Журнал «Травма» Том 16, №2, 2015

Статья опубликована на с. 9-19

Введение

Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости — сложная и многогранная проблема. Переломы данной локализации являются сравнительно редкой травмой в структуре повреждений опорно-двигательной системы и составляют до 2 % от всех переломов [1]. При этих повреждениях чрезвычайно трудно достичь максимально возможного функционального результата. Спорными остаются вопросы показаний и противопоказаний к консервативному лечению, особенностей хирургического доступа, методов фиксации при открытой репозиции [2, 3]. Особую проблему данный вид повреждения представляет у пациентов старше 60 лет. Длительная иммобилизация у таких пациентов (более 14 суток) вызывает резкое ухудшение функции локтевого сустава и снижение потенциала для восстановления движений в минимально необходимом физиологическом объеме по Morrey 100° [4]. В связи с этим остается нерешенным вопрос, при каком минимальном смещении отломков, составляющих суставную поверхность, можно получить достаточную функцию локтевого сустава при активной реабилитации. Для ответа на данный вопрос необходимо изучить контактные взаимодействия между суставными поверхностями при моделировании внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза плечевой кости. Ряд авторов исследовали контактные напряжения на трупном материале [5–7]. Несмотря на максимальную объективность физического эксперимента, весьма трудно учесть разницу между минеральной плотностью разных препаратов, а также невозможность повторения опыта на одном и том же материале из-за стрессовых перегрузок и его полного или частичного разрушения. Математическое моделирование, или численный эксперимент, лишено этих недостатков [8].

Цель исследования — с помощью математического моделирования определить зависимость между контактными напряжениями, а также площадью контакта в плечелучевом и плечелоктевом суставах и возможной амплитудой движений в локтевом суставе при внутрисуставном переломе дистального отдела плечевой кости с различной величиной смещения — 2, 3, 4 и 5 мм.

Материалы и методы

На основе данных, предоставленных компанией Zygote Media Group, Inc., U.S. (http://www.3dscience.com), построена необходимая геометрическая модель (рис. 1), отвечающая требованиям к проведению математического моделирования.

Для последующего анализа был выбран тип перелома 13B2 (AO/ASIF) дистального отдела плечевой кости. Переломы типа B дистального метаэпифиза плечевой кости возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с абдукцией предплечья. При этом нередко ломается и локтевой отросток. Перелом типа В2 может быть результатом прямого удара в область локтевого сустава, а именно медиального надмыщелка.

Этот тип перелома является внутрисуставным, что, безусловно, влияет на функциональный исход, и достаточно простым для моделирования смещения относительно суставной поверхности блока плечевой кости величиной 2, 3, 4 и 5 мм (рис. 2).

В программной среде ABAQUS на основе построенной геометрической модели для проведения математического моделирования (численного анализа) создана расчетная модель в виде конечно-элементной сетки, отражающей геометрию и физические характеристики тел; контактные элементы, позволяющие средствами нелинейного расчета отразить динамическое взаимодействие различных тел между собой; нагрузки и закрепления, уточняющие физическую картину работы расчетной модели и позволяющие определить объем движения в локтевом суставе при различных величинах смещения блока плечевой кости. Также конечно-элементная модель использовалась для прогноза площади контакта суставных поверхностей при различных смещениях отломков. Конечно-элементная сетка (рис. 3, 4) расчетной модели состоит из 396 607 элементов, 390 353 из которых являются C3D4 (4-узловой элемент, линейный тетраэдр).

Так как анализ данной задачи подразумевает расчет модели при различных углах поворота костей в локтевом суставе, то, чтобы учесть взаимное влияние разных тел, входящих в модель, задача ставилась как контактная, с учетом возможности возникновения контакта между отдельными участками контактирующих тел. Влияние связок и капсулы локтевого сустава в данном расчете не учитывалось.

Нагрузки и закрепления. Мы допустили, что положение локтевой и плечевой костей при пронации-супинации остается неизменным. Чтобы сохранить обратное влияние на лучевую и локтевую кость со стороны контактирующих участков зафиксированных костей, фиксация была выполнена в узлах конечно-элементной сетки, наиболее удаленных от мест контакта. Так как предполагается анализ результатов расчетов статических задач уравновешенных моделей при различных углах сгибания в локтевом суставе, то каждый расчет подразумевает наличие уравновешивающей системы сил, действующих на модель. Нагружение лучевой и локтевой костей предполагает получение уравновешенного состояния за счет осевого давления на диафизарную часть с одной стороны и реакции опоры со стороны головки и блока плечевой кости.

Таким образом, задавая осевую нагрузку на лучевую и локтевую кость в направлении локтевого сустава, зафиксировав при этом положение плечевой кости, мы получим установившееся статическое положение системы.

Для оценки осевой нагрузки на лучевую и локтевую кость примем, что эта нагрузка появляется вследствие отжимания на руках. Отметим, что лучевая кость принимает 70–80 % нагрузки [9]. Предположим, что вес человека составляет 100 кг:

G = 100 (кг),

т.е. сила притяжения будет составлять:

F веса = G • 9,81 = 100 • 9,81 = 981 (Н).

С учетом того, что при отжимании человек перераспределяет нагрузку от силы тяжести на 4 конечности, сила реакции опоры на одну руку будет составлять:

R = 981 : 4 = 245,25 (Н).

Так как предплечье состоит из 2 костей, то сила, действующая вдоль одной лучевой и локтевой кости, будет составлять:

R лучевой = 245,25 • 0,7 = 171,67 (Н);

R локтевой = 245,25 • 0,3 = 73,57 (Н).

Следует заметить, что если величина осевой нагрузки на лучевую и локтевую кость приведет к достаточно большим напряжениям, то на практике это вызовет ее разрушение. Результаты расчета не смогут показать разрушение как таковое. Но причины, приводящие к дальнейшему разрушению, могут быть обнаружены. Поэтому после получения результатов расчетов и до начала анализа следует оценить уровень напряжений по отношению к максимально допустимым значениям, которые приведены в соответствующих свойствах материалов.

В расчетную модель входит три суставных поверхности плечевой, лучевой и локтевой костей. Кроме того, контактные участки моделировались с учетом снижения уровня модуля Юнга, отражая особенности наличия хрящевой ткани на контактных поверхностях костей. Расчет включал в себя анализ напряженно-деформированного состояния системы при углах сгибания в локтевом суставе 30, 60, 90 и 120° и в среднем положении между пронацией и супинацией.

Свойства материалов, а также характер нагружения модели для всех расчетов были приняты постоянными и одинаковыми (табл. 1, 2) [10, 11]. Величина коэффициента Пуассона для всех материалов была принята равной 0,3.

Результаты и их обсуждение

В результате расчета были получены контактные напряжения на суставных поверхностях локтевого сустава в норме, а также различные площади контакта суставных поверхностей и величины контактных напряжений в зависимости от угла возможного сгибания локтевого сустава при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза плеча типа 13В2 (рис. 5).

Анализ контактных площадей. Установлено, что площадь контакта между локтевой и плечевой костями в случае смещения отломков на 2 мм по линии перелома больше на 30 %, чем при смещении на 5 мм и угле сгибания 90° (рис. 5).

Анализируя данные табл. 3, следует отметить, что при переломе блока плечевой кости со смещением от 2 до 5 мм площадь контакта головки лучевой кости с головкой мыщелка плечевой кости изменяется незначительно в зависимости от угла сгибания (рис. 6), при этом чем больше угол сгибания, тем больше площадь контакта. При рассмотрении площади контакта блока плечевой кости с локтевым отростком увеличение смещения отломков приводит к уменьшению площади контакта, а увеличение угла сгибания уменьшает величину площади контакта (рис. 7).

Данные о величинах контактных напряжений на головке лучевой кости, локтевом отростке и плечевой кости при различных углах сгибания в локтевом суставе и различной величине смещения представлены на графиках (рис. 8–10).

Анализ данных контактных напряжений. Приняв среднефизиологическое контактное напряжение на суставных поверхностях в норме 5,5–8,5 МПа [12, 13], установили, что до угла сгибания 90° напряжение медленно растет. В среднем при смещении отломков на 2–3 мм и до угла сгибания до 90° рост контактных напряжений составляет 20–30 %. При угле сгибания 90° в локтевом суставе напряжения на суставной поверхности лучевой кости возрастают с 23 МПа при смещении отломков на 2 мм до 26 МПа, а при смещении на 5 мм на локтевом отростке с 21 до 32 МПа, на плече — с 23 до 32 МПа (рис. 11). При угле сгибания 120° контактные напряжения возрастают с 33–37 до 45–50 МПа.

Таким образом, исходя из вышепредставленных данных, а именно из уменьшения площади контакта суставных поверхностей локтевой и плечевой костей при увеличении смещения отломков и угла сгибания в локтевом суставе, а также увеличения контактных напряжений на суставных поверхностях, можно предположить, что ограничение угла сгибания происходит как из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, так и из-за нарастания болевого синдрома, вызванного повышением давления на суставных поверхностях.

Приняв контактное напряжение на суставных поверхностях, при котором начинается резкий рост контактных напряжений (в среднем 24 МПа), за начальное условие для построения зависимости угла сгибания и величины смещения отломка в зависимости от роста контактных напряжений, можно построить график (рис. 12).

Из графика на рис. 12 видно, что смещение отломка в случае перелома В2 (AO/ASIF) на 2–3 мм значительно не уменьшает угол сгибания в локтевом суставе, что может косвенно свидетельствовать о возможности консервативного лечения (иммобилизации не более 14 суток) и последующей активной реабилитации.

Выводы

1. С помощью разработанной трехмерной конечно-элементной модели локтевого сустава возможно выполнять исследование напряженно-деформированного состояния как в норме, так и при моделировании перелома.

2. При рассмотрении площади контакта блока плечевой кости с локтевым отростком увеличение смещения отломков приводит к уменьшению площади контакта, а увеличение угла сгибания уменьшает площадь контакта.

3. Установлено, что площадь контакта между локтевой и плечевой костями в случае смещения отломков на 2 мм по линии перелома больше на 30 %, чем при смещении на 5 мм и угле сгибания 90°.

4. Из-за уменьшения площади контакта суставных поверхностей локтевой и плечевой костей при увеличении смещения отломков и угла сгибания в локтевом суставе, а также увеличении контактных напряжений на суставных поверхностях можно предположить, что ограничение угла сгибания происходит как из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, так и из-за нарастания болевого синдрома, вызванного повышением давления на суставных поверхностях.

5. Установлено, что с ростом величины смещения отломка плечевой кости увеличивается контактное напряжение суставных поверхностей в плечелучевом суставе с одновременным уменьшением площади контакта. Контактные напряжения суставных поверхностей резко возрастают при смещении фрагментов на 4–5 мм (до 45–50 МПа).

6. Установлена зависимость угла сгибания и величины смещения отломка от роста контактных напряжений, которая показывает, что смещение отломка на 2–3 мм в случае перелома 13В2 (AO/ASIF) значительно не уменьшает угол сгибания в локтевом суставе, несмотря на повышение контактных напряжений до 20–30 % в сравнении с физиологическими напряжениями. Данный факт может косвенно свидетельствовать о возможности консервативного лечения и последующей активной реабилитации. Таким образом, смещение внутрисуставных отломков на 2–3 мм можно рассматривать как максимально допустимое смещение, которое не будет в значительной мере ограничивать движения в локтевом суставе.