших причин, збільшення кількості свистячих хрипів, посилення кашлю, збільшення кількості дихальних рухів чи частоти серцевих скорочень. За кількістю великих критеріїв авторами також визначені три типи загострень: І тип — три великих критерії, ІІ тип — два, ІІІ тип — один критерій [17].

Лабораторні критерії ХОЗЛ мають основне значення для діагностики запалення. У периферійній крові спостерігаються помірний лейкоцитоз, зсув вліво та помірне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (більш виражене за умов гнійного процесу). Внаслідок розвитку еритроцитозу, згущення крові та дихального ацидозу ШОЕ може бути сповільнена. Можуть бути нерізко виражені зміни гострофазових показників (С-реактивний протеїн, сіалові кислоти, формолова проба, серомукоїди). Плазмовими маркерами запалення при ХОЗЛ, за сучасними даними, вважаються фібриноген, гаптоглобін, церулоплазмін, альфа-1-антитрипсин, альфа-1-глікопротеїн [12]. Зміни харкотиння більш виражені за умов гнійного бронхіту (велика кількість нейтрофільних лейкоцитів, збільшення вмісту кислих мукополісахаридів та волокон ДНК). За умов наявності алергічного процесу харкотиння змінюється, як при БА, що утруднює диференціальну діагностику між цими хворобами.

Інструментальні критерії ХОЗЛ мають більш вагоме значення в діагностиці, оскільки дозволяють встановити обмеження повітряного потоку через дихальні шляхи. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) дозволяє діагностувати тип (обструктивний — індекс Тіффно (ІТ) < 1,0, життєва ємність легень (ЖЄЛ) у нормі; рестриктивний — ІТ у нормі, ЖЄЛ менше від норми; змішаний) та три ступені дихальної недостатності. Методи: спірографія (звичайна та комп’ютерна), пневмотахометрія, спірометрія, плетизмографія, пікфлоуметрія (в амбулаторних умовах). Раніше основним діагностичним та прогностичним показником ФЗД вважався об’єм форсованого видиху за першу секунду, хоча зараз більше значення надається відношенню ємності вдиху до загальної ємності легень [4, 3]. Крім стандартного звичайного визначення ФЗД у спокої, проводять проби з бронхолітиками (для диференціації з БА, при якій швидкісні показники зростають більше ніж на 13 %, що свідчить про оборотність обструкції) та пробу з фізичним навантаженням (6-хвилинна ходьба) [4, 3, 10, 11].

Рентгенологічні критерії (дифузне нерівне посилення та деформація легеневого рисунка, а за умов емфіземи — збільшення прозорості полів) виявляються лише за умов тривалого перебігу хвороби та використовуються переважно для виключення пневмонії та інших хвороб, що проявляються кашлем та можуть імітувати ХОЗЛ (передусім специфічних процесів — туберкульозу легень, пухлин).

Бронхоскопія дозволяє встановити морфологічну форму хронічного бронхіту (гіпертрофічна, гнійна, атрофічна, фіброзно-виразкова, геморагічна) та ступінь запальної реакції слизової оболонки бронхів (1-й ст. — слизова блідо-рожева; 2-й ст. — слизова яскраво червона, іноді кровить; 3-й ст. — слизова ціанотична, потовщена, при дотику легко кровить, секрет гнійний). Бронхоскопія також дозволяє провести прицільну біопсію, взяти бронхіальний уміст для бактеріологічного дослідження, тобто провести вірогідну диференціальну діагностику з іншими хворобами. Бронхографія має значення передусім для диференціальної діагностики з уродженими або набутими бронхоектазами. Бронхографічні критерії ХОЗЛ: нерівні стінки та зазубрені контури великих бронхів; обриви середніх бронхів (внаслідок наявності в них харкотиння); дрібні бронхи заповнюються контрастом лише після ліквідації бронхоспазму.

Важливою проблемою діагностики ХОЗЛ, особливо в осіб похилого та літнього віку, є диференціальна діагностика з патологією серцево-судинної системи, оскільки прояви діастолічної дисфункції клінічно подібні до бронхообструктивного синдрому [7]. Тому хворим на ХОЗЛ обов’язково проводити електрокардіограму (ЕКГ) та допплерівську ЕхоКГ із визначенням трансмітрального потоку та його характеристик. Непрямими ознаками діастолічної дисфункції є нормальні або незначно знижені фракція викиду та кінцевий діастолічний об’єм лівого шлуночка та збільшення лівого передсердя [7].

До ускладнень передусім належать дихальна хронічна недостатність (трьох ступенів, що точно встановлюється за даними ФЗД) та емфізема легень. Емфізема характеризується гіперінфляцією, тобто надлишковою затримкою повітря в респіраторних бронхіолах та альвеолах, що проявляється бочкоподібною грудною кліткою, опущенням нижніх меж легень та зменшенням рухомості, тимпанічним звуком, збільшенням площі легеневих полів та їх прозорості, збільшенням загального об’єму легень та деструкцією альвеол, що призводить до необоротності змін. Тривалий перебіг ХОЗЛ також може спровокувати хронічне легеневе серце (компенсоване чи декомпенсоване), коли в пацієнта виявляються ознаки гіпертрофії правого серця, хронічної правошлуночкової недостатності (набухання шийних вен, збільшення печінки, набряки), типові ЕКГ-зміни (ознаки гіпертрофії правого шлуночка та перевантаження правого передсердя). Ускладненнями є також пневмосклероз та бронхоектази (з’являється кашель із великою кількістю гнійного харкотиння, кровохаркання). Однак щодо бронхоектазів як ускладнення бронхіту питання залишається дискутабельним, оскільки ще актуальна гіпотеза про їх вроджений характер.

Принципи лікування

Лікування продовжується практично все життя хворого, включає нормалізацію режимів праці, відпочинку, харчування; медикаментозні засоби; фізичні фактори та кліматотерапію. Хворий має бути інформованим про хворобу та її причини, прогресуючий перебіг, наслідки порушення рекомендацій. Обов’язкова санація хронічних вогнищ назофарингеальної інфекції для забезпечення вільного дихання через ніс. Доказова медицина довела важливість легеневої реабілітації (за рекомендаціями Європейського респіраторного товариства, Британського та Американського торакальних товариств, Наказу МОЗ України № 499), що включає ЛФК (не менше 3 разів на тиждень), антинікотинову програму, респіраторну фізіотерапію спеціальними апаратами для тренування м’язів [3, 4]. Безрезультатною виявилась методика Бутейка, добрі результати отримані з оксигенотерапією, яка, проте, в наших умовах досить дорога. Цілі лікування: 1) покращення структури та функції легень (ОФВ₁, легеневі об’єми); 2) зменшення клінічних симптомів хвороби; 3) підвищення фізичної активності, якості життя та виживання пацієнтів; 4) зменшення запалення в дихальних шляхах та проявів системного запалення [3, 4].

Засобів медикаментозної терапії ХОЗЛ зараз використовується багато, проте результати лікування часто незадовільні [8]. Етіотропна антибактеріальна терапія призначається за умов загострення І типу або ІІ–ІІІ типів із гнійним характером процесу (підвищення температури, симптоми інтоксикації, наявність гнійного харкотиння, гострофазові показники запалення у периферійній крові та сироватці). Ізольований бронхообструктивний синдром не є показанням до антибіотикотерапії. Антибіотики призначаються емпірично. Чутливість збудників харкотиння до антибіотиків не має практичного значення, важливе лише мікробіологічне дослідження бронхоальвеолярного вмісту, отриманого при бронхоскопії, що не зовсім реальне на практиці. Вибір антибіотика здійснюється між трьома групами: бета-лактами, макроліди, фторхінолони.

За Наказом МОЗ України № 128 (2007), для призначення антибіотиків доцільно стратифікувати пацієнтів:

А. При нетяжкому перебігу загострення у хворих віком менше 65 років із частотою загострень менше ніж 4 рази на рік за умов відсутності супутньої патології та ОФВ₁ > 50 % найбільш значущими агентами є гемофільна паличка, пневмокок, мораксела, атипова флора. Препарати вибору: амінопеніцилін (амоксицилін) чи захищений амінопеніцилін (табл. 1), сучасний макролід (азитроміцин, кларитроміцин). Альтернативними антибактерійними препаратами є респіраторні фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин). Слід відзначити наявність на фармацевтичному ринку України перспективної форми ципрофлоксацину — Цифрану ОD, представленого у формі таблеток із тривалим вивільненням діючої речовини. Ці таблетки забезпечують можливість їх використання одноразово протягом доби, що більш зручно для пацієнта і підвищує його прихильність до лікування.

Б. У хворих віком понад 65 років із частотою загострень понад 4 рази на рік із супутньою патологією, ОФВ₁ 30–50 % найбільш імовірними збудниками є грамнегативна флора. Препарати вибору: захищений амінопеніцилін (табл. 1) чи цефалоспорин ІІ–ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор) у таблетованій формі.

Недоліками цефалоспоринів є відсутність активності щодо атипових збудників. Підґрунтям до призначення макролідів є їх вплив на атипові збудники, що активуються під час коінфекції: M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp. З групи макролідів у першу чергу рекомендований азитроміцин — 15-членний напівсинтетичний препарат, що може призначатись 1 раз на добу та не потребує корекції дози чи кратності введення за умов зниження функції нирок. Альтернативними антибактеріальними препаратами є респіраторні фторхінолони ІІІ–ІV поколінь (гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Механізм їх дії заснований на специфічному зв’язуванні з ДНК бактерії, що зумовлює бактерицидну дію. Тривалий період напіввиведення дозволяє приймати їх 1 раз на добу. Левофлоксацин має переваги перед гатифлоксацином завдяки відсутності негативної дії на вуглеводний обмін. А найбільш оптимальним препаратом для лікування респіраторних інфекцій вважається моксифлоксацин, концентрація якого в легеневій тканині перевищує аналогічну для левофлоксацину, а доза та кратність також не потребує корекції за умов зниження функції нирок. До важливих для практики недоліків фторхінолонів можна зарахувати досить високу вартість. Не рекомендовані (але часто використовуються!): ко-тримоксазол, тетрацикліни, гентаміцини, цефалоспорини І покоління.

До засобів патогенетичної терапії ХОЗЛ належать бронхолітики та муколітики [8]. Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, спорожнення легень, зменшують гіперінфляцію, покращують фізичну витривалість. Призначаються як для зняття окремих симптомів (інгаляційні бронхолітики короткої дії на вимогу, не більше 2–3 разів на день), так і як базисна терапія. Стандартний підхід до бронхолітичної терапії ХОЗЛ розпочинається з призначення антихолінергічних засобів, недостатній ефект яких компенсується додатковим почерговим призначенням бета-2-агоністів, пролонгованого теофіліну та глюкокортикостероїдів. Якщо не досягнута дилатація бронхів, до лікування додаються системні глюкокортикостероїди — преднізолон парентерально 40 мг/день 14 днів, потім в інгаляціях (беклометазон, флутиказон), поступово зменшуючи дозу.

Антихолінергічні препарати короткої дії — іпратропію бромід, атровент, оксивент, тривалої дії — тіотропію бромід (спірива), що є представником нової генерації антихолінергічних засобів — амонієвих четвертинних похідних. Тіотропію бромід взаємодіє з усіма 4 типами мускаринових рецепторів, але найбільш селективно блокує М₁- та М₃-холінорецептори. Крім бронхолітичної дії, він має опосередковану протизапальну дію, зменшує секрецію слизу, покращує проникність антибіотиків у слизову оболонку. Його ефективність доведена у контрольованих дослідженнях (MISTRAL, UPLIFT — Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium, 2008). Препарат тривалої дії, приймається 1 раз на день. Однак дослідження INSPIRE показало рівноцінність застосування тіотропію броміду та комбінації сальметеролу з флутиказону пропіонатом.

Бета-2-агоністи короткої дії (сальбутамол, вентолін, беротек) призначаються 4 рази на добу. Регулярне застосування бронхолітиків пролонгованої дії (2 р/д) (сальметерол, формотерол) є більш ефективним, але і дорожчим. Певні переваги мають комбіновані лікарські форми — антихолінергічний засіб + b₂-адреноміметик: іпратропію бромід + сальбутамол (дуолін), іпратропію бромід + фенотерол (беродуал).

Метилксантини — бронхолітики другого ряду, оскільки бронхолітичний ефект теофіліну нижчий, ніж у бета-агоністів та антихолінергічних засобів. Торгові назви: еуфілін-Дарниця, еуфілін-Здоров’я, неофілін («Дарниця»), еуфілін-НЕО («Фармак»), теопек («Борщагівський ХФЗ»), теотард («КРКА», Словенія), теофілін-200, -300 («АРВІН ГРУП», Індія, Латвія), доксофілін (аерофілін, Італія). З пролонгованих метилксантинів в Україні використовуються теотард, теофілін-200, -300. Добова доза теофіліну — 300–900 мг. Мають високу ймовірність побічних ефектів, особливо в разі паління, наявності супутніх хвороб, необхідності проведення комплексного лікування. Позитивним є посилення діурезу, зменшення легеневої гіпертензії, стимуляція центральної нервової системи, підвищення чутливості до кортикостероїдів. Ксантини спричиняють деякий протизапальний ефект, підвищують силу дихальних м’язів. Побічні ефекти: запаморочення, головний біль, тахікардія, занепокоєння, анорексія, нудота, блювота, біль у ділянці шлунка.

Інгаляційні та системні глюкокортикостероїди (ГКС) для лікування ХОЗЛ менш ефективні, ніж для бронхіальної астми. До інгаляційних належать беклометазон (беклофорт, бекотид), будесонід, флутиказон (фліксотид). Інгаляційні ГКС часто комбінуються з бета-агоністами: сальметерол + флютиказон (серетид), будесонід + формотерол (симбікорт, фторакорт), що посилює бронхолітичний ефект. Пероральні ГКС не рекомендують для тривалої базисної терапії ХОЗЛ (краще курсами 1–2 тижні).

Муколітики поділяються на секретолітики (бромгексин), мукорегулятори (карбоцистеїн), стимулятори сурфактанта (амброксол). До експекторантів належать гвайфенезин (кодекс бронхо, туссин), ердостеїн (муцитус) та рослинні засоби (підбіл — мати-й-мачуха, фіалка триколірна, бруньки сосни). Муколітичну дію мають також ферменти — трипсин, хімотрипсин, оксирибонуклеаза. Менш ефективні мукокінетики (леткі бальзами), мукогідратанти (лужне пиття, зволожувальні інгаляції), стимулятори бронхіальних залоз (натрію та калію йодид), численні комбіновані засоби.

Бромгексин — муколітик непрямої дії — секретолітик, алкалоїд вазицину, індійської рослини Adhatoda vasica, деполімеризує мукопротеїнові та мукосахаридні волокна, стимулює вироблення ендогенного сурфактанта; покращує реологічні властивості бронхолегеневого секрету; сприяє його протіканню по епітелію та виведенню мокротиння з дихальних шляхів, має слабку протикашльову дію. Побічні ефекти — шлунково-кишкові розлади, підвищення активності амінотрансфераз. Доза — 16 мг (4 табл. по 4 мг чи 2 табл. по 8 мг) 4 рази на добу. Торгові марки: бромгексин (Україна, Латвія, Німеччина, Росія), бронхогекс (Україна), солвін (Індія).

Амброксолу гідрохлорид подібно до бромгексину також є алкалоїдом вазицину; муколітичний ефект пов’язаний із деполімеризацією мукопротеїнових і мукополісахаридних волокон. Препарат має секретолітичний, секретомоторний і протикашльовий ефекти; порівняно з бромгексином має більш потужній ефект при менших диспептичних явищах; є стимулятором утворення ендогенного сурфактанта; стимулює фагоцитоз; прискорює проникнення антибіотиків у вогнища інфекції в дихальних шляхах; розчиняє застійне та в’язке харкотиння та збільшує частоту рухів війок епітелію дихальних шляхів. Торгові назви: амброксол (Україна, Польща, Індія), амбробене (Німеччина), амброгексал (Німеччина), лазолван (Німеччина), необронхол (Німеччина), флавамед (Німеччина), мукоангін (Німеччина), амбросан (Чехія), медокс (Чехія).

Карбоцистеїн — мукорегулятор — впливає на гелеву фазу слизу дихальних шляхів, розриває дисульфідні зв’язки. Торгові марки: мукосол (Україна, Ізраїль), флюдитек (Франція).

Ацетилцистеїн (АЦЦ) належить до неферментних муколітиків прямої дії. АЦЦ подібно до карбоцистеїну розриває дисульфідні зв’язки мукопротеїдів, зберігає активність і за наявності гнійного секрету швидко всмоктується, легко проникає в усі органи та тканини, як антиоксидант має гепатопротекторні властивості, оскільки сприяє синтезу глутатіону та застосовується під час отруєнь парацетамолом. Побічні ефекти — шлунково-кишкові розлади. Торгові марки: ацетилцистеїн, ацетал, ацестад, АЦЦ, муконекс, мукосольвін, мукоміст, флуїмуцил.

Хімотрипсин — протеолітичний фермент із підшлункових залоз великої рогатої худоби, гідролізує зв’язки, утворені ароматичними амінокислотами, має протизапальну дію, лізує некротизовані тканини. Механізм дії протеолітичних ферментів: покращення внутрішньосудинного фагоцитозу; збільшення лізису бактерій; зменшення в’язкості всіх біологічних рідин; лізис внутрішньосудинних тромбів у зоні запалення. Форма випуску — сухий порошок для приготування розчину для ін’єкцій 10 мг в/м 1 раз на добу.

Особливе місце в лікуванні ХОЗЛ займають протизапальні препарати, до яких передусім належать глюкокортикостероїди (інгаляційні та системні; див. вище). Протизапальні властивості мають і деякі інші групи препаратів (мембраностабілізуючі, антигістамінні, антилейкотрієнові й ін.), але дія їх, як правило, є селективною, тобто спрямованою тільки на одну ланку патогенезу запалення, що не дозволяє використовувати їх як монотерапію ХОЗЛ.

Серед нових протизапальних засобів, що мають пневмотропну дію, у терапії хронічних інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів важливе місце належить ереспалу (фенспірид) («Серв’є», Франція). Хоча ереспал не належить до нестероїдних чи стероїдних протизапальних препаратів, він має подібний до стероїдів вплив, пригнічує активність фосфоліпази А2 шляхом блокади транспорту іонів кальцію в клітину, що уповільнює каскадну трансформацію арахідонової кислоти. Це приводить до зменшення продукції простагландинів, лейкотрієнів і тромбоксанів та забезпечує виражений протизапальний ефект. Крім того, ереспал блокує H₁-гістамінові рецептори (має антигістамінний, протинабряковий і спазмолітичний ефект), зменшує об’єм бронхіального секрету, пригнічує альфа-1-адренорецептори, що стимулюють секрецію в’язкого слизу, зменшують синтез і секрецію цитокінів. Проте блокада альфа-1-адренорецепторів при передозуванні препарату може призвести до зниження артеріального тиску. Доза: 3 табл/день, у стабільному стані — 2 табл/день протягом 3 місяців.

Симптоматичне лікування, ефективність якого не доведена доказовою медициною, включає: а) кисневу терапію та неінвазивну вентиляцію легень; б) імуномодулятори; в) фітонциди; г) ендобронхіальну терапію. Мета кисневої терапії — досягнення РаО₂ > 60 мм рт.ст. або SаО₂ > 90 %. Неінвазивна вентиляція легень здійснюється за допомогою носових чи лицевих масок. Імуномодулятори призначають із визначенням вихідного імунного статусу та його змінами в динаміці. У фазі ремісії — пероральна імунізація (бронхомунал, ІРС-19, рибомуніл). Фітонциди доцільно призначити після курсу антибіотикотерапії. Сік часнику або цибулі готують перед інгаляцією, розводять у 3 рази ізотонічним розчином або 0,25% розчином новокаїну, інгаляції 2 рази на день протягом 20 днів. При тяжких загостреннях, зокрема гнійного бронхіту, необхідна ендобронхіальна санація — повторні бронхоскопії з інтервалами в 3–5 днів з інтратрахеальним введенням антибіотиків, муколітиків (АЦЦ, ферменти) чи антисептиків (фурацилін).

При ускладненні ХОЗЛ легеневою та серцевою недостатністю застосовуються оксигенотерапія, допоміжна штучна вентиляція легень, ІАПФ, сечогінні, серцеві глікозиди, препарати калію.

У лікуванні ХОЗЛ застосовують також немедикаментозні методи, що входять до програми легеневої реабілітації, проте місце більшості з них за позиціями доказової медицини чітко не визначено. До таких методів включені постуральний дренаж, масаж грудної клітки, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури (токи УВЧ; солюкс; ультрафіолетове опромінення; електрофорез із десенсибілізуючими засобами на грудну клітку). На нашу думку, окремо слід виділити тільки інгаляції (з бронхолітиками, муколітиками, поташем, олією при атрофічному варіанті ХОЗЛ, фітонцидами). Доказової бази для акупунктури, аюрведичної медицини, гомеопатії та фітотерапії у доказовій медицині немає.

Таким чином, ХОЗЛ характеризується не повністю оборотним обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів та різними формами запалення в легенях, проявляється продуктивним кашлем, перебігає з загостреннями, що потребують комплексного лікування. Проблема діагностики полягає передусім у потребі виключення інших хвороб органів дихання та діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Медикаментозна терапія включає антибіотики, бронхолітики, муколітики, експекторанти, протизапальні, симптоматичні засоби. Оптимізація терапії полягає в адекватному виборі необхідних середників.