Журнал «Почки» 1 (11) 2015

Статья опубликована на с. 12-17

Вступ

В останні 10 років зросла увага вчених до проблеми ниркової патології в дітей раннього віку, що пов’язано із збільшенням числа нефропатій у дітей перших трьох років життя, зокрема збільшенням частоти природжених і спадково обумовлених форм, які в ранні терміни ускладнюються запальним процесом нирок та призводять до швидкої хронізації процесу [1–3].

Зростання частоти нефропатій у дітей раннього віку спонукало до чіткого виділення в дитячій нефрології окремого напрямку — нефрології раннього дитинства, що, по суті, є нефроурологією [4].

Численні автори вказують на тенденцію до зростання частоти природжених вад розвитку саме органів сечовидільної системи (ПВР ОСС) серед інших систем у дітей [5–7]. Це робить актуальною проблему встановлення можливих причин такого частого їх формування, найбільш ранньої діагностики ПВР ОСС та оптимізації методів профілактики нефропатій у дітей раннього віку [8, 9].

У наш час спостерігається тенденція до збільшення кількості мікроаномалій із боку різних органів і морфогенетичних варіантів системних змін, зумовлених особливостями будови сполучної тканини [10, 11]. Ці зміни проявляються комплексом фенотипових ознак і трактуються як недиференційована дисплазія сполучної тканини (НДСТ) [12]. Зрозуміло, що мікроаномалії внутрішніх органів є фоном для формування різноманітних ПВР, швидкого приєднання інфекційно-запальної патології з тенденцією до їх затяжного перебігу та хронізації [12].

Відомо, що сполучна тканина становить більше 50 % від усієї маси тіла. Вона входить до складу скелета, шкіри, внутрішніх органів, формує кров і лімфу, через які всі структурні елементи отримують поживні речовини і віддають продукти метаболізму, визначаючи морфологічну та функціональну цілісність організму [13]. Дисплазія сполучної тканини (ДСТ) являє собою унікальну онтогенетичну аномалію розвитку організму, що відноситься до числа складних, далеко не вивчених питань сучасної медицини. ДСТ, розвиваючись внаслідок зміненого фібрилогенезу, супроводжується різними функціональними порушеннями вісцеральних або локомоторних систем із проградієнтним перебігом, призводячи до розладу гомеостазу на тканинному або органному рівнях [11, 14].

За сучасним уявленням синдром ДСТ був відокремлений як самостійна нозологічна форма в 1990 р. (м. Омськ, Росія). ДСТ прийнято розподіляти на диференційовані дисплазії сполучної тканини (ДДСТ) та недиференційовані. ДДСТ характеризуються певним типом успадкування та чіткою клінічною картиною, зокрема це синдроми Марфана, Елерса — Данлоса та ін. Недиференційовані ДСТ діагностують, коли в пацієнта набір клінічних ознак не вкладається в жодне спадкове моногенне захворювання [15].

У практичній діяльності частіше доводиться стикатися з недиференційованими формами дисплазії сполучної тканини — великою гетерогенною групою полігенно-мультифакторної природи, що характеризується поліморфізмом клінічної картини, ніж із захворюваннями сполучної тканини, в основі яких лежать генні дефекти з певним типом успадкування [16]. У ряді досліджень вказується на зростання в останні роки числа дітей із соматичними захворюваннями, асоційованими саме із НДСТ [10, 17].

На думку A.B. Папаяна, питома вага обструктивних форм пієлонефриту, що формується на фоні ПВР ОСС, становить 48–65 %, а частота оксалурії в дітей із пієлонефритом дорівнює 27,4 % [4]. До того ж більше ніж у 2/3 дітей захворювання виявляється тільки при цілеспрямованому дослідженні [18]. Це диктує необхідність активного проведення обстежень дітей раннього віку із встановленням у них анатомо-функціональних особливостей ОСС і стану сполучної тканини для своєчасного та найбільш раннього виявлення патології сечової системи, зокрема, асоційованої із НДСТ, та прийняття заходів із метою запобігання їх прогресуванню.

Ми вважаємо, що вивчення частоти проявів недиференційованої дисплазії сполучної тканини в дітей із ПВР ОСС має особливе значення для своєчасної їх діагностики та профілактики. Цілеспрямоване виявлення зовнішніх фенотипових ознак НДСТ і співставлення їх з анатомо-функціональними порушеннями нирок дозволять вчасно виявити дефекти сполучної тканини за допомогою біохімічних і молекулярно-генетичних досліджень, правильно зрозуміти природу досліджуваних вад розвитку сечовидільної системи й оптимізувати терапевтичні схеми з урахуванням наявності в дитини патології сполучної тканини.

Отже, вивчення літератури дозволяє зробити висновок, що проблема спадкової та вродженої патології, насамперед вроджених вад розвитку основних систем організму, у тому числі ОСС, продовжує залишатися вкрай актуальною, в Україні вона ще досліджена недостатньо. Лікувальні та реабілітаційні заходи при пієлонефриті, що розвинувся на фоні ПВР ОСС та НДСТ, які застосовуються в наш час, є недостатньо ефективними, а можливості медико-генетичної допомоги сім’ям із такими дітьми дозволять суттєво знизити долю спадкової та вродженої патології в загальній структурі дитячої захворюваності та інвалідності. Своєчасне виявлення НДСТ у дітей із природженими вадами ОСС дозволить провести найбільш раціональне лікування, яке включатиме заходи, спрямовані на покращання метаболічних процесів сполучної тканини, що повинно чинити виражений позитивний медико-соціальний ефект.

На сьогодні в літературі існує порівняно небагато повідомлень стосовно поєднання симптомів НДСТ та ПВР ОСС [19]. Деякі автори вказують на зв’язок таких ПВР ОСС, як нефроптоз і дистопія нирок, дисплазія сечоводів та статевих органів, рефлюкс-нефропатія, дисплазія та гіпоплазії ниркової паренхіми з фенотиповими проявами недиференційованої дисплазії сполучної тканини [20, 21]. Ряд авторів вказує на резистентність до стандартної терапії, рецидивуючий перебіг, раннє зниження функцій нирок серед хворих на пієлонефрит і гломерулонефрит на фоні недостатності сполучної тканини [16, 22], проте нам не зустрілося жодного повідомлення про обстеження дітей із поєднанням пієлонефриту, ПВР ОСС та фенотиповими ознаками НДСТ.

Тому метою роботи стало дослідження частоти виявлення фенотипових ознак синдрому НДСТ серед дітей із вторинним обструктивним пієлонефритом на фоні ПВР ОСС за даними педіатричного відділення дітей раннього віку «Матері та дитини» Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «Охматдит» за 2010–2014 роки.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження було включено 210 дітей із природженими вадами розвитку сечовидільної системи, які проходили стаціонарне обстеження та лікування в ІІ дитячому відділенні Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «Охматдит» протягом 2010–2014 років. Усі вони були у віці від 2 тижнів до 3 років. Верифікація діагнозу пієлонефриту проводилась на основі клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень відповідно до «Протоколу діагностики і лікуванні пієлонефриту» (Наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 627) [23], а діагнозу ПВР ОСС — згідно зі стандартними, загальноприйнятими у дитячій урології методами клінічного, лабораторного та інструментального обстеження [24]. В обстежуваних дітей фіксували наявність ряду фенотипових і клінічних ознак НДСТ, описаних та рекомендованих для урахування Т.І. Кадуриною (2009) [12] з додатковими критеріями Т. Мілковської-Дмитрової та А. Каркашева [25].

Цих дітей поділили на чотири основні групи дослідження: І група — діти з кількісними та позиційними аномаліями розвитку нирок — агенезією та подвоєнням нирок (одно- та двобічним, повним та неповним), нефроптозом та ротацією нирок — 76 дітей (І–КПА), ІІ група — діти з міхурово-мисковим рефлюксом різного ступеня — 67 дітей (ІІ-ММР), ІІІ група — діти з гідронефротичною трансформацією нирок (від вродженої пієлоектазії функціонального типу до мегауретерогідронефрозу) — 53 дитини (ІІІ-ГТН) та ІV група — діти з аномаліями формування та диференціювання ниркової тканини — нормонефронічною гіпоплазією та мультикістозною дисплазією нирки — 14 дітей (ІV-АФДНТ).

У групу контрольного спостереження увійшли 65 дітей із пієлонефритом, при нефроурологічному обстеженні в яких не було виявлено природжених вад розвитку ОСС ні анатомічного, ні функціонального характеру (V-ПН-контроль).

Кров для дослідження брали з периферичної вени вранці, натще. Сеча для дослідження збиралася зранку, напередодні забору крові.

Статистична обробка результатів дослідження проводилась за загальноприйнятим методом [26]. При обробці результатів дослідження використовувалися стандартні засоби Microsoft Excel 2007.

Результати та їх обговорення

Протягом 2010–2014 років у стаціонарі знаходилось на обстеженні та лікуванні 5668 дітей раннього віку з різноманітною патологією, із них у 633 дітей було діагностовано те чи інше захворювання органів сечовидільної системи, що становило 11,7 % від усіх дітей цього віку, які пройшли лікування у відділенні, і збігається з літературними даними про частоту патології ОСС у цьому віковому періоді [27]. 340 дітей надходили до відділення з попереднім діагнозом «пієлонефрит», у 210 із них після повного нефроурологічного обстеження був установлений діагноз природженої вади розвитку ОСС, що становило 61,76 %, тобто діагноз ПВР ОСС був установлений більше ніж у половини дітей, які надходили до відділення раннього дитинства із клінічними проявами запального процесу нирок.

Розподіл усіх обстежених дітей за нозологічними формами ПВР ОСС наведений у табл. 1.

У дітей із патологією сечовидільної системи був проведений клінічний та ультразвуковий огляд з акцентом на найчастіші клініко–морфофункціональні та вісцеральні порушення, що характерні для недиференційованої дисплазії сполучної тканини. Прояви НДСТ у дітей діагностували за критеріями, рекомендованими Т.І. Кадуриною (2009) [12] та Т. Мілковською–Дмитровою і А. Каркашевим [25], що наведені в табл. 2.

Результати клінічного та ультразвукового огляду дітей із пієлонефритом на фоні ПВР ОСС з акцентом на найчастіші клініко-морфофункціональні та вісцеральні порушення, що характерні для недиференційованої дисплазії сполучної тканини, наведені в табл. 3.

Отримані дані свідчать, що в дітей із ПВР ОСС усіх обстежуваних груп порівняно з даними дітей контрольної групи фенотипові та клінічні ознаки НДСТ фіксувались вірогідно частіше (табл. 3).

Найчастіше фенотипові ознаки НДСТ діагностувалися в дітей ІV групи з аномаліями формування та диференціювання ниркової тканини, серед яких практично у всіх були наявні ті чи інші ознаки НДСТ, зокрема відхилення у фізичному розвитку — у 78,6 % обстежених, скелетні аномалії — у 57,1 %, з боку шкіри та нервової системи — у 35,7 % дітей, а з боку шлунково-кишкового тракту — у 21,4 % дітей (табл. 3). У дітей І–ІІІ груп ознаки НДСТ фіксувались із меншою і приблизно однаковою частотою, проте вірогідно частіше, ніж у дітей із пієлонефритом без ПВР ОСС (табл. 3).

Висновок

Отримані дані переконливо свідчать про значну поширеність недиференційованої дисплазії сполучної тканини серед дітей раннього віку з пієлонефритом на фоні природжених вад розвитку органів сечовидільної системи, особливо серед дітей з аномалією формування та диференціювання ниркової тканини, що не може не впливати на перебіг захворювання та його прогноз. Значна частота недиференційованої дисплазії сполучної тканини в обстежених дітей вимагає проведення дослідження вмісту оксипроліну та глікозаміногліканів у їх сечі для підтвердження наявності дисфункції сполучної тканини, що дозволить переглянути погляди на патогенетичні та терапевтичні аспекти ведення таких хворих. Рання верифікація цього стану серед дітей раннього віку з пієлонефритом на фоні природжених вад розвитку органів сечовидільної системи дозволить обґрунтувати метаболічну корекцію дисфункції сполучної тканини.

Конфлікт інтересів. При підготовці матеріалів до публікації автори не отримували гонорарів і не мали іншої матеріальної зацікавленості.

Рецензенти: зав. кафедрою педіатрії № 2 НМАПО імені П.Л. Шупика професор В.В. Бережной, зав. кафедрою нефрології і НЗТ НМАПО імені П.Л. Шупика професор Д.Д. Іванов.