Газета «Новости медицины и фармации» 6 (535) 2015

Статья опубликована на с. 28-29 (Укр.)

Незважаючи на те, що Україна інтегрувалася в Болонську систему, організація медичної і фармацевтичної освіти досі залишається великим проблемним питанням. Збільшилась кількість паперової роботи, розширився обіг документації, відбулася трансформація різних видів оцінок і систем оцінювання знань, ранжування студентів, що, однак, абсолютно не вплинуло на основний критерій, який висуває до європейської вищої освіти Болонський процес: можливість для українських студентів навчатися в європейських навчальних закладах і забезпечення певних формальних передумов для визнання українських дипломів у світі. Зроблено крок у напрямі синхронізації наукових знань. Відтак скасовується ступінь кандидата наук, натомість запроваджуються такі ступені вищої освіти, як молодший бакалавр, бакалавр, магістр, доктор філософії, доктор наук.

Сьогодення вимагає від медичних вишів нових підходів і стандартів підготовки фахівців. Головною дійовою особою в охороні здоров’я є і буде лікар. Саме за якістю його роботи суспільство оцінює рівень медицини в країні.

Після шестирічного навчання в медичному виші і присвоєння кваліфікації лікаря відбувається підготовка в інтернатурі та на факультеті післядипломної освіти. Так молодий фахівець стає вузьким спеціалістом — кардіологом, неврологом, ендокринологом тощо. Заслуговує на увагу закордонна практика підготовки, наприклад, європейського кардіолога. Після закінчення медичного факультету університету магістр протягом 2 років вивчає діагностику та лікування захворювань внутрішніх органів і тільки після цього допускається до поглибленого вивчення обраної спеціальності «кардіологія» (4 роки) (The Europ. Cardiol. Circul. — 1996. — Vol. 94. — P. 594).

Щороку вищу медичну школу закінчують тисячі випускників. МОЗ України визначає необхідну кількість молодих спеціалістів, які ввіллються в середовище практикуючих фахівців. Проте залишаються вузькі місця в опануванні молодим поповненням практичних навичок. У підготовці лікаря, бакалавра не завжди використовується багатий досвід вітчизняної медичної науки. Із впровадженням новітніх технологій втрачається увага до хворого як до особистості. Запозичуючи досвід інших країн, поступово відходимо від усталених традицій, від надбань славетної когорти медиків минулого. Медицина третього тисячоліття повинна ввібрати в себе все краще, чого було досягнуто, не розгубивши золотих крупиць — великих лікарів минувщини: М. Мудрова, С. Боткіна, Г. Захар’їна, М. Кончаловського, М. Стражеска, Ф. Яновського, В. Філатова та ін.

Якщо взяти до уваги (згідно з визначенням ВООЗ), що здоров’я — це не лише відсутність фізичних недуг, а й соціальне і духовне благополуччя, то саме медики повинні турбуватися про покращання добробуту народу, соціальні права й громадські свободи, чисте довкілля і неотруєну їжу. ВООЗ проголосила нинішнє 100-річчя століттям сімейної медицини, тому випускникам доведеться вирішувати не тільки медичні, а й психологічні, педагогічні, соціальні, правові й навіть політичні проблеми, мати справу зі складними відносинами між особистістю, сім’єю і навколишнім середовищем, питаннями валеології. На жаль, серед наших випускників іноді трапляються такі, що безвідповідально ставляться навіть до своїх прямих обов’язків. Відомий клініцист М. Кончаловський писав, що можна бути поганим письменником, пересічним художником, бездарним артистом, але злочинно «бути поганим лікарем». Унаслідок надмірної технізації медицини настає девальвація ціни клінічного мислення, невиправданим є сподівання на «комп’ютерний діагноз», що сприяє відходу від безпосереднього обстеження хворого.

Одне з завдань підготовки медичних фахівців, яке не можна вирішити законодавчо чи рішенням на рівні вищого менеджменту, — це зміна ментальності і студента, і викладача. Клієнт-орієнтована нинішня медицина породила споживацьке ставлення до освіти (а згодом і до обраної професії) серед студентів та викладачів.

Загальновідомо, що якість навчання майбутнього медика залежить від трьох основних складових: студента, викладача, клінічної бази.

Першою складовою є сам студент. Вважається, що медиком може стати кожен, хто має покликання й бажання, певні здібності й належну загальноосвітню підготовку. Проте деяким студентам бракує чинників, наведених вище. Найгірше те, що такі студенти зазвичай не є самокритичними: вони не усвідомлюють браку знань, умінь, тому критичні зауваження викладачів та своїх колег не сприймають серйозно.

Одна з основних ментальних проблем українського студентства — невмотивованість (гарантія першого місця роботи, можливість професійного росту, зарплата тощо). Знання перспективи мотивуватиме їх до самостійної роботи. При цьому бажання студента має збігатися з його знаннями та можливостями. На жаль, якісні знання ще не є підставою для отримання високооплачуваної роботи з можливістю кар’єрного зростання. Досить часто при працевлаштуванні працюють інші механізми, корупційні в тому числі. З чим і планує боротися нинішня влада.

Безумовно, що необхідно постійно удосконалювати підготовку та відбір абітурієнтів.

Наприклад, про два кола кровообігу в людини повинен знати абітурієнт, а поняття про третє коло мають, на жаль, не всі випускники. Це вже залежить не тільки від студента, але й від викладача.

Наступний чинник у підготовці майбутніх медиків — якість викладання. Є педагоги за покликанням, які знають, уміють, вимагають і справедливі (саме таких більшість), а є викладачі-заробітчани. Майбутній педагог опановує елементи дидактики в основному в завідувача кафедри, в старших колег. Захист дисертації, вчений ступінь не завжди свідчать про належний педагогічний рівень. Студенти можуть об’єктивно оцінити своїх педагогів дещо пізніше: доки навчаються, їм подобаються невимогливі наставники, до яких на заняття можна прийти непідготовленим, запізнитися, просто відсидіти. Студенти добре знають рівень знань один одного, тому порушення справедливості при оцінюванні викладачем їх знань, зокрема велика розбіжність між екзаменаційною оцінкою й атестаційним балом, безумовно, погіршує імідж наставника.

Велике значення має кількість інформації, подана в підручнику, на лекції. Вона повинна бути адаптованою до відповідного курсу і розрахована на середнього студента.

Зупинимося на деяких положеннях методології діагностики захворювань із поняттям розвитку патологічного процесу.

Хвороба — це реакція організму на його пошкодження, прояви її останнім часом часто атипові. Наприклад, характерною особливістю ревматизму є те, що поряд зі специфічним (гранулематозним) процесом розвивається неспецифічний інфільтративно-ексудативний процес. Від ступеня вираженості останнього залежать клініка, тяжкість захворювання, яскравість усіх клінічних проявів. Інфільтративно-ексудативний процес виявляється не тільки у вигляді перифокального запалення навколо гранульом, але й має місце там, де їх, як правило, не буває, наприклад у суглобах, плеврі. Цим пояснюється той факт, що деформація суглобів при ревматизмі не настає. З цього приводу варто згадати відомий вислів Ласега: «Ревматизм лиже суглоби і кусає серце». При зниженій реактивності організму, що часто трапляється протягом останніх двох десятиліть, інфільтративно-ексудативний процес не виражений і тому клінічний перебіг ревматизму, відповідно, частіше затяжний (мляво перебігає), з мінімальною активністю, без ознак ураження суглобів та серозних оболонок.

При характеристиці клініки захворювання не слід обмежуватися простим переліком клінічних ознак, а всі симптоми, клінічні прояви хвороби необхідно пов’язувати з механізмом їх виникнення. Наприклад, симптоматика демпінг-синдрому зумовлена таким. Унаслідок випадання функції пілоричного сфінктера їжа «провалюється» в тонку кишку, де легкозасвоювані вуглеводи швидко всмоктуються → гіперглікемія → викид інсуліну → гіпоглікемія → компенсаторна активація симпатоадреналової системи (адреналін сприяє переходу глікогену в глюкозу), яка і дає симптоматику синдрому: блиск очей, розширення зіниць, збудливість, запаморочення, тремтіння кінцівок, тахікардія, підвищення систолічного артеріального тиску (поряд із відчуттям тяжкості в епігастрії, зумовленої єюнальною гіперосмолярністю).

Ендокринологи та сімейні лікарі при лікуванні хворих на цукровий діабет часто мають справу з такими ознаками передозування інсуліну і розвитку прихованих гіпоглікемій:

1. Найбільш часті ознаки хронічного передозування інсуліну:

— вельми тяжкий лабільний перебіг цукрового діабету;

— різкі коливання рівня глікемії протягом доби;

— наявність постійних явних або прихованих гіпоглікемій;

— схильність до кетоацидозу;

— підвищений апетит;

— відсутність втрати (або навіть наростання) маси тіла за наявності виражених ознак декомпенсації захворювання;

— зниження фізичної та інтелектуальної працездатності;

— покращення (а не погіршення) показників вуглеводного обміну на тлі інтеркурентних захворювань, що приєдналися;

— погіршення (а не покращення) показників вуглеводного обміну та самопочуття пацієнта на тлі підвищеної дози інсуліну;

— ацетонурія без високої глюкозурії.

2. Найбільш часті ознаки прихованих (нерозпізнаних) гіпоглікемій:

— раптова загальна слабість, що минає після споживання вуглеводної їжі;

— несподіваний головний біль, що минає після споживання вуглеводної їжі;

— запаморочення;

— раптові короткочасні порушення зору;

— зниження фізичної працездатності;

— зниження інтелектуальної працездатності;

— порушення сну (кошмарні сновидіння, поверхневий тривожний сон);

— складне прокидання, відчуття розбитості вранці;

— сонливість протягом дня;

— немотивована раптова зміна настрою та поведінки — поганий настрій, депресія, сльозливість, відмова від їжі, інколи — ейфорія.

Якщо інсулінову недостатність у хворих на цукровий діабет вчасно не компенсувати інсуліном або не усунути причини, що сприяли підвищенню ліполізу і кетогенезу, то патологічний процес прогресує і призводить до розвитку коматозного стану (накопичення кількісних змін спричиняє нову якість). При цьому з першого контакту з хворим, із першого погляду лікаря і першого слова пацієнта розпочинається і диференціальна діагностика.

Останніми роками спостерігається неухильне зростання частоти хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). За прогнозами експертів ВООЗ, до 2020 р. ХОЗЛ стане третьою за частотою причиною смерті. Дані літератури й наші спостереження дають підстави виділити такі клінічні прояви загострення хронічного бронхолегеневого процесу:

— загальна немотивована слабість, підвищена чутливість до холоду, мерзлякуватість («холод ловить за спину»);

— підвищення температури тіла часто короткочасне, добові її коливання інколи перевищують 1 °С. Температуру в межах 36,8–37,0 °С у таких хворих варто вважати гарячковою, бо в період ремісії захворювання вона зазвичай субнормальна (36,0–36,3 °С);

— пітливість верхньої частини тіла, особливо вночі, симптом «вологої подушки» (Вотчал Б.Е.);

— поява або посилення задишки та кашлю, поява або збільшення кількості мокротиння, більш гнійний його характер;

— наростання проявів артеріальної гіпоксемії, ознак дихальної та правошлуночкової недостатності;

— лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів.

Останніми роками наголошують, що велике значення в переході інфекції у хронічну форму може мати проникнення бактерій у клітини бронхіального епітелію: внутрішньоклітинна персистенція мікроорганізмів — головний механізм ухилення бактерій від імунної та інших захисних сил макроорганізму. У вітчизняній літературі недостатньо відомостей про порушення функцій ендотелію при ХОЗЛ, тоді як це захворювання супроводжує велика кількість чинників, що визначають розвиток ендотеліальної дисфункції, а саме: гіпоксія, підвищений уміст біологічно активних речовин (цитокінів, лейкотрієну В4, інтерлейкіну-8, фактора некрозу пухлини альфа, ендотеліну-1, субстанції Р, катепсинів, нейтрофільної еластази та ін.). У формуванні дисфункції мають значення тютюнопаління, оксидантний стрес та нестача антиоксидантних вітамінів (А, С, Е). Нами виявлено значні порушення імунного статусу та мікробіоценозу кишечника в цієї категорії хворих.

У разі поширення запалення на перибронхіальну й інтерстиціальну тканину порушується лімфовідтік: лімфа відтікає не до лімфовузлів (де мікрофлора знешкоджується), а ретроградно, до плеври, внаслідок чого виникає плеврит. Поступовий розвиток пневмосклерозу призводить, окрім порушення дренажної функції бронхів, до деформації бронхіального дерева (бронхоектазія, ателектаз, вікарна емфізема), легеневої гіпертензії.

Розвиток легеневої гіпертензії зумовлюють не лише вищезазначені анатомічні зміни: вона виникає в разі зменшення судинного русла на 75 %. Особливе значення має залежність легеневої гіпертензії від умов вентиляції легень: зниження парціального тиску кисню в альвеолах супроводжується підвищенням тиску в легеневій артерії унаслідок функціонального звуження легеневих артеріол — альвеолярно-капілярний рефлекс Euler — Liljestrandt. Варто зазначити, що за 6 років до повідомлення цих авторів про згаданий рефлекс писали Н.Н. Савицький і А.А. Трегубов. Унаслідок тривалої легеневої гіпертензії та підвищеного внутрішньогрудного тиску настає компенсаторна гіпертрофія правого шлуночка серця. Згодом може розвиватися міогенна його дилатація, і до дихальної недостатності приєднується правошлуночкова недостатність — декомпенсоване легеневе серце з депонуванням крові. У цьому контексті ХОЗЛ можна розглядати як мультикомпонентне захворювання зі структурними і функціональними ураженнями легень та позалегеневими наслідками. Значними системними порушеннями при ХОЗЛ є також втрата маси тіла, м’язової маси, дисфункція скелетних м’язів.

Декомпенсоване легеневе серце відкриває новий етап у перебігу захворювання, прогноз якого визначається передусім динамікою серцевої недостатності. Серед причин хронічної серцевої недостатності легеневе серце посідає третє місце після міокардіосклерозу і вад серця.

У хворих інколи виникає біль у ділянці серця та за грудниною, що нерідко зумовлений гострим розширенням легеневої артерії («легенева грудна жаба»). У таких випадках ефективними терапевтичними заходами є призначення не нітратів, а інгаляції кисню та введення еуфіліну внутрішньовенно.

Зауважимо, що стійке підвищення тиску в правих порожнинах серця призводить до венозного застою не лише в правому, а й у лівому серці, бо венозна кров з лівого шлуночка надходить переважно у праве передсердя. У таких випадках зміщення правої межі серця вправо, виявлене перкуторно, свідчить не про гіпертрофію, а про дилатацію правого серця.

Відсутність (у 50 % легеневих хворих) акценту II тону над легеневою артерією в пацієнтів із легеневою гіпертензією можна пояснити тим, що при збільшенні правого шлуночка настає ротація серця за годинниковою стрілкою, легенева артерія віддаляється від грудної стінки, і цей простір заповнюється емфізематозною легеневою тканиною. Згаданою ротацією серця пояснюється зміщення перехідної зони вліво на електрокардіограмі.

За допомогою перкусії не можна виявити гіпертрофію правих відділів серця, визначають лише їх дилатацію, бо саме вона зумовлює істотне зміщення його правої межі.

Незаперечним залишається той факт, що у хворих на ХОЗЛ сповільнюється розвиток атеросклерозу, тому фібриляція передсердь може слугувати одним із діагностичних тестів атеросклерозу при ХОЗЛ.

Клінічна картина раку легень залежить від локалізації пухлини (центральний, периферійний рак, рак верхівки легені з відповідною рентгенологічною картиною). Варто наголосити, якщо у хворих на рак легень з’явилися біль у грудній клітці, надсадний кашель і задишка, то ці симптоми вже ніколи не зникнуть. Кашель при ХОЗЛ посилюється у разі виходу з приміщення на повітря, після викуреної цигарки, а при раку — під час входу в тепле приміщення, в ліжку. У початковій стадії раку викурена цигарка заспокоює кашель і зменшує виділення мокротиння (наркотична й антисекреторна дія нікотину).

Вважаємо, що доцільно ширше подавати матеріал за синдромним принципом. Основні синдроми внутрішньої патології студенти засвоюють на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб. На старших курсах під час викладу матеріалу можна частіше посилатися на поєднання певних синдромів. Наприклад, клініка гострого лейкозу проявляється септичним, виразково-некротичним, гепатолієнальним, анемічним та лейкемічним синдромами. Загострення хронічного гломерулонефриту принципово відрізняється від гострого наявністю синдрому хронічної ниркової недостатності, оскільки всі інші синдроми спільні (сечовий, гіпертензивний, набряковий тощо). Усю багатолику симптоматику хронічної надниркової недостатності можна звести до пентади: меланодермія, адинамія, артеріальна гіпотонія, диспепсія та схуднення.

Викладач медичного вишу, виховуючи в студентів культуру клінічного мислення, повинен підкреслювати значення мистецтва для майбутнього лікаря, що сприяє розвитку уяви та творчості. Усе це розширює світогляд — одну з ознак інтелігентності майбутнього лікаря. Перед професорсько-викладацьким персоналом стоїть також таке завдання: піднести рівень культури мови студентів, уміння грамотно спілкуватись, що є ознакою загальної культури, освіченості та професіоналізму.

Значне поширення фармакотерапії стає все більш небезпечним, оскільки хіміопрепарати часто мають побічну дію, зокрема алергічні реакції. Досить згадати про «радіаційний СНІД», зростання впливу вірусних, хімічних та інших агентів, які змінили реактивність організму людини. Збільшується кількість спадкових, автоімунних захворювань тощо. Появилося поняття «лікарська хвороба», яку іноді називають «хвороба медичної агресії». Алергію можуть спричинити і деякі продукти харчування. Доречно навести неспецифічну гіпоалергенну дієту за А.Д. Адо.

Вона припускає виключення з меню таких продуктів:

— всі цитрусові;

— майонез, яйця, копченості, оцет, гірчиця, спеції;

— алкогольні напої;

— страви з птиці;

— продукти з риби;

— какао, кави, цукерки, шоколад;

— молоко;

— горіхи;

— овочі: баклажани, томати, редька, хрін, редиска;

— диня, кавун, ананас, полуниця;

— вироби зі здобного тіста;

— мед;

— гриби.

Що можна їсти, дотримуючись такої дієти:

— овочеві та круп’яні супи;

— варену картоплю;

- відварну яловичину;

— свіжі кисломолочні вироби;

— каші;

— свіжі огірки, кріп, петрушку;

— печені яблука і компоти з яблук;

— рослинні олії (оливкову, соняшникову, вершкове масло);

— білий хліб (не здобний);

— чай, цукор.

Запровадження стандартів (протоколів) обстеження та лікування хворих нерідко вступає в протиріччя з вимогою персоніфікованого підходу до кожного пацієнта.

Аксіомою сучасної терапії має бути принцип індивідуального лікування, оскільки лікар завжди має справу з проявами недуги у конкретного хворого з його конституціонально-фізіологічними, віковими, статевими, професіональними особливостями, способом життя та звичками. Тим паче, що хворі часто з поліморбідною патологією. Суворе додержування протоколів лікування виправдане при наданні допомоги за невідкладних станів, коли зволікання смерті подібне.

Сьогодні значно підвищився рівень методичної роботи на кафедрах вишів. Належну увагу приділяють впровадженню технічних засобів у навчальний процес. Усе це є потрібним, але не основним для клінічних дисциплін: комп’ютер не висвітлить нюансів недуги конкретного хворого. Не може бути повноцінних лекцій або практичних занять без клінічного розбору або демонстрації хворого, адже клінічне мислення майбутнього медика формується біля ліжка пацієнта. Найкращі підручник і посібник все одно не зможуть у всій повноті передати особливості клінічного перебігу недуги в різних хворих.

Третьою складовою якості практичної підготовки медичних фахівців є наявність відповідної клінічної бази. Нині взято курс на збільшення потужності медичних університетів (їм буде надано право, крім захисту дисертацій, присудження наукових ступенів, згідно з новим законом), не завжди з урахуванням якості та потужності клінічних лікувально–профілактичних медичних установ. Саме тому в країнах Європи, Америки, навіть у Росії при медичних факультетах існують університетські клініки. З 2005 р. в Україні почав працювати пілотний проект зі створення університетських клінік. Одним із варіантів впровадження таких клінік може бути реконструкція комунальних клінічних лікарень. У Буковинському державному медичному університеті створена клініка на базі багатопрофільної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Ще Конфуцій говорив: «Я почую і забуваю. Я бачу і запам’ятовую. Я роблю і розумію».

Про забезпечення оптимальних умов для педагогічного процесу повинна дбати й адміністрація клінічних баз. А весь медичний персонал, передусім кафедральний, уся атмосфера лікувально-профілактичного закладу повинні бути прикладом у вихованні та навчанні майбутніх медиків.

Попри економічні негаразди, настала нова пора, з’явились нові обставини, що повинні сприяти відродженню слави справжнього медика-людини, професіонала-гуманіста, громадянина і патріота, медика-інтелігента в широкому розумінні слова, а не просто прошарку населення з вищою освітою.

Запозичуючи багато цінного з системи вищої медичної освіти західних країн, не слід забувати про одну незаперечну перевагу вітчизняної медичної школи: вона завжди навчала майбутніх лікарів логічно мислити, закликала їх до милосердя і співчуття.