Журнал «Травма» Том 16, №2, 2015

Статья опубликована на с. 58-61

Вступ

Сучасна структура травматизму свідчить про збільшення кiлькостi постраждалих із тяжкими пошкодженнями опорно-рухового апарату [4, 6]. Серед них саме дiафiзарнi переломи довгих трубчастих кiсток є досить поширеними пошкодженнями серед населення України, їх кiлькiсть становить 48,5 % випадкiв усiх переломiв довгих кiсток, а уламковi та полiфрагментарнi переломи становлять 16,5 % переломiв усiх сегментiв кiнцiвок [3]. Такi пошкодження виникають у результатi прямого удару, супроводжуються значним пошкодженням кiсток та м’яких тканин, змiщенням кiсткових уламкiв та сколiв на значну величину, порушенням кровопостачання та iннервацiї [5, 14], що вимагає застосування принципово нових пiдходiв лiкування з використанням малотравматичних методiв стабiльної фiксацiї кiсткових вiдламкiв. Однiєю з ефективних технологiй остеосинтезу вважається метод iнтрамедулярного остеосинтезу, який застосовусться для лiкування дiафiзарних переломiв довгих трубчастих кiсток та їх наслiдкiв [7]. Найважливiшим механiчним чинником для зрощення переломiв є стабiльнiсть малоiнвазивного iнтрамедулярного остеосинтезу, що суттєво впливає на репаративну регенерацiю кiсткових уламкiв [2, 10, 12, 13, 15]. Також вагомими аргументами на користь блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) є можливiстъ раннього навантаження оперованої кiнцiвки при мiнiмальному ризику iнфекцiйних ускладнень та незрощення уламкiв, мiнiмальнi термiни зрощення переломiв та вiдновлення функції травмованої кінцівки [1, 8, 9, 11].

Мета дослiдження — оцiнити ефективнiсть методу блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу для лiкування хворих із переломами довгих трубчастих кісток.

Матеріали та методи

З 2006 по 2014 р. у 1-му травматологічному відділенні КМК ЛШМД м. Львова було прооперовано методом блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу 189 пацієнтів із закритими переломами довгих трубчастих кісток кінцівок та їх наслідками. У 105 випадках проведено БІОС сегментів кінцівок блокуючими канюльованими стрижнями Charfix виробництва фірми ChM (Польща) (7 хворим було виконано остеосинтез двох сегментів кінцівок). У 10 випадках остеосинтез зроблено блокуючими канюльованими стрижнями Striyker виробництва заводу «Мотор-Січ» (Запоріжжя). У 25 випадках остеосинтез здійснено блокуючими канюльованими стрижнями Medgal, в одному випадку — стрижнем Striyker та стрижнями інших виробників (китайське виробництво) — 48. При переломах стегнової кістки використовували інтрамедулярні фіксатори: PFNA — 15 (8 %), гамма — 47 (25 %), реконструктивний — 6 (3 %), стандартний стегновий — 121 (64 %).

Середній вік постраждалих становив 38 років (18–92 роки).

Причиною травми вказаних пацієнтів були дорожньо-транспортні пригоди — 72 хворі (з них після автонаїзду — 25 хворих), кататравма — 28 хворих, побутова травма — 83 хворі, виробнича — 6 хворих.

З приводу переломів стегна оперовано 119 (63 %) хворих (верхня третина — 54 пацієнти, середня третина — 55, нижня третина — 10); гомілки — 60 (32 %) хворих (верхня третина — 3 пацієнти, середня третина — 34, нижня третина — 23); плеча — 10 (5 %) хворих (верхня третина — 1 пацієнт, середня третина — 9). Свіжі закриті переломи стегнової, великогомілкової і плечової кісток — прооперовано 165 (87,1 %) пацієнтів. При розладах репаративного остеогенезу (сповільненим зрощенням, рефрактурами і несправжніми суглобами) цих сегментів кінцівок оперовані 24 (12,9 %) пацієнти. В 11 (6 %) випадках наявна сповільнена консолідація кісткових відламків, у 3 (2 %) — рефрактури, в 10 (8 %) — несправжні суглоби довгих кісток кінцівок (в 1 хворого — плечова кістка, у 4 — великогомілкова кістка, у 5 — стегнова кістка).

Ступінь тяжкості переломів діафіза довгих кісток у хворих оцінювався нами за класифікацією АО. Згідно з цією класифікацією переломів типу А було 89 (47,1 %) випадків (А1 — 26, А2 — 32, A3 — 31), переломів з клиноподібним фрагментом типу В було 76 (40,2 %) випадків (В1 — 34, В2 — 29, В3 — 13), складних переломів типу С було 24 (12,7 %) випадки (С — 5, С2 — 15, С3 — 4). У більшості випадків (184; 97 %) використовували рентген-апарат з електронно-оптичним перетворювачем рентгенівського зображення. У декількох випадках інтраопераційний рентген-контроль здійснювався за допомогою пересувного рентген-апарата «Арман». Оцінка результатів лікування хворих проводилась з огляду на такі критерії, як обсяг рухів у суглобах, укорочення, деформація, рентгенологічні дані, нейтрофічні порушення, гнійно-інфекційні ускладнення. Позитивними вважали результати, коли наставала повна консолідація переломів, відсутнє обмеження рухів у суміжних суглобах, укорочення кінцівки, відсутня деформація, повністю відновлена опороздатність кінцівки, відсутній нейродистрофічний синдром. Задовільними вважали результати, при яких наставало зрощення перелому, проте можливою була наявність контрактур у суглобах, що потребує подальшої реабілітації. Серед нейродистрофічних проявів можливі гіпостатичні набряки, атрофія м’язів до 2 сантиметрів. Незадовільними вважали результати, при яких були несправжні суглоби, незрощення перелому, дефект кістки, наявність гнійно-інфекційних ускладнень, стійкі контрактури в суглобах, що потребує оперативного лікування (артроліз, міоліз, теноліз та ін.), нейродистрофічний синдром, проявом якого є атрофія м’язів більше ніж 2 см, парези та параліч м’язів. Оцінка результатів лікування проводиться окремо щодо кожної локалізації. Соціальну реабілітацію хворих і відновлення працездатності як один із критеріїв оцінки результатів лікування переломів ми не враховували, оскільки чимало пацієнтів (у нашому дослідженні 80 %) не зверталися до медико-соціальних експертних комісій через те, що працюють у недержавних установах або на підприємствах, не мають постійного місця роботи чи не працюють зовсім. Тому оцінити відновлення працездатності та повернення хворого до попередньої професії, перехід на іншу роботу чи інвалідність з приводу наслідків травм не є можливим.

Результати та їх обговорення

Оперативне втручання хворим здійснювалося в терміни від 4 до 50 днів з моменту травми при переломах і від 6 до 13 місяців — при лікуванні розладів репаративного остеогенезу.

Всі операції було проведено під спинномозковою або загальною анестезією за загальноприйнятими методиками. Спосіб репозиції: відкрита — 29 (15 %), закрита — 160 (85 %). У 19 випадках при низьких переломах діафіза стегнової та великогомілкової кісток застосовано «полєровські» гвинти, що дало можливість досягти правильних осьових співвідношень та необхідної стабільності. При лікуванні хворих із розладами репаративного остеогенезу в 15 випадках застосовано вільну кісткову автопластику зони пошкодження спонгіозним трансплантатом, узятим із крила клубової кістки, при операціях на гомілці проводилась остеотомія малогомілкової кістки. У 2 випадках у післяопераційному періоді після остеосинтезу свіжих переломів плечової кістки виник неврит променевого нерва, який повністю ліквідований консервативно.

У 2 випадках (при переломах стегнової кістки) здійснено ранню повторну операцію у зв’язку з проведенням дистальних блокуючих гвинтів поза отвори у стрижні без наслідків для хворого. Після оперативного втручання зовнішню імобілізацію кінцівки ми не використовували. Ходьбу за допомогою милиць без навантаження на прооперовану кінцівку дозволяли з 2–3-го дня після оперативного втручання і починали активні та пасивні рухи в суглобах кінцівки. З 20–40-го дня залежно від тяжкості зламу дозволяли осьове навантаження на ногу в межах 10–15 кг (1/8 частина від маси тіла пацієнта). В необхідних випадках у процесі лікування після статичного та компресійного типу блокування стрижня проводили динамізацію системи шляхом видалення одного блокуючого гвинта з круглого отвору стрижня, після чого дозволяли поступово зростаюче дозоване навантаження на прооперовану кінцівку. Зазвичай повне навантаження дозволяли з 12–14-го тижня після операції. Видалення металевих фіксуючих конструкцій рекомендували робити пацієнтам віком до 60 років не раніше 1,5–2 роки з моменту оперативного втручання, при рентгенологічних ознаках повної консолідації. Результати лікування спостерігали у 170 (90 %) хворих у терміни від 4 до 36 місяців після проведеного нами оперативного втручання. У 162 (95 %) пацієнтів результати лікування добрі (рис. 1), у 6 хворих відзначали сповільнену консолідацію (відмова хворих від динамізації), в 1 хворої — незрощення перелому, необхідність повторного оперативного лікування (високоенергетична травма, травматична хвороба, багатовідламковий характер перелому стегна, неадекватний металоостеосинтез пластиною при первинній операції) (рис. 2); в 1 хворого через недотримання рекомендацій виникла деформація інтрамедулярного стрижня; в 1 хворої — остеомієліт стегнової кістки (ознаки гнійного ускладнення з’явились через 2 місяці після виписки зі стаціонару, хвора відмовлялась від стаціонарного лікування, надійшла у відділення через 1,5 місяця).

Висновки

1. Застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу довело свою високу ефективність при хірургічному лікуванні хворих із закритими переломами стегнової, великогомілкової і плечової кісток, а також розладами репаративного остеогенезу внаслідок переломів такої локалізації. Це дозволило отримати у 95 % хворих позитивні результати лікування.

2. Для досягнення добрих результатів лікування хворих методом блокуючого інтрамедулярного металоостеосинтезу необхідно дотримуватись чітких показань до блокуючого остеосинтезу, детально планувати оперативне втручання, правильно підбирати металоконструкції, педантично дотримуватись технології втручання.

3. Державна програма із забезпечення травматологічних відділень інструментарієм, металоконструкціями для інтрамедулярного блокуючого металоостеосинтезу дозволила б значно ширше застосовувати цей метод лікування.

4. З огляду на вищенаведене БІОС є малоінвазивним методом, що має певні переваги перед іншими методами оперативних втручань, дозволяє оптимізувати терміни консолідації, покращити результати та якість життя пацієнтів під час лікування, а також є методом вибору при оперативному лікуванні діафізарних переломів довгих трубчастих кісток.