Газета «Новости медицины и фармации» 6 (535) 2015

Статья опубликована на с. 18-21 (Укр.)

Лечение нарушений психической деятельности при психосоматических болезнях в кардиологии, гастроэнтерологии и онкологии является одной из нерешенных проблем современной клинической медицины и медицинской психологии [1, 6, 7, 10, 21, 22, 25, 31, 34].

В связи с ухудшением политической ситуации в Украине остро встает проблема социально-стрессовых психических расстройств, одним из осложнений которых являются психосоматические заболевания [16, 17, 19, 21, 22]. В частности, за последний год отмечается рост заболеваемости психосоматическими расстройствами в Крыму и на территориях военных действий в Донбассе.

Определение понятий

В настоящее время выделяют отдельный раздел медицинской психологии, который занимается проблемами психосоматических расстройств, так называмую психосоматику [1, 6, 34].

Традиционно выделяют понятия психосоматического влияния психического состояния на деятельность внутренних органов (в том числе развитие патологических состояний) и соматопсихического влияния функционального состояния внутренних органов и систем (в том числе патологических процессов в них) на психическое состояние пациента [1, 3, 6, 15, 20].

Под психосоматическими расстройствами понимается широкий круг заболеваний внутренних органов и систем, в возникновении и развитии которых ведущее значение имеет влияние психологических факторов, в первую очередь психических травм [1, 6, 7, 10, 11, 16, 21, 22, 25, 31, 34].

Собственно психосоматические заболевания представляют более узкий круг болезней, которые входят в исторически сложившийся перечень [6, 8, 11, 21, 22, 25, 31, 34, 40]. Так, в классической немецкой и российской психиатрии к психосоматическим заболеваниям относят бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, хронический гиперацидный гастрит и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, спастический энтероколит, фибромиому матки, сахарный диабет позднего возраста, нейродермит и экзему [6, 11, 21, 22, 25, 31, 34, 40, 43].

В синопсисе по психиатрии США, диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам и нарушениям поведения к психосоматическим болезням относят, помимо артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, язвенной болезни жедудка и двенадцатиперстной кишки, такие заболевания, как синкопальные состояния, ревматоидный полиартрит и язвенный колит (болезнь Крона) [7, 10, 32, 44].

Сущность понятия психической травмы определяется в диагностическом руководстве по психическим расстройствам термином «психосоциальный стресс-фактор», под которым понимают неблагоприятное психологическое воздействие, вызывающее нарушения психической деятельности у любого индивида [7, 9, 10, 21, 22, 44].

В международных статистических классификациях и диагностических руководствах по психическим расстройствам и нарушениям поведения отдельно выделяют группу соматоформных расстройств. К ним относят собственно психические расстройства, в клинической картине которых на первый план выходят телесные сенсорные феномены, ипохондрические идеи и вегетативные функциональные нарушения со стороны систем внутренних органов, не имеющие прямой причинной связи с органными заболеваниями [7, 9, 10, 12–14, 21, 22, 32, 38, 44].

В одной группе с ними выделяют невротические расстройства как непсихотические психические расстройства, прямо причинно связанные с действием психосоциального стресс-фактора [1, 7, 9, 10, 12–14, 16, 18, 21, 22, 25, 31, 32, 38, 44].

Отдельно рассматривают эндогенные непсихотические аффективные расстройства настроения [8, 12, 17–19, 21–23, 25, 27, 28, 31, 35, 42].

Соответственно соматоформные расстройства могут быть проявлением невротических расстройств (например, в рамках затяжных неврозов или невротических развитий личности) или «фасадом» непсихотических аффективных расстройств (при так называемых соматизированных депрессиях) [7, 8, 10, 12–14, 16, 17, 19, 21, 22, 25, 28, 31, 38, 44].

Бытовавшая ранее точка зрения об альтернативном характере психосоматических и соматоформных расстройств нуждается в уточнении [7, 9, 10, 12, 18, 32, 44]. Так, считалось, что соматоформные расстройства не осложняются психосоматическими [7, 9, 10]. Более того, диагностическим критерием соматоформных расстройств являлось инструментально подтвержденное отсутствие серьезной патологии внутренних органов [7, 9, 10, 12, 18, 44].

Позже было отмечено частое развитие психосоматических заболеваний при невротических расстройствах (например, при посттравматическом стрессовом расстройстве) [1, 2, 11, 16, 17, 21, 22, 25, 31, 33, 42]. Была выявлена высокая распространенность депрессий у больных хроническими соматическими заболеваниями (в частности, психосоматическими болезнями) [7, 8, 10, 19, 25, 28].

В то же время у больных депрессиями имеет место высокая заболеваемость хроническими болезными внутренних органов и систем (в том числе психосоматическими заболеваниями) [8, 17, 19, 25, 28].

Соответственно на современном этапе развития медицинской психологии и клинической медицины получены убедительные данные о коморбидности психосоматических, соматоформных, невротических и аффективных расстройств [16, 17, 19, 21, 22, 25, 31, 32, 38].

Нейродинамические основы патогенеза психосоматических расстройств включают нарушения корково-подкоркового взаимодействия в структурах лимбико-диэнцефального круга Папеца — Мак-Линнея [3, 6, 15, 20, 21, 23, 24, 36]. Это обширная нейроморфологическая функциональная система, включающая корковые отделы лобных долей, полосатое тело и комиссуры мозга, глубинные структуры височных долей (гиппокамп и амигдалярный комплекс), ретикулярную формацию, диэнцефальные отделы, гипоталамус и гипофиз [3, 6, 15, 20, 23, 24].

Эта система обеспечивает и интегрирует ряд важных функций [3, 15, 20]:

— абстрактное, вербальное мышление, вербальную и патологическую память;

— общую активность и уровень бодрствования;

— эмоциональное состояние и настроение;

— интерорецепцию;

— вегетативную регуляцию функций органов и систем;

— эндокринную регуляцию соматических функций.

Следует отметить, что состояние иммунокомпетентных систем находится под постоянным вегетативным и эндокринным контролем [4, 6, 15, 20, 21].

Таким образом, когнитивная деятельность, эмоциональная сфера и регуляция деятельности систем внутренних органов тесно связаны между собой. Это взаимодействие лежит в основе психосоматических и соматопсихических взаимоотношений [3, 6, 15, 21, 22, 25, 34, 40].

Вторым нейродинамическим компонентом патогенеза психосоматических расстройств являются нарушения в горизонтальном контуре регулирования межполушарно-диэнцефального взаимодействия [4, 41].

Так, патологическая активация правополушарных и диэнцефальных структур будет сопровождаться сенсорными телесными феноменами с аффектами тоски, апатии, вялостью, утомляемостью, снижением активности, сдвигом вегетативного равновесия в сторону повышения тонуса вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы [4, 26, 41].

Соответственно патологическая активация левополушарных и ретикулярных структур будет сопровождаться идеаторными расстройствами в виде патологических идей ипохондрического содержания с появлением в эмоциональной сфере тревоги, напряженности, гиперстенических и эксплозивных проявлений с суетливостью и активацией симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы [4, 41].

Локализация сенсорных и вегетативных функциональных нарушений определяется наличием той или иной морфологической или функциональной недостаточности или нозологической патологии систем внутренних органов, формирующих «место наименьшего сопротивления» [3, 6, 15, 20, 21, 22, 24, 25, 34, 40].

Таким образом, при развитии психосоматического заболевания формируется устойчивое патологическое состояние, включающее патологические детерминантные системы в структурах лимбико-диэнцефального круга с нарушением вегетативной и эндокринной регуляции внутренних органов и систем. Одновременно возникает органная патология, связанная с детерминирующими станциями отправления психосоматическими и соматопсихическими влияниями с формированием хорошо известного в общей патологии порочного круга. Возникающие патологические нарушения фиксируются в энграммах патологической памяти [3, 5, 15, 20, 24, 25].

Компонентом патогенеза психосоматических расстройств являются нейромедиаторные нарушения в нейрохимических системах. Следует отметить патологические изменения в серотонинергической и норадренергической системах, участвующих в вегетативной и нейроэндокринной регуляции систем органов. Нарушения возникают в ГАМКергической системе, являющейся компонентом системы вегетативной регуляции. Наконец, нарушается функция мелатонинергической системы, регулирующей биологические ритмы [2, 5, 19, 22, 25, 28, 31].

Этиология психосоматических расстройств носит мультифакториальный характер [6, 7, 9, 10, 16, 21, 22, 25, 32, 34, 40, 44].

В первую очередь следует отметить наличие генетической и конституциональной предрасположенности, формирующей морфологическую или функциональную недостаточность определенных органов и систем, так называемое место наименьшего сопротивления, которое определяет характер будущей органной патологии [3, 15, 20].

Так, известна генеалогическая предрасположенность к гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [6, 7, 10, 25, 40].

Генетическая и конституциональная предрасположенность к невротическим, аффективным и личностным расстройствам проявляется в виде своеобразного диатеза, известного как невропатическая конституция [31, 40]. Она проявляется в виде нервно-артритического диатеза до года; гипердинамическими проявлениями, нарушениями сна, детскими страхами в дошкольном возрасте; склонностью к вегетативным и иммунологическим нарушениям у детей и подростков, включая частые острые респираторно-вирусные заболевания, аллергические расстройства и вегетососудистую неустойчивость [31, 40].

Фактором, способствующим возникновению психосоматических расстройств, является генетическая и конституциональная предрасположенность к аффективным расстройствам [17, 19, 28].

Следует отметить склонность к нарушениям биологических ритмов: годового — с тенденцией к ухудшению состояния весной и осенью и суточного — с нарушением сна во вторую половину ночи и ухудшением самочувствия в утренние часы [23, 24, 28].

Проявлением такой предрасположенности к невротическим и аффективным расстройствам является патологическое течение возрастных кризов, включая в первую очередь пубертатный, климакс и возраст начала инволюционных изменений в организме (33–35 лет) [8, 17, 19, 25, 28, 31].

Предрасположенность к вегетативным, невротическим и аффективным нарушениям тесно коррелирует со структурой личности, в частности с акцентуацией личности следует упомянуть астенический, сенcитивный, психастенический, гипотимный, циклоидный, истероидный и эпилептоидный типы [1, 6, 11, 21, 22, 27, 31, 34, 40, 42].

Склонность к этим нарушениям повышена у лиц с органическим поражением правополушарных и диэнцефальных структур, чаще всего связанным с перинатальной патологией, реже — с постнатальным поражением (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации, сосудистая патология мозга) [4, 15, 20, 25, 31, 40, 41].

Значимой причиной возникновения психосоматических расстройств является действие психосоциального стресс-фактора. При этом психосоматические расстройства чаще осложняют действие более тяжелых психических травм и длительного хронического стресса [1, 2, 6, 7, 9, 10, 16, 17, 21, 22, 25, 27, 34, 38, 44].

В частности известно, как часто психосоматические расстройства возникают у больных с посттравматическим стрессовым расстройством [1, 2, 7, 9, 10, 12, 16, 17, 19, 21, 22, 25, 27, 31–34, 37, 39].

Известны два механизма воздействия психотравмирующих факторов на возникновение заболеваний внутренних органов [6, 16, 17, 25, 34].

1. Влияние тяжелой и острой психической травмы, вызывающей дистресс.

2. Наличие внутреннего конфликта между двумя одинаковыми по силе, но противоположно направленными мотивами индивида.

Вероятность возникновения психосоматических расстройств прямо коррелирует с тяжестью психической травмы [6, 21, 22, 40]. Так, известна шкала социальной реадаптации, с помощью которой в стрессовых единицах оценивается тяжесть психотравмирующих ситуаций (перечисляются в порядке от более тяжелых к менее тяжелым) [22].

1. Смерть супруга — 100.

2. Развод — 73.

3. Отдельное проживание супругов — 65.

4. Заключение — 63.

5. Смерть близкого родственника — 63.

6. Травма или болезнь — 63.

7. Вступление в брак — 50.

8. Увольнение с работы — 47.

9. Воссоединение с семьей — 45.

10. Выход на пенсию — 45.

11. Изменения в состоянии здоровья членов семьи — 44.

12. Беременность — 40.

13. Сексуальные затруднения — 39.

14. Появление нового члена семьи — 39.

15. Изменение места работы — 39.

16. Изменения в финансовом состоянии — 38.

17. Смерть близкого друга — 37.

18. Смена участка работы — 36.

19. Изменение количества супружеских ссор — 35.

20. Долг свыше 10 000 долларов — 31.

21. Просрочение выплаты долга или займа — 30.

22. Изменение круга обязанностей на работе — 29.

23. Ситуация, когда сын или дочь оставляют дом, — 29.

24. Усложнение отношений с семьей супругов — 29.

25. Выдающееся личностное достижение — 28.

26. Принятие или увольнение с работы супруга — 26.

27. Поступление в школу или ее окончание — 26.

28. Изменение условий проживания — 25.

29. Пересмотр личных привычек — 24.

30. Усложнение отношений с руководством — 23.

31. Изменение времени или условий работы — 20.

32. Изменение места проживания — 20.

33. Смена школы — 20.

34. Изменение типа и длительности отдыха — 19.

35. Резкое изменение религиозной активности — 19.

36. Резкое изменение социальной активности — 18.

37. Долг или заем менее 10 000 долларов — 17.

38. Изменение обычного сна — 16.

39. Изменение количества членов семьи, которые живут совместно, — 15.

40. Изменение привычек, связанных с питанием, — 15.

41. Отпуск — 13.

42. Рождество — 12.

43. Незначительные нарушения закона (например, безбилетный проезд, переход улицы в запрещенном месте) — 11.

Суммируют стрессовые единицы, которые характеризуют изменения в жизни в течение года. При сумме свыше 200 стрессовых единиц увеличивается количество психосоматических расстройств в течение последующих двух лет. Сумма свыше 300 единиц увеличивает шансы возникновения психосоматического заболевания до 80 %.

Клиническая картина психосоматических расстройств включает ряд взаимосвязанных между собой групп синдромов. Это признаки органной патологии (соматические), неврологические и психопатологические [6, 11, 16, 17, 21, 22, 34, 40].

Соматические симптомокомплексы заболеваний органов и систем включают характерные вегетативные и иммунологические нарушения [6, 21, 22, 25, 40].

Психосоциальные стресс-факторы, вызывая общую адаптационную реакцию, являются значимыми для развития обширного ряда расстройств органов и систем [5, 6, 16, 17, 25, 36, 40].

- Сердечно-сосудистая система: ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга, аритмии и инсульты.

- Желудочно-кишечный тракт: язвенная болезнь желудка, нарушение секреции и кислотности желудочного сока, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

- Система крови: в периферической крови — нейтрофилез, лимфопения и эозинопения, в костном мозге — лимфоидный пик и уменьшение содержания зрелых гранулоцитов; в лимфоидных органах — уменьшение количества (истощение) клеток.

- Иммунологические функции: умеренная стресс-реакция вызывает стимуляцию активности иммунной системы, дистресс оказывает иммунодепрессивное действие (вакцинации неэффективны).

Психопатологическая симптоматика психосоматических расстройств включает три группы психопатологических синдромов [1, 2, 6, 11, 16, 17, 21, 22, 25, 31, 35, 40].

Астенический синдром является осевым проявлением психопатологии психосоматических расстройств. Доминируют утомляемость, истощаемость, непереносимость больших физических и психических нагрузок. Характерны нарушения сна с затрудненным засыпанием и поверхностным сном, не приносящим полноценного отдыха, с характерным желанием по утрам поспать еще и сонливостью днем. Состояние закономерно ухудшается к вечеру и облегчается после отдыха.

Важным компонентом синдрома является гиперестезия с повышением чувствительности анализаторов ко всем раздражителям, включая эмоциональные. Характерным проявлением является астенопия с появлением рези в глазах и непереносимости яркого света при утомлении.

Проявлением синдрома является вегетативная неустойчивость, метеолабильность и эмоциональная лабильность с неустойчивостью настроения, слезливостью, сентиментальностью.

Характерным признаком была раздражительная слабость со вспышками гнева без жестоких агрессивных действий с последующей разбитостью и сожалением о допущенной несдержанности.

Диагностически значимым феноменом была «усталость, не ищущая покоя», с тревожной озабоченностью проблемами и стремлением решать их, даже жертвуя временем отдыха.

В эмоциональной сфере доминировали подавленность и тревожность [1, 2, 6, 11, 16, 21, 22, 25, 31, 34, 35, 40, 43].

Аффективные расстройства включали в первую очередь депрессивную симптоматику. Характерными были неглубокие депрессии с доминированием тревоги и угрюмой ворчливости. Характерными были чувства беспокойства на душе, нехватки воздуха, ожидания неприятностей с суетливостью, ухудшением состояния к вечеру, затруднениями при засыпании, нарушениями сна в первую половину ночи.

Следует отметить тенденцию к своеобразной биполярности аффекта со сменой сниженного настроения сентиментальной восторженностью [6, 8, 11, 17, 19, 21, 25, 28, 34, 40].

Неврозоподобные расстройства включали три группы симптомокомплексов [1, 2, 5–7, 9–14, 16–19, 21, 22, 25, 31, 40]. Это тревожные, тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные состояния с общей напряженностью; вегетативными кризами, близкими к паническим атакам; опасениями по типу агорафобии резкого ухудшения состояния в ситуациях, где невозможно быстро получить помощь; фобиями и обсессиями ипохондрического содержания.

Вторую группу составляли истероформные расстройства с конверсионными нарушениями в виде трансформации психотравмирующих переживаний и эмоциональных нарушений в соматовегетативные феномены. Это сопровождалось характерными гистрионными проявлениями в виде демонстративности, преувеличения тяжести страданий, стремления привлечь внимание, вызвать сочувствие, получить поддержку, усиления симптоматики в присутствии наблюдателя, элементами манипулятивного поведения [31, 40].

Появлялись характерные диссоциативные симптомы в виде кома в горле, дисфонии, парестезий по линиям перчаток и чулок, шаткости при ходьбе и приступов дурноты с подкатыванием глаз [11, 31, 40].

Отдельную группу составляли соматоформные расстройства с усилением (по конверсионным механизмам) присущих органной патологии сенсорных феноменов, соматовегетативных нарушений и ипохондрических идей [11, 21, 22, 40].

Неврозоподобные проявления при психосоматических расстройствах могут сочетаться с астеническим синдромом как проявления акцентуации личности (с тревожно-мительными, ананкастными, демонстративными чертами) [1, 2, 6, 11, 21, 22, 40].

Кроме того, неврозоподобные расстройства могут быть проявлениями депрессивной симптоматики по типу «фасада» маскированных депрессий [8, 17, 19, 25, 28, 34].

Характер психопатологической симптоматики зависит от нозологической принадлежности органной патологии. Так, для ишемической болезни сердца характерны тревожно-фобические расстройства, для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — дисфорические проявления, для неспецифического язвенного колита — истероформная симптоматика [6, 7, 10, 21, 22, 40].

Течение психосоматических расстройств включает закономерное развитие как психопатологической симптоматики, так и органной патологии [21, 40].

Эти компоненты расстройства оказывают друг на друга соответственно психосоматическое и соматопсихическое влияние, формирующее порочный круг. При этом в одних случаях ведущее значение имеет психосоматическое влияние психогенной непсихотической симптоматики, как при гипертонической болезни, а в других — соматопсихическое влияние органной патологии, как при неспецифическом язвенном колите [21, 22, 34, 40].

Психопатологическая симптоматика имеет определенную этапность развития, соответствующую этапам развития общего невроза [11, 21, 40].

Так, в течение первого года развития заболевания под влиянием психических травм возникают обратимые, кратковременные непсихотические расстройства, сочетающиеся с первыми, начальными проявлениями органной патологии, что соответствует понятию реакций (соответственно психосоматических или соматопсихических).

В клинической картине реакций превалируют гиперстенические астенические расстройства в сочетании с соматовегетативными [11, 21, 22, 34, 40].

В дальнейшем повторные реакции формируют состояния или преходящие развития [11, 21, 34, 40].

На этапе острого состояния, длительностью от одного до трех лет от начала заболевания, в структуре психопатологического симптомокомплекса доминируют гипостенические астенические расстройства, которые дополняются неврозоподобной симптоматикой, отражающей преморбидную акцентуацию личности пациента [11, 21, 40].

Следующий этап динамики болезни, длительностью от трех до пяти лет от ее первых клинических проявлений, определяется как затяжное состояние [21, 22, 40].

Отличительной особенностью клинической картины психопатологического компонента болезни является доминирование аффективных, в первую очередь депрессивных расстройств. Имеет место стойкая, синдромологически оформленная неврозоподобная симптоматика, формирующая «фасад» своеобразной маскированной депрессии [11, 17, 19, 21, 25, 28].

Через пять лет течения заболевания имеет место феномен амальгамирования, когда психопатологическая симптоматика сливается с нарастающими изменениями личности, формируя своеобразную личностную аномалию. Эта стадия динамики болезни определяется как психосоматическое или соматопсихическое развитие [1, 2, 11, 21, 31, 34, 40].

Диагностика психосоматических расстройств в соответствии с международными статистическими классификациями и диагностическими руководствами по психическим расстройствам и нарушениям поведения должна носить многоосевой характер. При этом по отдельным осям констатируют: психопатологические синдромы и V-коды, нарушения психического развития и аномалии личности, характер органной патологии, характер и тяжесть психосоциального стресс-фактора, уровень социальной адаптации по шкале общей оценки функционирования [7, 9, 10, 12, 21, 32, 44].

Лечение психосоматических расстройств включает терапию органной патологии в соответствии с клиническими протоколами оказания медицинской помощи по соответствующим специальностям и лечение психопатологической симптоматики согласно критериям диагностики и лечения психических расстройств и клиническим протоколам оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» [13, 14, 29].

Лечение психопатологической симптоматики должно носить комплексный характер, предполагающий три компонента: медикаментозную терапию (включая психофармакологическое лечение), немедикаментозное лечение физическими факторами и психотерапию [8, 13, 14, 25, 31, 34, 38, 41].

Фармакологическое лечение включает определенные группы препаратов [2, 13, 14].

Малые нейролептики: сульпирид (эффективно применяется в кардиологии и гастроэнтерологии), флюанксол (используется для лечения тревоги и тревожно-фобических расстройств), тиоридазин (устраняет гиперстенические и дисфорические состояния), терален (эффективен для лечения сенсорных феноменов) [2, 13, 14].

Антидепрессанты применяют для лечения депрессивной и коморбидной депрессии неврозоподобной симптоматики. Используют ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам), норадренергические и серотонинергические препараты (венлафаксин, иксел), мелатонинергические антидепрессанты (мелитор), препараты зверобоя (деприм) [17, 19, 25, 28].

Анксиолитики эффективны для лечения астенической симптоматики, тревоги и вегетативных расстройств. Наиболее употребимы так называемые дневные транквилизаторы, обладающие активирующим действием и не вызывающие релаксации и сонливости (мебикар, гидазепам, афобазол, буспирон, стрезам, лирика) [1, 2, 5, 25, 31, 38].

Нормотимики устраняют колебания аффекта и сокращают длительность депрессивной симптоматики, оптимальным действием обладает ламотриджин [13, 14, 19, 28, 38].

Нейрометаболические препараты применяются для лечения органического поражения правополушарных и диэнцефальных структур. Следует упомянуть ноотропы (энцефабол, глицин), вазоактивные препараты (обладающий нормотимическим действием актовегин), комплексный растительный препарат неврин [13, 14, 25, 38].

Растительные седативные препараты, влияющие на астенические и соматовегетативные расстройства. Используют препараты валерианы, пустырника, мяты. Следует упомянуть растительные гомеопатические препараты (мемория и нотта), оказывающие седативное, вегетостабилизирующее и нормотимическое действие [2, 13, 14].

Адаптогены повышают устойчивость нервной системы, иммунокомпетентных систем и систем внутренних органов к действию стрессоров. Сюда относятся растительные препараты женьшеня, лимонника китайского, аралии манчжурской, стеркулии. Эффективно применяется производное мелатонина вита-мелатонин, устраняющий нарушения биологических ритмов и нормализующий сон [1, 2, 13, 14, 25].

Немедикаментозные методы лечения психосоматических расстройств включают общие физиотерапевтические и бальнеологические методы [13, 14, 17, 38].

Используют дарсанвализацию волосистой части головы, франклинизацию, гальванический воротник по Щербаку, гальванизацию по Вермелю, ионофорез брома и кальция, морские, хвойные, йодобромные ванны, массаж воротниковой зоны, лечебную физкультуру. Широко применяется рефлексотерапия, включая иглорефлексотерапию, электроакупунктуру, электростимуляцию и точечный массаж биологически активных точек [8, 17, 19, 28].

Отдельным направлением лечения непсихотических расстройств при психосоматических болезнях является латеральная терапия [26, 41, 42]. Это группа методов, направленных на модуляцию индивидуального профиля межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием раздражителей различной сенсорной модальности, что сопровождается закономерным изменением психического состояния. При этом активация правополушарных и диэнцефальных структур оказывает седативное и релаксирующее действие с активацией вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается редукцией эксплозивных, гиперстенических проявлений и тревоги с облегчением засыпания и нормализацией глубины сна [26, 41, 42].

Активация левополушарных и ретикулярных структур оказывает стимулирующее и активирующее действие с повышением активности симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы. Это сопровождается ослаблением гипостенических проявлений, тоски, апатии, сенестопатических, ипохондрических, обсессивных, компульсивных, фобических и конверсионных расстройств [41, 42]. В частности для лечения невротических и вегетативных расстройств эффективно применяются латеральная светотерапия и моноауральная гипнотерапия. Зонально-латеральные электростимуляции использовались в терапии депрессивной симптоматики и тревожно-дисфорических состояний, в том числе у больных с сахарным диабетом [26, 27, 41, 42].

Психотерапевтическая помощь при психосоматических расстройствах включает три вида мероприятий [22, 31, 34].

Психологическое консультирование

Используют с целью формирования позиций личности, которая не восприимчива к психогенным расстройствам или способна разрешить внутренний конфликт личности [26, 37, 39].

Психокоррекция

Направлена на создание навыков оптимальной для индивида и эффективной психической деятельности, которая способствует адаптации человека к обществу [26, 34, 37].

Собственно психотерапия

Направлена на купирование психопатологической симптоматики и достижение внутренней и внешней гармонии личности [31, 34].

При этом психотерапия решает следующие задачи [27, 31, 34, 42].

— Помощь при решении психологических проблем или при расстройствах личности легкой или средней степени тяжести.

— Содействие при решении проблем.

— Содействие в преодолении психологических трудностей и актуализации резервов роста личности.

Эффективными являются такие варианты психотерапии [13, 14, 22, 34, 38]:

— когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная;

— семейная;

— динамическая;

— экзистенциальная;

— групповые методы психотерапии (психодрама, гештальт-психотерапия).

При расстройствах, вызванных психотравмирующими ситуациями, проводятся следующие мероприятия [34, 38, 39]:

— выявление возможных психологических причин и источников тревоги, выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

— выведение больного из такой ситуации или дезактуализация последней, использование релаксационных методов (аутогенная тренировка, эриксоновский метод).

Критерии диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения рекомендуют такие методы психотерапии при различных группах коморбидных органной патологии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств в структуре психосоматических заболеваний [13, 14, 22, 34].

Агорафобия, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии, паническое, генерализованное тревожное, обсессивно-компульсивные расстройства: поведенческая, индивидуально-ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка, трансактный анализ, гипнотерапия.

Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации; индивидуально-ориентированная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка.

Диссоциативные и конверсионные расстройства: гипнотерапия, индивидуально-ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка.

Соматоформные расстройства, соматизированное, ипохондрическое расстройство, соматоформное вегетативное расстройство: рациональная, групповая, индивидуально-ориентированная, семейная, поведенческая психотерапия, аутогенная тренировка.

Неврастения: индивидуально-ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка.

Синдром деперсонализации-дереализации невротический: гипнотерапия, индивидуально-ориентированная психотерапия.

С помощью психотерапевтических методов можно воздействовать не только на психопатологические нарушения в структуре психосоматической патологии, но и корригировать соматовегетативные функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем) [34].

Так, для лечения гипертонической болезни эффективно используются гипнотерапия, аутогенная тренировка, методы релаксации с биологической обратной связью.

В комплексном лечении бронхиальной астмы применяются гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная и групповая, поведенческая и семейная психотерапия.

Гипнотерапия, аутогенная тренировка и групповая психотерапия эффективно используются при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В терапии нейродермитов наряду с суггестивными методами эффективно используются методы психотерапии новой волны, включая эриксоновскую психотерапию и метод прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону.

Курс психотерапии психосоматического расстройства должен завершаться освоением пациентом методов саморегуляции вегетативных функций путем аутотренинга [31, 34, 38].

Реабилитация больных с психосоматическими расстройствами предполагает систему мероприятий, направленных на решение двух задач [25, 31, 34, 38].

В первую очередь это адаптация пациента к имеющемуся заболеванию внутренних органов, которое носит, как правило, хронический характер. Необходимо преодоление патологических вариантов реакции личности на болезнь с формированием адаптивной нормальной реакции. При этом, потратив оптимальный объем усилий на преодоление органной патологии и получив максимально возможный результат, пациент «научается жить с болезнью» [6, 34].

Следующей задачей реабилитации является повышение качества жизни пациента, увеличение его активности с восстановлением доболезненного уровня социальной адаптации [6, 25, 31, 34].

Критерием эффективности реабилитации является смена дезадаптивных форм поведения конструктивным отношением к имеющимся медицинским и социальным проблемам [6, 34].

Организация медицинской помощи больным с психосоматическими расстройствами предполагает участие в лечебно-реабилитационной работе бригады из нескольких специалистов [13, 14, 25, 29, 30, 38].

Врач общей практики — семейной медицины осуществляет диспансерное наблюдение пациента, лечение органной патологии в соответствии с клиническими протоколами оказания специализированной помощи, медикаментозное и немедикаментозное лечение психических расстройств — в соответствии с рекомендациями врача-психиатра, реализует программу психотерапевтической помощи и реабилитационных мероприятий, составленную на основе рекомендаций врача-психотерапевта и клинического психолога [25, 38].

Врач-психиатр консультирует больного для синдромологической диагностики психических расстройств в клинической картине психосоматической патологии и рекомендации лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствии с критериями диагностики и лечения психических расстройств и клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия».

Обращаем внимание, что в соответствии с действующим законодательством диагностика психических расстройств согласно международным статистическим классификациям и диагностическим руководствам является прерогативой врача-психиатра [25, 30, 38].

Врач-психотерапевт консультирует больного для уточнения особенностей связанной с психосоматическим расстройством социально-психологической дезадаптации и рекомендаций по проведению психотерапевтического лечения симптоматики и коррекции нарушений личности [34].

Клинический психолог проводит психологическое консультирование пациента для выявления нарушений личностных позиций и дает рекомендации по восстановлению оптимальной адаптации к неблагоприятным социальным воздействиям [6, 25, 37, 38, 39].

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.

При развитии психосоматического расстройства под влиянием психосоциальных стресс-факторов отмечается нарушение психосоматических и соматопсихических отношений с формированием порочного круга.

При этом имеет место формирование устойчивого патологического состояния с патологическими детерминантными системами в лимбико-диэнцефальном круге, нарушающими корково-диэнцефальное и межполушарно-диэнцефальное взаимодействие.

Нарушаются система интерорецепции, вегетативная и эндокринная регуляция систем внутренних органов и иммунокомпетентных систем.

Клиническая картина психосоматических расстройств включает симптоматику органной патологии и психопатологические расстройства.

Психопатологическая симптоматика психосоматических расстройств включает три коморбидных компонента: астенический синдром, аффективные (депрессивные) и неврозоподобные расстройства (тревожно-фобические и обсессивные, конверсионные и диссоциативные, соматоформные).

Течение психосоматических расстройств одновременно с развитием органной патологии предполагает закономерную смену этапов динамики психопатологической симптоматики: реакции до года с доминированием гиперстенических расстройств, острые состояния от года до трех лет с превалированием гипостенической симптоматики, затяжные состояния от трех до пяти лет с формированием своеобразных маскированных депрессий с «фасадом» в виде неврозоподобных расстройств, развития свыше пяти лет с амальгамированием неврозоподобной симптоматики и расстройств личности.

Диагностика психосоматического расстройства должна носить мультиаксиальный характер с констатацией рубрик психических расстройств и органной патологии.

Лечение психосоматических болезней наряду с терапией органной патологии предполагает комплексное лечение коморбидной психопатологической симптоматики, включающее психофармакотерапию, немедикаментозное лечение физическими факторами и психотерапию.

Реабилитация больных с психосоматическими расстройствами включает адаптацию больного к проявлениям органной патологии и повышение качества жизни больного с восстановлением доболезненного уровня социальной адаптации.

Организация помощи больным с психосоматическими болезнями предполагает совместную работу бригады специалистов, включающей врача общей практики — семейной медицины, врача-психиатра, врача-психотерапевта и клинического психолога.