Журнал «Травма» Том 16, №2, 2015

Статья опубликована на с. 62-66

Вступ

Лікування діафізарних переломів кісток гомілки є однією з найбільш актуальних проблем сучасної травматології з причини поширеності травм нижніх кінцівок і частих незадовільних результатів лікування [1, 9]. Питома вага діафізарних переломів кісток гомілки становить 17 % усіх переломів опорно-рухового апарату [2, 4]. Незважаючи на великий вибір методів лікування пошкоджень кінцівок, деформації сегмента після різних видів остеосинтезу зустрічаються в 15,4–41,8 % пацієнтів, неконсолідовані переломи й псевдоартрози — у 25–58 % випадків [3, 8]. За даними досліджень, проведених у Донецькому НІІТО в 2005–2007 роках, порушення процесів остеорепарації спостерігаються у 58,7 % хворих з травмами нижніх кінцівок, серед них у 48,7 % — сповільнена консолідація, у 9,9 % — формування несправжніх суглобів, у 3,3 % постраждалих консолідація перелому не відбувалися в строк, що перевищує 1,3–1,8 року [4]. У той же час кількість незадовільних результатів лікування власне несправжніх суглобів і дефектів сегментів кінцівок становить, за даними різних авторів, від 14,5 до 31 %, що свідчить про складність лікування даної патології [1, 9].

В останні роки відзначається підвищений інтерес до даної проблеми у зв’язку з появою нових сучасних методів лікування ортопедо-травматологічних хворих. До їх числа належить блокований інтрамедулярний остеосинтез довгих кісток, використання малоінвазивних методів оперативного лікування й різні методики стимуляції активності місцевих репаративних процесів [2, 7, 9]. Незважаючи на безліч металоконструкцій і способів їх застосування, на жаль, і в цих випадках спостерігаються ускладнення у вигляді сповільненої консолідації й утворення несправжніх суглобів [4].

В останні десятиліття більшість травматологів, підходячи до вирішення питання порушень регенерації кістки, використовують «діамантову концепцію», запропоновану P.V. Giannoudis, в її основу покладені п’ять аспектів, що враховуються при виборі обсягу оперативного лікування: відновлення механічної стабільності, нормалізація кровообігу, заповнення кісткового об’єму, активізація клітинної активності та стимуляція місцевих факторів росту [7].

З огляду на патогенетичність проблеми порушень зрощення оперативне лікування має бути комплексним. Ступінь впливу обсягу й методів оперативного лікування порушень зрощення переломів на їх результативність достатньою мірою на даний момент не вивчений.

Мета дослідження — шляхом порівняльного аналізу визначити ступінь впливу обсягу й методів реостеосинтезу на терміни відновлення працездатності та результативність оперативного лікування порушень зрощення переломів великогомілкової кістки.

Матеріали та методи

За період 2008–2013 рр. в Ортопедо-травматологічному центрі Київської обласної клінічної лікарні № 1 (ОТЦ КОКЛ) проходили оперативне лікування 143 пацієнти з порушеннями зрощення переломів кісток гомілки: зі сповільненою консолідацією переломів — 54 і з псевдоартрозами — 89 хворих. Чоловіків — 91 (63,6 %), жінок — 52 (36,4 %), вікова категорія 22–73 роки. У всіх пацієнтів були переломи діафізарної частини великогомілкової кістки відповідно до класифікації АО/ASIF [8]: 42А2 — 14, 42А3 — 16, 42В1 — 20, 42В2 — 28, 42В3 — 32, 42С2 — 21, 42С3 — 12 (табл. 1). Пошкодження шкірних покривів при закритих переломах були: ІС-1 — 59; ІС-2 — 17; ІС-3 — 12; ІС-4 — 8; ІС-5 — 3. Відкриті переломи — у 44 хворих: ІО-1 — 14; ІО-2 — 12; ІО-3 — 11; ІО-4 — 7. Пошкодження сухожилково-м’язових структур за класифікацією АО: МТ-1 — 107; МТ-2 — 18; МТ-3 — 9; МТ-4 — 6; МТ-5 — 2; нейроваскулярні пошкодження: NV- 1 — 113; NV-2 — 7; NV-3 — 16; NV-4 — 4; NV-5 — 3.

Період часу, що минув з моменту травми до звернення хворих в ОТЦ КОКЛ або до встановлення діагнозу порушення зрощення, становив у середньому 5,7 ± 1,2 місяця (з діагнозом «сповільнена консолідація» — 4,2 ± 1,1 місяця і «псевдоартроз» — 6,8 ± 1,3 місяця).

Порушення зрощення переломів кісток гомілки розподіляли відповідно до класифікації Weber — Cech [12] (табл. 2).

Клінічний матеріал вивчали за стандартними звітними формами даного медичного закладу, результатами клінічного обстеження пацієнтів, лікуванням і наглядом у динаміці після закінчення стаціонарного курсу. Проводилось комплексне загальноклінічне та біохімічне обстеження, рентгенографія, комп’ютерна томографія, ультразвукова діагностика, допплерографія, ангіографія.

При обстеженні приділяли увагу визначенню первинних ознак порушень зрощення, виявляли причинні фактори негативного впливу на процеси консолідації. До причинних факторів відносили тяжкість первинної травми, помилки й порушення при наданні спеціалізованої медичної допомоги на первинному етапі, місцеві порушення кровообігу, супутню соматичну патологію, що могла вплинути на репаративний остеогенез.

Після повного комплексного обстеження визначали системні чинники порушень зрощення. До них відносили нестабільну фіксацію, місцеві судинні порушення, супутню соматичну патологію, що впливає на репаративні процеси, порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФСКТ) у вигляді дефектів кістки й дефіциту кісткової маси.

Відповідно до виявлених факторів планували й проводили комплексне патогенетичне оперативне лікування: визначення оперативного доступу, виду остеосинтезу (при необхідності вирішення питання заміни методу фіксації), необхідності кісткової пластики (КП) й оперативних методів нормалізації остеогенезу.

Провівши аналіз оперативного лікування на первинному етапі та виявивши причинні фактори порушень зрощення, виконували реостеосинтез. З 143 повторних оперативних втручань проводили заміну методу металофіксації в 61 пацієнта.

У більшості випадків для відновлення місцевого дефіциту та дефектів кісткової тканини проводили спонгіозну автопластику (у 44 випадках), також використовували місцеву пластику з переміщенням частини малогомілкової кістки. До різновидів кісткової пластики також відносили римеризацію кістково-мозкового каналу при виконанні блокованого інтрамедулярного остеосинтезу.

З метою остеостимуляції й ангіогенезу використовували мембрани з тромбоцитарного фібринового згустка, кістковий морфогенетичний білок (ВМР-2, -7), реостеосинтез доповнювали декортикацією та видаленням рубців.

Використовували можливості зміни методів статичної та динамічної фіксації уламків при інтрамедулярній металофіксації, проводили динамізацію блокованих інтрамедулярних фіксаторів шляхом видалення дистальних або проксимальних гвинтів. З такою ж метою створення міжуламкової компресії проводили остеотомії малогомілкової кістки.

У післяопераційному періоді використовували патогенетичну терапію з нормалізації трофічних функцій та процесів остеорепарації, нормалізували обсяг рухів у суглобах та ступінь навантаження кінцівки відповідно до рекомендацій АО з ведення хворих з накістковими та інтрамедулярними металофіксаторами [8].

Динамічне спостереження й контрольні огляди проводили в строки 2, 4 і 6 місяців після реостеосинтезу, включаючи клінічний огляд і рентгенографію.

Результати лікування оцінювали якісно в строк 12 місяців за модифікованою 100-бальною шкалою Neer — Grantham — Shelton з власними модифікаціями відповідно до системи, запропонованої А.В. Калашниковим, та за часом відновлення працездатності [3, 6].

Порівнювали 3 групи пацієнтів, різні за обсягом проведення оперативного втручання: реостеосинтез зі стабілізацією кісткових уламків та проведенням міжуламкової компресії (1-ша група), реостеосинтез із проведенням кістковопластичних маніпуляцій (2-га група), реостеосинтез із проведенням кісткової пластики та місцевими маніпуляціями зі стимуляції остеогенезу (3-тя група).

Результати та обговорення

При вивченні причинних факторів порушень зрощення виявляли нестабільну фіксацію, місцеві судинні порушення, супутню соматичну патологію, що впливає на репаративні процеси, порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини у вигляді дефектів кістки й дефіциту кісткової маси (табл. 3).

У більшості випадків мало місце поєднання причинних факторів, в основному з механічною нестабільністю. Відзначили, що в значній кількості випадків основним причинним фактором була механічна нестабільність кісткових уламків при всіх типах порушень зрощення переломів. Даний фактор, на нашу думку, показує важливість і першорядність механічної стабілізації кісткових уламків для результативності лікування порушень зрощення, що підтверджується принципами АО при лікуванні даної патології [8]. Стабілізація несправжнього суглоба надає необхідну первинну механічну складову, стимулюючу кальцифікацію волокнистого хряща в зоні незрощення, і саме це дає можливість розвитку первинного кісткового зрощення при наявності достатнього запасу та якості кісткової тканини, другим складовим є міжуламкова компресія, яка навіть без резекції кінців несправжнього суглоба приводить до зрощення [4].

Оцінку результатів лікування за шкалою Neer — Grantham — Shelton проводили за трьома ступенями: відмінний результат — 85–100 балів, задовільний результат — 70–85 балів, незадовільний результат — нижче за 69 балів. Враховували рентгенологічну картину консолідації перелому, суб’єктивні відчуття пацієнта, біомеханічні порушення, відновлення працездатності, наявність обмежень рухів у суміжних суглобах, нейротрофічні порушення, деформації та вкорочення.

При контрольному обстеженні пацієнтів у строк 12 місяців після реостеосинтезу в 131 хворого відзначений позитивний результат зрощення перелому. У 5 пацієнтів були ускладнення, загострення посттравматичного остеомієліту, що вимагало хірургічної санації вогнища запалення, секвестрнекректомії та проведення позаосередкового реостеосинтезу. У 7 пацієнтів проводили повторні оперативні втручання з приводу деформацій і незрощень, у даних випадках позитивний результат був досягнутий у контрольний термін 24 місяці після травми.

Порівнюючи результати лікування порушень зрощення переломів великогомілкової кістки по групах залежно від обсягу проведеного реостеосинтезу, показники групи пацієнтів без зміни металофіксаторів, яким проводили динамізацію БІОС, для чистоти експерименту з порівняння виключили.

При оцінці результатів лікування за модифікованою шкалою Neer — Grantham — Shelton (відмінний, задовільний і незадовільний) не виявлено статистично значущої відмінності в групах, що відрізнялися за обсягом і методом реостеосинтезу (p = 0,997).

Швидкість отримання позитивного результату оцінювали за термінами відновлення працездатності або термінами суб’єктивної оцінки пацієнтом здатності виконання ним своїх функціональних обов’язків після реостеосинтезу (табл. 4) [6, 8].

При оцінці строків отримання позитивних результатів лікування відзначили більш суттєве скорочення періоду відновлення працездатності при використанні комбінації методів у групі, у якій проводили реостеосинтез з використанням кісткової пластики й методів стимуляції остеогенезу й ангіогенезу (табл. 4). Однак статистично значущої різниці при оцінці за строками відновлення працездатності також не було виявлено (р = 0,631).

Отримані дані пояснюємо впливом на результативність лікування значної кількості факторів, а саме: правильно обраних патогенетичних методів лікування, точності й правильності виконання техніки оперативного втручання. Можна зробити висновок про результативність комплексного патогенетичного підходу при виборі обсягу й методів оперативного лікування, що впливає на прискорення процесів консолідації.

Висновки

1. Механічна нестабільність кісткових уламків — найбільш частий фактор, що призводить до порушень зрощення переломів великогомілкової кістки, механічна стабілізація кісткових уламків відіграє першорядну роль у результативності лікування.

2. Позитивний результат лікування порушень зрощення переломів кісток гомілки залежить від правильності вибору обсягу й методів патогенетичного оперативного втручання. Статистично значимої відмінності результатів реостеосинтезу залежно від обсягу й методів (p = 0,997) не виявлено.

3. Комплексний патогенетичний підхід при оперативному лікуванні порушень зрощення переломів великогомілкової кістки забезпечує стимуляцію процесів консолідації, скорочуючи терміни відновлення працездатності за даними дослідженої вибірки пацієнтів на 15 діб.