Газета «Новости медицины и фармации» 5 (534) 2015

Статья опубликована на с. 26-28 (Мир)

Этика есть изучение моральности — тщательное и систематическое отображение и анализ моральных решений и поведения во врачебной практике.

Ван Ранселер Поттер

Этика — это тщательное и систематическое изучение моральности решений и поведения в настоящем, прошлом и будущем. Моральность является ценностным измерением человеческих решений и поведения.

Врачебная этика сосредоточена главным образом на вопросах, которые возникают в медицинской практике. Биоэтика является более широким понятием, которое касается моральных вопросов, возникающих с развитием биологических наук. Врачебная этика отличается от биоэтики тем, что первая имеет разработанный собственный специализированный словарь и отвечает следующим положениям: «Врачебная этика изучается на основе наблюдений действий старших опытных врачей, а не из книг или лекций, но тем не менее такие принципы, как уважение людей, информированность и конфиденциальность являются базовыми для врача и больного». Однако использование этих принципов в определенных ситуациях часто является проблематичным, поскольку врачи, больные и члены их семей, а также другие работники здравоохранения могут не согласиться с тем, как правильно действовать в тех или иных определенных ситуациях. Изучая этику, студенты-медики готовятся распознавать сложные ситуации и иметь дело с ними на рациональной и принципиальной основе. Этика также является важной при взаимодействии врачей в обществе и со своими коллегами, а также в проведении медицинских научных исследований.

Этика является неотъемлемой частью медицины начиная со времен Гиппократа — основателя врачебной этики с его сакраментальным девизом врача: «Живя для других, сгораю сам». Со времен Гиппократа существует сакральная концепция медицины как особой профессии, согласно которой врач должен ставить интересы своих больных выше своих собственных.

В последнее время этика была под большим влиянием развития прав человека. В плюралистском и многокультурном мире с многими разными моральными традициями основные международные соглашения по правам человека могут служить основой для врачебной этики, что вполне приемлемо, и легко преодолевать национальные и культурные границы. Кроме того, врачам часто приходится иметь дело с такими медицинскими проблемами, которые возникают в результате нарушения прав человека (например, вынужденная миграция), а также с социальными проблемами.

Врачебная этика и деонтология тесно связаны с законом, однако этика отражает высшие стандарты поведения, и иногда она призывает, чтобы врачи не подчинялись законам, требующим от них неэтического поведения.

Медицина продолжает быть профессией, которую высоко оценивают больные, и она продолжает быть привлекательной для одаренных, трудолюбивых студентов. С целью ознакомления с профессией врача важно подчеркнуть такие ценности медицины, как сопереживание, компетентность и автономия, отражая сущность межличностных отношений: «Человек не может быть счастлив, если он хоть на йоту способен сделать несчастным другого» и «Великодушие, милосердие и сострадание — первая примета божественного сана».

Сопереживание понимают как отношение к страданиям другого человека, когда врач должен идентифицировать симптомы, беспокоящие больного, и причины, лежащие в их основе, когда от врача требуется особое отношение к больным, когда необходимо не только их лечить, но и по особому относиться к тому или иному пациенту.

От врача требуется высокий уровень компетентности в диагностике и терапии того или иного заболевания, и для этого он проходит продолжительный период обучения, оценивая быстрое развитие медицинских новаций, повышая непрерывно свой профессиональный уровень и одновременно повышая свои этические знания во время появления новых этических вопросов в связи с изменениями во врачебной практике и социально-политическом окружении.

Автономия или самоопределение — основная ценность медицины, когда врачи считают интересы своих больных более приоритетными, чем собственные, защищают конфиденциальность информации о больном и обеспечивают неотложную помощь каждому больному в случае потребности и острой необходимости.

Этические директивы врачебных обществ общие по своей природе, и они не должны касаться каждого случая, с которыми врачи могут сталкиваться в своей врачебной практике, в большинстве случаев врач должен решить для себя, как правильно действовать, но в принятии решений ему полезно знать, как бы другие врачи поступали в подобных ситуациях, отвечая отношениям и принципу врачебной коллегиальности.

Прогресс в медицинской науке и технологиях поднимает новые этические вопросы, на которые не может отвечать традиционная врачебная этика. Генетика, медицинская информатика и жизненно-направленные технологии и другие новации помогают врачам и имеют большой потенциал в лечении заболеваний, но необходимо учитывать и потенциал их отрицательных эффектов, когда они используются во врачебной практике. Чтобы врачам помочь решить, как лучше действовать в той или иной ситуации, им важнее использовать аналитические подходы, нежели полагаться на существующие кодексы этики.

Межличностные отношения «врач — больной» являются фундаментальными для врачебной практики и врачебной этики.

Необходимым условием для согласия в системе «врач — больной» являются хорошие отношения между ними, заключающиеся в том, что врач должен предоставить больному всю необходимую информацию в отношении его обследования и лечения. Если врач предоставит всю информацию, которую потребует больной, то последний может сказать: «Делайте то, что вы считаете наилучшим для моего выздоровления». В таких случаях врач должен делать то, что отвечает наилучшим интересам больного.

В случае когда раскрытие информации может нанести серьезный физический, психологический или эмоциональный вред больному, врачам позволяется не раскрывать ее.

В некоторых случаях больной не может принимать обоснованное и хорошо продуманное решение при разных вариантах лечения в связи с дискомфортом, вызванным особеностью и тяжестью его болезни.

В рамках медицинской биоэтики существует человеческая обязанность соблюдения конфиденциальности в отношении больного. Высокая ценность, которая связана с конфиденциальностью, имеет три источника: самостоятельность, уважение к другим, доверие. Сущность конфиденциальности состоит в том, что персональная информация о личности принадлежит ей и не должна быть известна другим без ее согласия.

Конфиденциальность важна потому, что она предполагает уважение к личности и невмешательство в чужую личную жизнь, и важно определиться с тем, что больной считает непозволительным разглашать, а что он может открыть для других лиц.

Доверие — неотъемлемая сторона отношений «больной — врач». В основе доверия лежат этические и правовые стандарты конфиденциальности, которых должны придерживаться медицинские работники, но это может навредить врачам в их усилиях предпринять эффективные меры в плане лечения или в достижении целей общественной охраны здоровья населения.

Отношения «врач и общество»

Медицина — это профессия и занятие, связанные с заботой о здоровье ближнего, характеризующиеся склонностью к благополучию других людей и отличающиеся высокими моральными стандартами, совокупностью знаний и умений с высоким уровнем самостоятельности, способностью медработников работать в команде, ибо медицина сегодня общественная, а не строго индивидуальная деятельность. Она рассматривается в контексте государственной и корпоративной организации, опирающейся на медицинские достижения и разработки для своей базы знаний, методов диагностики и лечения. Медицина рассматривает лечение болезней, имеющих в значительной мере социальное и биологическое происхождение.

Врачи по-разному взаимодействуют с обществом. Поскольку общество и его физическое окружение являются важными факторами здоровья больных, а врачебная профессия в целом и отдельные врачи в частности имеют существенное влияние на общественную охрану здоровья, медико-санитарное образование, охрану окружающей среды, законы, которые, в свою очередь, влияют на здоровье и благополучие людей, врачи призваны играть важную роль в распределении ограниченных ресурсов охраны здоровья общества. Внедрение этой ответственности может привести к этическим конфликтам, особенно тогда, когда интересы общества будут конфликтовать с интересами отдельных больных.

Когда врачи ответственны и подвластны как своим больным, так и третьей стороне и когда ответственность и подчиненность являются несовместимыми, врачи находятся в положении двойной лояльности. Третьей стороной, которая требует врачебной лояльности, являются правительство, работодатели (например, больницы и управленческие организации охраны здоровья населения, страховые агенты и члены их семей). Хотя Международный кодекс врачебной этики Международного врачебного сообщества свидетельствует о том, что «врач должен быть обязанным своим больным их лояльностью», общепризнанным является то, что врачи могут в исключительных ситуациях поставить интересы других выше интересов больного. С помощью этического кодекса нужно решить, когда и как защитить больного от давления со стороны третьей стороны.

Ситуации двойной лояльности определяют спектр отношений, начиная с тех, при которых интересы общества должны быть в приоритете, и заканчивая теми, при которых интересы больного носят первоочередное значение. При этом врачи должны сохранять свою профессиональную независимость в определении прежде всего интересов больного и должны ставить в известность соответствующие органы врачебного управления о неоправданном внедрении в процесс лечения своих больных, особенно когда основополагающие права человека попираются.

Особой формой проявления двойной лояльности, с которой сталкиваются врачи, является реальный конфликт интересов между коммерческими организациями с одной стороны и больными или обществом — с другой. Так, фармацевтические компании, производители новой медицинской техники предлагают врачам подарки, образцы их товаров и медпродукции, а также различного рода преимущества, вплоть до предоставленния бонусов за научно-исследовательскую деятельность. Главный этический принцип, который лежит в основе этих отношений, должен состоять в том, чтобы врачи и руководители лечебных учреждений решали любой конфликт между своими интересами и интересами своих больных в пользу последних.

Профессия врача принадлежит к тем профессиям, которые функционируют в иерархической форме, как в середине, так и внешне. В середине существуют три иерархии, которые тесно переплетаются: первая заключается в различиях между специальностями, некоторые из которых рассматриваются как более престижные и хорошо оплачиваемые, чем другие; вторая — в границах специальности, обусловлена тем, что научные сотрудники являются более влиятельными, чем врачи частной и государственной практики; третья касается обслуживания больных, когда главный оказывающий помощь диагностик находится на вершине врачебной иерархии, а другие врачи, даже с большим врачебным стажем, служат как помощники основного консультанта, до тех пор пока больной не переходит под полную его ответственность за позитивное лечение и последующее выздоровление.

С быстрым ростом научных знаний и их клинического применения медицина становится все более сложной. Так, поликлинические врачи и врачи-ординаторы стационаров не могут быть экспертами по всем заболеваниям своих больных, их диагностике и особенно лечению, т.е. требуются помощь и консультации со стороны кафедральных врачей — кандидатов медицинских наук, доцентов и докторов медицинских наук, профессоров.

Согласно гиппократовой традиции, во врачебной этике врачи обязаны особенно уважать своих учителей. Врачебное образование сегодня включает множество взаимодействий учителя и ученика. Студенты-медики должны быть благодарны своим учителям, в то же время учителя должны относиться к студентам с уважением и лояльностью, служить им примером в отношениях с больными и коллегами клиник, в которых осуществляется образование и прививаются деонтологические подходы.

Отношения с другими специалистами системы охраны здравоохранения должны базироваться на основе позитивного и искреннего уважения к медсестрам, санитаркам, лаборантам, техническому персоналу больниц, которые в той или иной мере вносят свой вклад в заботу о больных людях.

Современная медицина высокоиндивидуалистична и коллегиальна, должна быть нацелена на личностные отношения врача и больного, будучи наилучшим способом познания больного и непрерывной заботы о нем, что является оптимальным для профилактики и лечения заболевания. Так как медицина специализированная, необходимо сотрудничество с врачами-практиками различных специальностей. Эти противоречия между индивидуализмом и сотрудничеством постоянно обсуждаются в деонтологии. Ослабление же врачебного патернализма сопровождается потерей веры в то, что больные должны навсегда «принадлежать» своим врачам; больной имеет право иметь иное мнение по поводу своего диагноза и лечения, он может свободно обратиться к другому врачу, отвечая принципу: «Врач должен сотрудничать в координации медицинской показанной помощи с другими врачами».

Это ограничение на врачебное «обладание» своим больным должно быть противопоставлено другим подходам, которые, в свою очередь, противопоставлены иным подходам, предназначенным для обеспечения иной роли отношений больного и врача. Например, больной, который лечится у более чем одного врача, что является обычным явлением в больнице, должен, где это возможно, лечиться еще у одного врача, который координировал бы помощь, предоставляемую больному, и который мог бы информировать больного о его состоянии здоровья, помогать ему принимать то или иное решение в плане новых обследований или изменений в тактике лечения, в частности подборе новой схемы лекарственной терапии, и давать прочие советы.

Хотя отношения между врачами регулируются хорошо сформулированными и понятными правилами, отношения между врачами и другими сотрудниками системы здравоохранения находятся в постоянной динамике и изменении, и существуют значительные разногласия по поводу того, какими должны быть их роли. Так, много медсестер, фармацевтов, физиотерапевтов и других специалистов считают себя более компетентными в своей отрасли знания и лечении больных, нежели врачи, но не видно оснований тому, почему их рекомендации не должны рассматриваться наравне с врачебными суждениями и рекомендациями.

Некоторые врачи могут противостоять вызовам традиционных подходов, их абсолютной власти, но можно быть уверенным в том, что их роль будет меняться в ответ на претензии как больных, так и других лиц, оказывающих медицинскую помощь, относительно их участия в принятии тех или иных решений, например в плане лечения. Однако высококвалифицированные врачи всегда могут обосновать свои рекомендации другим советникам и убедить их в принятии именно их рекомендаций. Что еще касается этих межличностных отношений профессиональных врачей и разного рода целителей, то именно первым придется решать конфликты, которые могут возникнуть среди разных участников оказания помощи больному.

Особые предложения к сотрудничеству в наилучших интересах больного появляются в результате обращения больных к альтернативным приемам оказания им «целительной» помощи. У этих лиц консультируется большая часть населения в Африке и Азии, и запрос на них растет в Европе и Америке. Однако некоторые считают, что эти два подхода — традиционный и альтернативный — являются взаимодополняющими, но, как показывает врачебная практика, они могут конфликтовать. Поскольку некоторые из традиционных и альтернативных вмешательств имеют терапевтический эффект и пользуются спросом у больных, врачи должны изучить пути сотрудничества с этими практикующими гуру. Это сотрудничество может осуществляться по-разному, в зависимости от деятельности практикующих гуру и тех стран, где она получила широкое распространение. Но важно помнить, что во всех этих взаимодействиях излечение больного должно быть основным и решающим мотивом.

Хотя у врачей могут быть разные конфликты с другими врачами и с теми, кто оказывает альтернативную помощь больному, акцент важно сделать на лечении больных. В идеале медицинское решение может отображать соглашение между больным, врачом и всеми другими личностями, которые несут ответственность за лечение больного. Вместе с тем неопределенность и разнообразие точек зрения могут привести к разногласиям по поводу цели лечения и способов ее достижения. Ограниченные ресурсы охраны здоровья населения и организационной политики относительно цели помощи и лечения или способы достижения этой цели должны быть уточнены и решены командой медицинской помощи таким образом, чтобы не поставить под угрозу их отношения с больным. Разногласия между оказывающими медицинскую помощь и административными согласованиями в связи с распределением ресурсов должны быть решены в границах объекта или ведомства и не обсуждаться в присутствии больного.

Поскольку два вида конфликтов имеют этическую природу, для их решения может быть полезной рекомендация клинического комитета по этике или консультанта по проблемам этики (деонтологии).

Следующие ведущие указания могут быть полезными для разрешения тех или иных конфликтов:

— Конфликт может быть разрешен в неформальном порядке, когда это возможно, например путем прямых переговоров между несогласными личностями с переходом к более формальной процедуре только тогда, когда неформальные приемы будут успешными.

— Должны быть услышаны мнения всех, кто прямо привлечен к этому конфликту, и предоставлены убедительные аргументы.

— Информационный выбор пациентом или уполномоченным заместителем того, кто принимает решения относительно лечения, должен быть главным критерием при решении споров.

— Если существует спор о том, какой выбор должен быть дан пациенту, то обычно лучше предоставить ему широкий спектр вариантов решения, нежели узкий. Если наилучшее решение по лечению недоступно из-за ограничения ресурсов, больной обычно должен быть проинформирован об этом.

— Если после разумных попыток соглашение или компромисс не могут быть достигнуты на основе диалога, решение должны принимать лица, имеющие такое право или ответственные за его принятие. Если в этой ситуации присутствует неясность или спорно решение, кто имеет право или ответственен за принятие решения, то следует искать посредничество, арбитраж или прибегать к судовому рассмотрению.

— Если лица, оказывающие медицинскую помощь, не могут поддержать решение, которое имеет преимущества в ряде профессиональных суждений или особой морали, они должны иметь возможность отказаться от участия в выполнении этого решения, будучи уверенными, что у больного, который получает помощь, нет риска вреда или отсутствия помощи.

Важность медицинских исследований

Медицина является по существу

экспериментальной дисциплиной.

Медицина не является точной наукой, такой как математика или физика. В ней существует много общих долгодействующих принципов, но все больные разные, и лечение, которое является эффективным для 90 % населения, может не сработать для других 10 %. Таким образом, медицина является, по сути, экспериментальной. Даже наиболее широко используемое лечение необходимо мониторировать и оценивать для определения его эффективности для отдельного больного с бесконечным набором качеств, свойственных одному ему и не повторимых для больных в целом. Это первая из функций медицинского исследования. Другая, возможно, более известная функция потребует разработки новых видов лечения, особенных лекарств, медицинских приборов оценки функций или хирургической техники.

Достигнут большой прогресс в этом отношении за последние 50 лет, и сегодня проводится больше медицинских исследований, нежели когда-либо ранее.

Тем не менее существует еще много вопросов без ответов о функционировании человеческого организма, причинах заболеваний (как известных, так и новых) и наилучших методах их профилактики и средств терапии. Медицинские исследования являются единственным способом ответа на эти вопросы. В поиске лучшего понимания физиологии человека в медицинских исследованиях изучаются разнообразные показатели здоровья, включая модели болезни (эпидемиология и антиэйджинг), организация, финансирование и оказание медицинской помощи (исследование системы охраны здоровья), социальные и культурные аспекты здоровья (медицинская социология и антропология), право (юридическая медицина) и этика (деонтология). Важность такого рода исследований часто признается финансовыми учреждениями, многие из которых имеют определенные программы для нефизиологических медицинских исследований.

Даже если врачи не включены в исследование, они обязаны знать, как интерпретировать результаты исследований и применять их при лечении своих больных.

Врачебная роль в отношениях врача и больного отличается от роли исследователя в отношениях исследователя и субъекта исследования.

Каждая рекомендация для медицинских исследований на человеке должна быть рассмотрена и одобрена независимым комитетом по этике, прежде всего она должна быть применена на практике.

Медицинские исследования с участием людей должны быть научно обоснованными и проводиться в рамках доказательной медицины.

Общественная ценность стала важным критерием для решения, будет ли этот проект финансироваться.

Если риск полностью неизвестен, то исследователь не должен приступать к реализации проекта до того времени, пока не будут получены достоверные данные, доступные для практикующих врачей и не способные навредить больному человеку.

Добровольное согласие человека на испытание нового препарата должно быть получено от него в письменной форме и заверено печатью.

Субъекты исследований имеют право на конфиденциальность в отношении своей личности в медико-санитарной информации.

Не допускаются отчеты нечестных практик в публикации результатов научных исследований.

Только 10 % средств масштабных исследований тратятся на проблемы со здоровьем, имеющиеся у 90 % мирового населения.

Выводы

Излагаемый материал сосредоточен на обязанностях и ответственности врачей и, по существу, является основным предметом медицинской биоэтики.

В первом десятилетии XXI столетия медицина идет очень быстрыми шагами, и очень трудно предвидеть, как будут практиковать со временем сегодняшние студенты первого курса медвузов, когда они закончат свою подготовку.

Мы можем надеяться, что блага медицинского прогресса будут распространяться на все страны, и с позиций непредвиденности будущего врачебная биоэтика должна быть более гибкой и открытой. Основные принципы биоэтики останутся прежними, особенно когда мы говорим о таких ценностях, как самопереживание, сострадание, великодушие, бескорыстность, положенных в основу врачебной компетентности в рамках семейной медицины, а также в рамках демократического европейского государства Украины, чтобы защищать основные права больного человека и быть преданными медицинскому профессионализму врачей разных профессий.

Если бы не было изменений в медицине в результате научных разработок, социальных, политических и экономических показателях, не было бы прогресса в диагностике и терапии заболеваний, и мы, врачи, должны помнить, что у нас всегда будут больные, которые будут требовать высоко профессионального врачебного лечения.

Врачи должны традиционно обеспечивать обслуживание больных, способствуя восстановлению их здоровья, профилактике заболеваний и управляя системой охраны здоровья населения в структуре доказательной медицины.

Заключение

Медицина является как наукой, так и искусством.

Наука имеет дело с тем, что может быть рассмотрено и измерено, и компетентный врач распознает признаки болезни и саму болезнь в целом, а также знает, как восстановить хорошее здоровье. Однако научная медицина имеет свои границы, особенно касающиеся индивидуальности человека и его неповторимости, культуры, религии, свободы, прав и ответственности.

Искусство медицины включает использование медицинской науки и технологий для отдельных больных, семейств и обществ, каждое из которых не является идентичным.

Наибольшая часть отличий среди личностей, семейств и обществ не является физиологической, и в распознавании и рассмотрении этих отличий большую роль играют искусство, гуманитарные и социальные науки вместе с деонтологией. Действительно, деонтология сама обогатилась знаниями и данными этих и других дисциплин, например театральные презентации клинических дилемм могут быть более сильным стимулом для деонтологических размышлений и анализа, чем простое описание медицинского случая.

Биоэтическое кредо личности врача

1. Убеждение: я признаю необходимость принятия неотложных медицинских мер в критических ситуациях, связанных с эпидемиями, войнами, катастрофами.

Обязательство: я готов работать вместе с другими людьми для развития и углубления своих убеждений, объединиться с силами мирового прогресса, которые будут стремиться сделать все возможное для выживания и совершенствования человеческого рода, исходя из необходимости достижения гармонии с окружающей средой, во врачебной деятельности приложить все свои знания и умения для помощи своим больным.

2. Убеждение: я принимаю тот факт, что выживание и развитие (культурное, биологическое, медицинское) человечества в будущем в значительной степени зависят от сегодняшних планов и деятельности человека.

Обязательство: я постараюсь прожить мою собственную жизнь и влиять на людей в моей профессии таким образом, чтобы обеспечить прогресс в своей врачебной деятельности, что позволит обеспечить эволюцию в направлении более совершенного мира для будущих поколений человечества и профессионального врачебного сообщества. Я буду избегать таких действий, которые могли бы подвергать опасности их будущее.

3. Убеждение: я признаю уникальность каждой личности и ее естественное желание внести свой вклад в развитие определенной сферы общества, в частности медицины, таким способом, который был бы совместим с долгосрочными потребностями.

Обязательство: я буду прислушиваться к обоснованным точкам зрения других людей (меньшинства или большинства) и буду признавать роль эмоционального убеждения и продуктивной и эффективной деятельности, в том числе и в медицине.

4. Убеждение: я принимаю неизбежность некоторых человеческих страданий, являющихся проявлением беспорядка, присущего как биологическим созданиям, так и физическому миру, но я не могу равнодушно относиться к страданиям как результату негуманного отношения одного человека к другому, в медицине — одного врача к другому.

Обязательство: я буду встречать свои проблемы, в том числе и во врачебной профессии, с честью и смелостью, помогать не только своим ближним в их несчастье, но и своим больным, работать для устранения ненужных страданий человечества в целом и лечить своих больных с позиций доказательной медицины в частности.

5. Убеждение: я принимаю неизбежность смерти как необходимую часть жизни. Я подтверждаю свое благоговение перед жизнью, свою веру в братство всех людей на Земле, а также и свои обязательства перед будущими поколениями со стремлением непрерывно совершенствовать свои знания и практику в медицине.

Обязательство: я буду стараться жить так, чтобы приносить пользу моим близким и моим больным уже сейчас и в будущем. Пройдет время, и те, кто переживут меня, будут вспоминать обо мне с благодарностью.