Газета «Новости медицины и фармации» 6 (535) 2015

Статья опубликована на с. 3-4, 6-7 (Укр.)

Тяжку хворобу на початку легше вилікувати, але важко розпізнати.

Коли ж вона посилюється, її легше розпізнати,

але вже більш важко вилікувати.

Нікколо Макіавеллі

10–14 березня 2015 року в одному з мальовничих куточків нашої країни, в м. Яремче, відбулася VIII Міжнародна школа-семінар «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», що щорічно організовується та проводиться Українською асоціацією остеопорозу, Українською асоціацією менопаузи, андропаузи та захворювань кістково-м’язової системи, ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Івано-Франківським національним медичним університетом.

Слід зазначити, що, незважаючи на складні для нашої країни часи, організатори школи-семінару на чолі з президентом Української асоціації остеопорозу, Української асоціації менопаузи, андропаузи та захворювань кістково-м’язової системи, керівником відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» професором В.В. Поворознюком зробили все, щоб школа не тільки відбулася, але й була проведена традиційно на високому рівні з запрошенням як лекторів провідних українських і західноєвропейських фахівців із ревматології, травматології, неврології та ендокринології. За вісім років ця щорічна зимова школа стала знаменитою серед вчених різних медичних спеціальностей та практикуючих лікарів із різних куточків України. Про високу зацікавленість учасників школи-семінару в здобутті знань свідчить той факт, що щороку лекційна аудиторія, де відбувається науковий захід, постійно заповнена слухачами, лекції, семінари, сателітні симпозіуми та майстер-класи завжди закінчуються бурхливою дискусією та безліччю запитань від практикуючих лікарів. Школа-семінар цього року не стала винятком. В її роботі взяли участь більше 100 практикуючих лікарів, 20 провідних українських вчених, беззмінний іноземний відвідувач та лектор зимової школи-семінару президент Литовського фонду остеопорозу професор Відмантас Алякна (м. Вільнюс, Литва) та провідний португальський ендокринолог, основним напрямком наукової діяльності якого є вторинний остеопороз на фоні цукрового діабету, професор Лісабонського університету Mario Rui Mascarenhas (м. Лісабон, Португалія), а також молоді українські вчені, що займаються проблемами остеопорозу та захворювань кістково-м’язової системи.

Школа-семінар відкрилася привітанням учасників від імені організаторів цього заходу. Із вступним словом виступили професор В.В. Поворознюк та ректор Івано-Франківського національного медичного університету професор М.М. Рожко.

Наукова програма розпочалася традиційною лекцією професора В.В. Поворознюка «Захворювання кістково-м’язової системи та вік: вчора, сьогодні, завтра».

Професор В.В. Поворознюк згадав своїх вчителів, визначних науковців, без яких неможливо було б говорити про успіхи у вивченні проблеми остеопорозу в Україні, — професора Є.П. Подрушняка, академіка В.В. Фролькіса, академіка Д.Ф. Чеботарьова, професора О.О. Коржа, після чого розповів про сучасні основні досягнення у світі та Україні у вивченні захворювань кістково-м’язової системи. Останнім часом резорбція та формування кісткової тканини розглядаються як єдиний процес. Остеобласти експресують на своїй поверхні RANK-ліганд (RANK-L), а остеокласти — RANK, взаємодія RANK-L та RANK приводить до диференціації та активації остеокластів. Але було встановлено, що під впливом деяких речовин синтезується остеопротегерин, який перекриває зв’язок між RANK-L та RANK, у результаті чого блокується резорбція кісткової тканини. Здобуття знань щодо цього механізму зробило можливим відкриття препарату стронцію ранелату, що за рахунок пригнічення резорбції кісткової тканини останніми роками досить успішно використовується в лікуванні остеопорозу. Також знання про вирішальну роль RANK-L у прискоренні процесів резорбції кісткової тканини призвело до створення нового класу препаратів, механізм дії яких заснований на інгібіції RANK-L. Представником цього класу є деносумаб, що імітує дію остеопротегерину на RANK-L.

Щодо економічних питань проблеми остеопорозу, за щорічними прямими затратами це захворювання посідає друге місце після серцево-судинних захворювань, а його поширеність удвічі вища, ніж захворювань серцево-судинної системи. Останніми роками даними нових досліджень визначена висока летальність пацієнтів з остеопоротичними переломами тіл хребців, особливо Th11–L1, хоча раніше найбільш небезпечними вважалися переломи проксимального відділу стегнової кістки.

Недавно почали активно вивчати саркопенію — синдром, що характеризується прогресивним генералізованим зниженням маси скелетних м’язів, їх сили з ризиком розвитку порушень рухливості, якості життя та смерті. На сьогодні в Україні створена референтна база хворих на саркопенію та доведено, що поширеність саркопенії в нашій країні становить 6,8 % серед жінок 65–89 років (Поворознюк В.В., Дзерович Н.І., 2013).

Щодо методів діагностики остеопорозу, проводиться пошук нових можливостей. Останніми роками активно впроваджується використання методики FRAX. Поки що в Україні використовуються австрійська, скандинавська та російська моделі, але ведеться робота зі створення української моделі FRAX. Кілька років тому International Society of Clinical Densitometry (ISCD) дало нове визначення терміну «остеопороз», установивши, що це захворювання характеризується не тільки втратою кісткової маси, але й погіршенням якості кісткової тканини. У зв’язку з цим розроблена нова методика діагностики стану кісткової тканини — Trabecular Bone Score (TBS), що дозволяє оцінити мікроархітектуру кісткової тканини. Наприкінці лютого 2015 року на щорічному конгресі ISCD методика TBS була затверджена як ключова для оцінки стану кісткової тканини.

Щодо питань із проблеми остеопорозу в майбутньому, слід зазначити про очікуване постаріння населення у світі, у тому числі і в Україні: у 2006 році в Україні люди старше 60 років становили 21 % населення, а до 2050 року прогнозується зростання цього показника до 39 %. Звичайно ж, це призведе до зростання кількості хворих на остеопороз та інші захворювання кістково-м’язової системи.

Не менш цікавою була лекція професора В.В. Поворознюка на тему остеопорозу в осіб молодого віку. Професор В.В. Поворознюк підкреслив, що декілька років тому для діагностики остеопорозу в жінок у пременопаузальному періоді, у чоловіків до 50 років, а також у дітей використовували правило 2 відхилення за критерієм Z, але в 2012 році групою вчених Міжнародної фундації остеопорозу (Ferrari S., Bianda M. et al.) були представлені нові положення з діагностики остеопорозу в осіб молодого віку. У них зазначено, що остеопороз у осіб цієї вікової групи визначається за Т-критерієм нижче –2,5 SD на рівні тіл хребців або стегнової кістки в сукупності з наявністю хронічного захворювання, що могло призвести до порушень метаболізму. У разі відсутності вторинних причин остеопорозу наявність остеопоротичних переломів у молодих осіб пояснюється генетичним та ідіопатичним остеопорозом. За даними цих же авторів, у загальній популяції в 15 % молодих осіб реєструється остеопенія (Т-критерій > –2,5, але < –1 SD), у 30 % молодих жінок та в 50 % молодих чоловіків наявні переломи в дитячому або підлітковому віці, що зазвичай обумовлено травмою, але можуть бути й множинні переломи. Низька мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) у практично здорових осіб зазвичай відображає низький пік кісткової маси, але не обов’язково свідчить про наявність патологічного стану. У загальній популяції тільки в 0,5 % молодих людей відзначається Т–критерій < –2,5 SD, частота остеопорозу та низькоенергетичних переломів тіл хребців дорівнює 15–50 % у молодих осіб із захворюваннями кишечника, муковісцидозом, целіакією, цукровим діабетом (ЦД) I типу, ревматоїдним артритом (РА) та нервовою анорексією. Щодо генетичного остеопорозу, виділяють більше ніж 300 моногенних розладів із маніфестацією з боку скелета, наприклад порушення сполучної тканини (синдром Марфана), хвороби накопичування лізосом (хвороба Гоше), ендокринні розлади (гіпогонадотропний гіпогонадизм, мутації естрогенового рецептора або ароматази в чоловіків). Окремо слід розглядати питання розвитку остеопорозу у хворих на епілепсію. Доведено, що 30–50 % хворих на епілепсію мають низькі показники МЩКТ, ризик переломів у пацієнтів з епілепсією в 2–6 разів вищий, ніж у населення в цілому, 38 % хворих на епілепсію мають в анамнезі переломи кісток. У пацієнтів із розсіяним склерозом виділяють декілька факторів ризику остеопорозу, а саме довготривале використання глюкокортикоїдів, виражений руховий дефіцит, низький рівень вітаміну D, особливо в період рецидивів.

У 2013 році в рекомендаціях National Osteoporosis Foundation (NOF, USA) було визначено медикаментозні засоби, що сприяють розвитку остеопорозу. До них віднесли препарати, що містять алюміній (антациди), інгібітори протонної помпи, антикоагулянти, антиконвульсанти, інгібітори ароматази, барбітурати, препарати літію, глюкокортикоїди (якщо доза більше 5 мг/добу в перерахунку на преднізолон приймається більше 3 місяців), метотрексат, парентеральне харчування, тамоксифен, селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну, антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону, циклоспорин А та тіазолідиндіони. Для скринінгу метаболізму кісткової тканини в молодих осіб рекомендується проведення лабораторних тестів: визначення кальцію, фосфору сироватки крові, креатиніну, 25(OH)D, iPTH, лужної фосфатази, BTMs, загальний аналіз крові, ШОЕ, СРБ, АЛТ, АСТ, рівень глюкози натще, HBa1C, TSH, загальний тестостерон, 24-годинний кальцій у сечі.

Продовженням обговорення теми саркопенії була доповідь к.м.н. Н.І. Дзерович (відділ клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України») «Особливості тілобудови в жінок різного віку».

У ньому були зазначені зміни, що відбуваються в м’язовій тканині з віком, докладно наведені методи діагностики саркопенії, рекомендації щодо корекції харчування та лікувальної фізкультури. Також до уваги слухачів були запропоновані дані власних досліджень гендерних особливостей тілобудови в людей різного віку, особливостей розподілу знежиреної маси в практично здорових жінок різного віку, антропометричних характеристик тілобудови в жінок у постменопаузальному віці залежно від індексу апендикулярної знежиреної маси, знежиреної маси тіла залежно від вмісту білка в раціоні харчування в жінок у постменопаузальному періоді, вивчення особливостей тілобудови в жінок залежно від наявності низькоенергетичних деформацій тіл хребців. Ці результати підтверджують, що саркопенія є геріатричним синдромом, що часто спостерігається в осіб похилого та старечого віку, знижує їх фізичні можливості, погіршує якість життя, сприяє збільшенню частоти падінь та ризику остеопоротичних переломів. У зв’язку з цим необхідні подальше вивчення даної проблеми з проведенням епідеміологічних досліджень із поширення та факторів ризику саркопенії в осіб старших вікових груп, розробка методів діагностики, профілактики та лікування порушень функціонального стану м’язової системи.

Велику зацікавленість та плідну дискусію викликала лекція завідуючої відділом функціональної діагностики, керівника центру остеопорозу при ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» д.м.н. О.Г. Гайко та головного позаштатного ортопеда-травматолога України д.м.н., проф. С.С. Страфуна, присвячена питанням діагностики й обґрунтування тактики лікування компресійно-ішемічних синдромів. Найбільшу увагу було приділено використанню електроміографії, трактуванню її результатів при різних видах компресійно-ішемічних синдромів.

Лікування остеопорозу: як довго?

Багато уваги приділялося обговорюванню питань лікування остеопорозу. Стосовно цієї теми не можна не відзначити доповідь професора Відмантаса Алякни (м. Вільнюс, Литва), присвячену очевидному питанню, що виникає як у лікарів, так і в пацієнтів: «Як довго лікувати?»

Загальновідомо, що чим триваліше лікування, тим нижчий комплаєнс. Це твердження підкріплюється даними дослідження Weycker et al. (2006), згідно з якими через 12 місяців після початку лікування половина пацієнтів самостійно його припиняють, а через 36 місяців від початку прийому антиостеопоротичних препаратів продовжують лікування лише 20 % пацієнтів. До того ж, за даними досліджень (N. Engl. J. Med., 2004), лікування алендронатом протягом 10 років зменшує ризик невертебральних переломів на 6,7 % та ризик переломів тіл хребців на 13,7 %. Більший ніж 10 років термін лікування стронцію ранелатом дозволяє знизити відносний ризик переломів на 35 %. Одночасно частота переломів за умов лікування стронцію ранелатом протягом 5 років дорівнює 18,5 %, а при продовженні лікування до 10 років — 20,6 %, тобто різниця не є статистично вірогідною. З іншого боку, щодо частоти переломів, при порівнянні групи хворих, які приймають стронцію ранелат протягом 10 років, із групою, де використовують плацебо, відзначається вірогідна різниця на користь стронцію ранелату (20,6 % проти 28,2 %).

Однією з причин виникнення питань стосовно тривалості лікування бісфосфонатами є ризик виникнення побічних ефектів, а саме фібриляції передсердь, ниркової недостатності, атипових переломів діафіза стегнової кістки, остеонекрозу щелепи. То ж кому треба призначати лікування бісфосфонатами, як довго воно має тривати, коли його можна відмінити?

Згідно з рекомендаціями NOF 2013 року, бісфосфонати мають бути призначені жінкам у постменопаузальному періоді, чоловікам віком понад 50 років у таких випадках: при наявності перелому стегнової кістки або тіл хребців, Т-показника ≤ –2,5 SD у стегновій кістці або в хребцях поперекового відділу, низькому рівні МЩКТ (–2,5 SD ≤ Т < –1,0 SD) та 10-річному ризику перелому стегнової кістки ≥ 3 % або ризику основних остеопоротичних переломів > 20 % згідно з алгоритмом ВООЗ, адаптованим для США.

Через 5 років від початку лікування бісфосфонатами воно має бути припинене: якщо в пацієнта по закінченні цього терміну лікування немає показань для прийому бісфосфонатів; якщо в пацієнта перед призначенням бісфосфонатів не було переломів в анамнезі та за 5 років лікування бісфосфонатами не було жодного нового перелому та показник Т збільшився до –2,0 SD і вище; якщо в пацієнта без переломів в анамнезі, у якого було припинене лікування глюкокортикоїдами, Т-показник вище –2,0 SD.

Продовжувати лікування бісфосфонатами понад 5 років необхідно в пацієнтів без вертебральних переломів, у яких після 5 років прийому бісфосфонатів Т-показник на рівні стегнової кістки зберігається нижче –2,5, у пацієнтів із вертебральними переломами на початку прийому бісфосфонатів, у пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди.

На даний час досить дискутабельним є питання необхідності «канікул» у лікуванні бісфосфонатами, але все більше дослідників схиляються до того, що вони необхідні (Diab D.L., Watts N.B., 2013). Рекомендується лікування бісфосфонатами протягом 3–5 років, після чого його слід призупинити, доки не буде виявлене вірогідне зниження МЩКТ або не станеться перелом. Пацієнти з переломами в анамнезі, які приймають глюкокортикоїди, повинні лікуватися бісфосфонатами протягом 10 років, після чого можна зробити перерву на 1–2 роки до того моменту, поки МЩКТ не почне вірогідно знижуватися або поки не станеться перелом. У період «канікул» лікування бісфосфонатами пацієнт має продовжувати прийом препаратів кальцію та вітаміну D, йому має проводитися моніторинг МЩКТ та маркерів стану кісткової тканини. Але при цьому треба мати на увазі, що вірогідні зміни МЩКТ починають відбуватися не раніше, ніж через рік, а зміни маркерів — не раніше, ніж через 2 роки після припинення прийому бісфосфонатів.

Стосовно рекомендацій щодо заміни лікування, слід підкреслити, що при виникненні побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту при пероральному прийомі бісфосфонатів препарат має бути замінений на його внутрішньовенну форму. Виникнення вертебрального або невертебрального перелому після принаймні 1 року прийому бісфосфонатів є показанням до заміни бісфосфонату на деносумаб або rhPTH на період 1–2 роки. Після закінчення цього терміну можна відновити прийом бісфосфонатів.

Деякі питання вторинного остеопорозу

На секції з вторинного остеопорозу багато уваги приділялося проблемам виникнення остеопорозу у хворих з ендокринними захворюваннями. Для обговорення цієї теми були запрошені провідні фахівці-ендокринологи з України та Португалії — професор В.І. Паньків (м. Київ) та професор Mаrio Rui Mascarenhas (м. Лісабон).

Професор Лісабонського університету Mаrio Rui Mascarenhas представив доповідь на тему впливу цукрового діабету на стан кісткової тканини. Він зазначив, що в Португалії 13 % населення віком від 20 до 79 років хворіє на ЦД 2-го типу, 10,2 % — хворіє на остеопороз. За даними Міжнародної федерації з остеопорозу, у 2014 році у світі нараховувалося 387 млн осіб, хворих на ЦД, і очікується, що до 2035 року ця цифра зросте ще на 205 млн. Підраховано, що кожні 7 секунд у світі від ЦД помирає 1 людина, основна маса людей із ЦД (77 %) живуть у країнах із низьким та середнім економічним розвитком.

ЦД уже декілька років є світовою епідемією. Ця хвороба негативно впливає на стан кісткової тканини, тому хворі з ЦД формують чималу частину в структурі поширеності остеопорозу та його ускладнень. Механізм впливу гіперглікемії на кісткову тканину полягає в тому, що вона сприяє підвищенню виведення кальцію з сечею та пригнічує процеси формування кісткової тканини, а кінцеві продукти гліколізу негативно впливають на ламкість кісток, підвищуючи ризик виникнення переломів. Доведено, що ризик переломів у хворих на ЦД в 6,3–6,5 раза вищий, ніж у осіб без ЦД. Також гіперглікемія сприяє підвищенню кількості остеокластів та RANK-L, посилюючи процеси резорбції кісткової тканини, у той же час знижує рівень остеокальцину та уповільнює проліферацію, тим самим пригнічуючи процеси утворення кісткової тканини.

Професор M.R. Mascarenhas продемонстрував дані власного дослідження (2010), де доведено, що чоловіки віком старше 60 років, які більше 10 років хворіють на ЦД, мають підвищений ризик остеопорозу. Наявність його підтверджує низький показник вільного андрогену. Пряму кореляцію рівню ризику переломів стегнової кістки та тривалості ЦД було підтверджено в шотландському дослідженні (Hothersall et al., 2013).

Також професор M.R. Mascarenhas приділив увагу впливу різних груп протидіабетичних препаратів на стан кісткової тканини, підкресливши негативний вплив тіазолідиндіонів як на показники МЩКТ, так і на ризик переломів, тоді як інгібітори DPP-4 та аналоги GLP-1 позитивно впливають на МЩКТ та потенційно знижують ризик остеопоротичних переломів у хворих на ЦД. Препарати метформіну визнані такими, що мають потенційно позитивний вплив на МЩКТ та ризик переломів, а вплив препаратів сульфонілсечовини на ці показники вивчено недостатньо.

Таким чином, ЦД та остеопороз є захворюваннями з високим рівнем поширеності та економічних витрат. ЦД асоціюється з підвищеним ризиком остеопоротичних переломів, але більшість хворих на ЦД не обстежуються та не лікуються з приводу остеопорозу. Доведено, що бісфосфонати та паратгормон (ПТГ) позитивно впливають на стан кісткової тканини в осіб із ЦД, але потрібно проводити подальші дослідження з впливу цих препаратів на ризик переломів у даної категорії хворих.

Завідувач відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії професор В.І. Паньків у своїй доповіді розказав про взаємозв’язки між вмістом вітаміну D та автоімунною патологією щитоподібної залози. Насамперед було зазначено, що, хоча патогенез автоімунних захворювань ще недостатньо вивчений, до нього долучається все більше чинників, одним із яких є вітамін D. Дані досліджень свідчать, що додаткове призначення вітаміну D сприяє зменшенню поширеності автоімунної патології. Професор В.І. Паньків навів результати дослідження з встановлення вмісту 25(ОН)Dу хворих на автоімунний тиреоїдит з явним і субклінічним гіпотиреозом за участю 75 пацієнтів (59 жінок і 16 чоловіків) і 25 практично здорових осіб (16 жінок і 9 чоловіків, які не відрізнялися за віком від групи хворих). У всіх учасників дослідження визначали рівень тиреотропного гормона (ТТГ), вільного тироксину (вТ4), вільного трийодтироніну (вТ3), антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО), а також рівень сироваткового 25(OH)D. Установлена вірогідна негативна кореляція між вмістом ТТГ, антитіл до ТПО і вітаміном D (р < 0,001), вірогідна позитивна кореляція між рівнями сироваткового 25(OH)D і вмістом вT4 (р < 0,001), між ТТГ і рівнем антитіл до ТПО (р < 0,05). Отже, дефіцит вітаміну D корелює з наявністю антитиреоїдних антитіл і зниженням функції щитоподібної залози. Таким чином, цілком можна припустити участь вітаміну D у патогенезі автоімунного тиреоїдиту, виходячи з даних, що вітамін D реалізує свій ефект шляхом зв’язування з рецептором вітаміну D (VDR) і активацією VDR-чутливих генів. Відомо, що поліморфізм гена VDR асоційований з автоімунними захворюваннями щитоподібної залози.

Вітамін D у клінічній практиці

Одне з секційних засідань було присвячене ролі вітаміну D у клінічній практиці.

Ключові тези щодо ролі кальцію в організмі людини навела у своїй доповіді професор Н.В. Дєдух (ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків). Вміст кальцію в організмі дорослої людини становить в середньому 1–2 кг, більше 98 % цієї маси локалізовано в кістках скелета, і 0,5 % загального кальцію підлягає обміну. Такі фізіологічні процеси, як збудження нейронів, виділення медіаторів, скорочення м’язів, підтримка нормальної структури мембран, згортання крові, синтез деяких гормонів та медіаторів, можливі лише за умов вмісту в плазмі іонізованого кальцію на рівні 1,05–1,3 ммоль/л та загального кальцію — 2,1–2,6 ммоль/л. Вітамін D бере участь у таких процесах, як стимуляція утворення кісткової тканини, посилення мінералізації та покращання якості кістки, підтримка гомеостазу фосфору та кальцію, зростання маси та сили м’язів, стимуляція міогенезу, зниження ризику переломів. Комбінація кальцію та вітаміну D є базисною частиною будь-якої схеми лікування остеопорозу. Особливо треба підкреслити, що немає доказів ефективності лікування базисними остеопоротичними препаратами та зниження ризику переломів без супутнього забезпечення адекватного надходження в організм кальцію та вітаміну D. Більш доцільним є прийом препарату кальцію ввечері, тому що це дозволяє пригнітити циркадні ритми резорбції кістки вночі.

У 2012 році L. Reinmark et al. навели метааналіз 24 рандомізованих контрольованих досліджень із загальною кількістю учасників 70 528 (86,8 % — жінки, середній вік 70 років), яких було розподілено на 2 групи. У першій групі пацієнти отримували комбінований препарат кальцію та вітаміну D або тільки вітамін D, у другій групі пацієнти отримували плацебо або не отримували вітамін D. У першій групі було встановлене зниження смертності на 7 % у тих пацієнтів, які отримували комбінований препарат кальцію та вітаміну D. У дослідженні I. Nurmi-Luthje еt al. (2011) продемонстровано, що як у жінок, так і в чоловіків лікування комбінованим препаратом кальцію та вітаміну D одночасно з антиостеопоротичними препаратами асоціювалося з підвищенням тривалості життя. Тому препарати кальцію та вітаміну D обов’язково включені в протоколи комплексного лікування остеопорозу та остеопоротичних переломів.

Доповідь д.м.н. Н.І. Балацької (відділ клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України») була присвячена діагностиці та терапії дефіциту вітаміну D у осіб із захворюваннями кістково-м’язової системи. Можна сказати, що 2011 рік став роком завершення дискусій із питань визначення рівня вітаміну D, тому що в цьому році Міжнародний інститут медицини та Комітет ендокринологів зі створення настанов із клінічної практики постановили, що єдиним маркером дефіциту вітаміну D в організмі людини є рівень у сироватці крові транспортної форми вітаміну D — гідроксивітаміну D (25(OH)D), оскільки 25(OH)D є основною циркулюючою формою вітаміну D та має період напіввиведення 2–3 тижні. На відміну від 25(OH)D активні форми вітаміну D, наприклад 25(OH)2D, мають короткий період напіввиведення з кровотоку (3–4 години) та значно нижчу (в 1000 разів) концентрацію в сироватці, тому вони не можуть бути маркером статусу вітаміну D. Рівень активних метаболітів вітаміну D необхідно досліджувати тільки у випадках вроджених вад нирок, при остеомаляції внаслідок онкологічних захворювань, при вітамін-D-залежному рахіті. Цими авторитетними організаціями було відзначено, що дефіцит вітаміну D діагностується за умов рівня 25(OH)Dв сироватці < 50 ммоль/л (< 20 нг/мл), недостатність вітаміну D — коли 25(OH)Dзнаходиться в межах 50–75 ммоль/л (20–30 нг/мл), а про нормальний статус вітаміну D говорять, коли рівень 25(OH)D > 75 ммоль/л (> 30 нг/мл).

У 2012 році у Варшаві були прийняті Методичні рекомендації з терапії дефіциту вітаміну D для країн Центральної Європи. Велика увага в них приділена методам дослідження рівня вітаміну D та наголошено, що діагноз дефіциту або недостатності вітаміну D можна встановлювати лише за результатами визначення загального рівня вітаміну D (25(OH)D), похибка вимірювання має бути не більше 5 %. Також цими рекомендаціями визначено категорії населення, у яких обов’язково необхідно досліджувати рівень вітаміну D, — це особи, старші за 60 років, вагітні, немовлята, що знаходяться виключно на грудному вигодовуванні, особи з темним кольором шкіри, із низьким рівнем інсоляції, пацієнти, які приймають глюкокортикоїди, антиконвульсанти або антиретровірусні препарати, особи з індексом маси тіла > 30 кг/м² або < 18 кг/м², особи, які часто вживають алкоголь. Наведена схема діагностики стану вітаміну D та необхідності призначення лікування: у разі дефіциту вітаміну D рекомендовано призначати вітамін D у терапевтичній дозі, при недостатності — проводити корекцію харчування та призначати підтримуючі дози вітаміну D, при цільових значеннях рівня вітаміну D у сироватці рекомендується підтримка цього стану харчуванням із достатнім вмістом вітаміну D. Терапевтичні дози вітаміну D для дорослих становлять 7000–10 000 МО/д або 50 000 МО/тиж, для дітей 1–18 років — 3000–5000 МО/д, для дітей грудного віку — 1000–3000 МО/д, для новонароджених — 1000 МО/д. Контроль рівня 25(OH)D у сироватці необхідно проводити через 3–4 місяці після розпочатої терапії, потім — раз у 6 місяців. Контроль кісткового ізомеру лужної фосфатази (при можливості), фосфору, кальцію в сироватці, кальційурії — кожні 1–3 місяці. Профілактичні дози вітаміну D для дорослих становлять 800–2000 МО/д, для дітей 1–18 років — 600–1000 МО/д, для дітей 6–12 міс. — 400–600 МО/д, для дітей віком до 6 міс. — 400 МО/д, для вагітних та жінок, які годують дітей груддю, — 1500–2000 МО/д.

У Методичних рекомендаціях із лікування та профілактики дефіциту вітаміну D у населення країн Центральної Європи 2013 року наголошено, що всім пацієнтам із системним остеопорозом необхідно визначати рівень вітаміну D, і якщо він нижчий за 50 ммоль/л, призначення бісфосфонатів заборонено. Таким пацієнтам необхідно підвищити рівень вітаміну D, призначивши відповідне лікування, і тільки після цього можна призначити бісфосфонати.

Останніми роками в багатьох країнах все більше працюють над пошуком шляхів покращання стану вітаміну D. Найоптимальнішим шляхом на сьогодні вважається фортифікація продуктів харчування широкого вжитку. Наприклад, у країнах Європи доступні фортифіковані сири та апельсиновий сік, у деяких країнах введена в практику фортифікація корму для худоби (свиней та корів), інсоляція грибів перед їх відправленням у продаж. В Україні нещодавно спільними зусиллями кафедри технології харчування та ресторанного бізнесу Національного університету харчових технологій, відділу геродієтики та відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» створено фортифікований хліб (автор ідеї — проф. В.В. Поворознюк). Було проведене дослідження ефективності та безпечності фортифікованого хліба (1000 МО/227 г) у постменопаузальних жінок із дефіцитом та недостатністю вітаміну D. Основну групу становили 20 жінок, які вживали фортифікований хліб, 10 жінок становили контрольну групу (вживали звичайний хліб). Дослідження тривало 21 день. Доведено, що застосування фортифікованого хліба (1000 МО/227 г) є ефективним та безпечним методом профілактики та лікування дефіциту вітаміну D. Тритижневий курс вживання фортифікованого хліба сприяв вірогідному підвищенню рівня 25(OH)D у сироватці крові та зниженню рівня іПТГ. Вирогідно кращі результати застосування фортифікованого хліба спостерігалися в жінок із тяжким дефіцитом вітаміну D.

Нещодавно співробітниками відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» розроблена та запатентована схема індивідуальної цільової терапії дефіциту вітаміну D. Вона складається з двох етапів — терапії насичення та підтримуючої терапії. Тривалість терапії насичення розраховується за формулою: n = (100 – PBD) МТ/100, де n — тривалість терапії (дні), PBD — рівень 25(OH)D у сироватці крові (нг/мл), МТ — маса тіла (кг). Пацієнти приймають препарати кальцію (1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D) та додатково 3000 МО вітаміну D на добу. На етапі підтримуючої терапії призначається постійний прийом: пацієнтам із системним остеопорозом — комбіновані препарати кальцію (1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D) та 1000 МО вітаміну D на добу; пацієнтам з остеоартрозом (ОА) великих суглобів — 2000 МО вітаміну D на добу.

У доповіді к.м.н. І.В. Паньківа (Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці) були наведені результати порівняльного аналізу вмісту вітаміну D у населення різних кліматогеографічних зон Карпатського регіону. Було обстежено 169 осіб віком 20–75 років, які постійно проживають у високогірній (n = 38), середньогірній (n = 44) та низькогірній (n = 87) зонах та не мають ендокринних, системних та тяжких соматичних захворювань, не отримують препаратів кальцію та вітаміну D. Виявилося, що лише в 33 випадках (19,5 %) вміст 25(ОН)D перебував у межах норми, у всіх інших випадках (88 %) спостерігався дефіцит вітаміну D, до того ж тяжка форма дефіциту вітаміну D мала місце в 48 (28,4 %) обстежених. Рівень 25(ОН)D був вірогідно вищим у мешканців низькогірної зони Карпатського регіону, ніж у мешканців високо- та середньогірної зони. Вірогідно найменший рівень 25(ОН)D зареєстровано в мешканців високогірної зони. Таким чином, частота дефіциту вітаміну D залежить від місця проживання та зростає із збільшенням висоти над рівнем моря.

Нейропатичний біль

Звичайно, у рамках одного огляду неможливо приділити увагу всім доповідям та всім темам, що розглядалися протягом п’яти днів роботи зимової школи з захворювань кістково-м’язової системи. Але все ж не можна не розповісти про майстер-клас, що зібрав неочікувану для його організаторів велику кількість слухачів та став справжньою родзинкою цьогорічної зимової школи.

Професор В.В. Поворознюк та його учениця У.І. Приймич блискуче провели майстер-клас на тему нейропатичного болю при захворюваннях опорно-рухового апарату, надавши огляд щодо вивчення цієї проблеми у світі та продемонструвавши практичні навички з діагностики деяких патологічних станів, що супроводжуються нейропатичним болем.

Нейропатичний біль визначається як біль, спричинений первинним пошкодженням чи дисфункцією нервової системи, або як біль внаслідок безпосереднього пошкодження соматосенсорної системи. Цей вид болю має місце при комплексному регіонарному больовому синдромі, синдромі грушоподібного м’яза, болю в спині, тунельних синдромах, фіброміалгії, ОА та РА.

Згідно з критеріями Міжнародної асоціації з вивчення болю, діагностичними критеріями комплексного регіонарного больового синдрому I типу є постійний біль, алодинія чи гіпералгезія (до того ж біль не є пропорційним пошкоджуючому фактору), наявність набряку, трофічних змін шкіри, патологічної судомоторної реакції в болючій ділянці. Необов’язковим критерієм є присутність в анамнезі ініціюючої травми або іммобілізації. Комплексний регіонарний больовий синдром II типу діагностується за умов наявності всіх таких критеріїв: постійний біль, алодинія або гіпералгезія після ушкодження нерва (до того ж зона поширення болю не обмежується зоною іннервації ушкодженого нерва), наявність набряку, трофічних змін шкіри, патологічної судомоторної реакції в болючій ділянці. Діагноз комплексного регіонарного больового синдрому може бути виключено за умов наявності станів, що можуть по-іншому характеризувати наявність больового синдрому та дисфункції. Саме комплексний регіонарний больовий синдром II типу розглядається як варіант нейропатичного болю.

Діагностичними тестами для синдрому грушоподібного м’яза є болючість при пальпації верхньовнутрішньої поверхні великого вертлюга, нижнього відділу крижово-поперекового з’єднання, симптом Бобровнікової — Боне, симптом Гроссмана, позитивний симптом Ласега, біль при постукуванні в ураженій ділянці сідниці, що поширюється по задній поверхні стегна.

Патогенез нейропатичного болю при ОА описаний багатьма авторами. Зазначено, що, оскільки субхондральна кістка не іннервується, її патологія може бути причиною нейропатичного болю після деструкції хондральної структури на пізніх стадіях ОА (Ochiai N. et al., 2013). Джерелом нейропатичного болю можуть бути нервові волокна, ріст яких активується після пошкодження структур суглоба (Hunter D.J. et al., 2008). Причинами нейропатичного болю при ОА є розвиток центральної сенситизації, що виникає внаслідок хронічної стимуляції ноцицепторів із наступною модифікацією центральних біль-трансформуючих нейронів (Allen K., 2008; Hochman J.R. et al., 2010). За даними E. Lluch et al. (2014), гіперзбудливість ЦНС відіграє важливу роль у розвитку хронічного болю в пацієнтів з ОА.

У роботах S. Ahmed (2014) визначено, що пацієнти з РА мають кілька компонентів болю, у тому числі ноцицептивний. Вираженість симптомів не завжди відповідає ступеню активності РА, і симптоматичний біль може виникати спонтанно чи бути постійним у фазі ремісії (Meeus M. еt al., 2012). Тривала ноцицептивна імпульсація при РА може призводити до виникнення периферичної та центральної сенситизації, а також підвищення активності автономної нервової системи. У пацієнтів із РА знижений поріг больової чутливості не лише в ділянці ушкоджених суглобів, але й в незмінних тканинах (Hummel T. et al., 2001). У невеликій кількості досліджень виявлено втрату нисхідної аналгетичної системи і роль центральної сенситизації у хворих на РА (Lee Y.C. et al., 2011).

Інструментами для діагностики нейропатичного болю є Лідська шкала нейропатичного болю (LANSS), діагностичний опитувальник нейропатичного болю DN4, painDETECT, принципи методу QST.

Препаратами першої лінії терапії нейропатичного болю вважаються трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захвату норадреналіну та серотоніну, a2Q-ліганди кальцієвих каналів, топічний лідокаїн. До препаратів другої лінії відносять трамадол, опіоїди, капсаїцин. Препарати третьої лінії терапії представлені антиконвульсантами (габапентин, прегабалін), селективними інгібіторами серотоніну, канабіноїдами. Доведена ефективність антиконвульсантів стосовно всіх видів нейропатичного болю різної етіології. Їх дія полягає у зв’язуванні з a2Q-субодиницею пресинаптичних потенціалзалежних кальцієвих каналів, гальмуванні входження іонів кальцію в клітину, зниженні активності глутамату, у результаті чого відбувається зменшення болю.

Завершуючи огляд VIII Міжнародної школи-семінару «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», хочеться подякувати організаторам та всім доповідачам за цікаве, високозмістовне свято української медичної науки, до якого мали змогу долучитися лікарі різних спеціальностей. Багатогранність обговорюваних тем, висока науковість доповідей та щира зацікавленість в участі в даному заході не тільки українських, але й провідних вчених з інших країн є прямим свідченням того, що у вивченні проблем остеопорозу Україна досягла високого європейського рівня, що підтримується щоденною кропіткою науковою працею членів Української асоціації остеопорозу. Рівень наведених доповідей та численність досліджень, результати яких знайшли практичне використання в клінічній практиці, свідчать про те, що за останні роки під керівництвом президента Української асоціації остеопорозу професора В.В. Поворознюка в Україні створено сильну команду спеціалістів, які формують справжню вітчизняну школу з вивчення проблем остеопорозу.