Журнал "Гастроэнтерология" 2 (56) 2015

Статья опубликована на с. 5-11

Вступ

Інтраезофагеальний рН-моніторинг у функціональній діагностиці патологічного гастроезофагеального рефлюксу вважається золотим стандартом. З огляду на це важливим є питання про інформативність методу щодо встановлення діагнозу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Для загальної сукупності хворих із цією недугою конвенціальний добовий рН-моніторинг демонстрував у різних дослідженнях чутливість 79–96 % та специфічність 85–100 % [5, 12]. Радіокапсульний рН-моніторинг не відстає від свого попередника з результатом 78,3–100 % чутливості і 84,5–94,8 % специфічності [12, 15]. Такі результати можна було б вважати добрими, але, якщо відкинути хворих з ерозивним езофагітом та стравоходом Барретта, картина не виглядає дуже оптимістичною. За кількісними показниками (число рефлюксів, експозиція кислоти в стравоході) лише в половини хворих з ендоскопічно негативною ГЕРХ ідентифікується патологічний рефлюкс [14]. Це не влаштовує лікарів-практиків, тому що, по-перше, таких пацієнтів майже 70 % з усіх хворих на ГЕРХ, а по-друге — саме їм такий моніторинг найбільш потрібен для встановлення діагнозу. При ерозивній ГЕРХ та стравоході Барретта рН-моніторинг після ФЕГДС в принципі зайвий — діагноз уже підтверджений. На цьому наголошується в останніх настановах Американської колегії гастроентерологів з проведення функціональної діагностики патологічних рефлюксів [12].

Чутливість добового рН-моніторингу при неерозивній ГЕРХ (НЕРХ) суттєво підвищується (до 75 %) при застосуванні спеціального аналізу асоціації симптомів із рефлюксами [14]. Тобто в частини хворих із припустимою експозицією кислоти в стравоході діагноз ГЕРХ все-таки встановлюється, якщо чітко видно зв’язок між появою симптому та попереднім потраплянням в орган шлункового вмісту.

Додатковий приріст чутливості надає збільшення тривалості дослідження до 2, 3 і навіть 4 діб. З огляду на виражену варіабельність показників рН-моніторингу у хворих на НЕРХ розширення часового вікна до 48 годин та вибір «гіршої» доби з двох підвищує чутливість майже до 100 % [7, 12, 15]. Але такий моніторинг можливий тільки при використанні радіокапсули. Проведення зондового обстеження з традиційним трансназальним введенням катетера є обтяжливим для більшості хворих навіть упродовж 24 годин, не кажучи про 48 [18].

Водночас із самого початку розробки методу рН-моніторингу стравоходу не припиняються спроби скоротити тривалість обстеження і таким чином зробити його менш важким для хворих. Є намагання змоделювати добовий цикл у часовому проміжку, у якому присутня постпрандіальна фаза (звичайно 2–3 години) та опціонально фаза з горизонтальним положенням тіла (ще 3 години) [4, 8, 9]. У більшості випадків таке скорочення дає змогу досить непогано оцінити функцію нижнього стравохідного сфінктера.

ХХІ сторіччя означено еволюційним переходом від рН-метрії до комбінованого методу — мультиканального інтралюмінального імпеданс-рН-моніторингу (МІІ-рН-моніторинг). Він надав помітне покращення чутливості. Наприклад, Bredenoord [6] виявив, що кількість осіб із підтвердженою ГЕРХ зростає з 66,7 % при використанні конвенціального рН-моніторингу до 77,1 % при МІІ-рН-моніторингу [6]. Kline констатував ще кращий результат — до 81 % всіх хворих на НЕРХ [13]. Проте досліджень, у яких проводився порівняльний аналіз інформативності скорочених варіантів МІІ-рН-моніторингу, практично нема [10].

Мета дослідження — з’ясувати основні показники інформативності 200-хвилинного МІІ-рН-моніторингу у хворих із неерозивною ГЕРХ та функціональними шлунковими диспепсіями (ФШД) та порівняти їх із добовим варіантом.

Матеріали та методи

МІІ-рН-моніторинг кислотності в часі проводили з використанням вольфрамового рН-сенсора, розміщеного на зонді діаметром 1,8 мм, аналогічному ПЕ-2рН (СКБ «МЕД», м. Кам’янець-Подільський), на якому додатково розміщено 6 електродів із нержавіючої сталі для замірів імпедансу (рис. 1). Сусідні електроди попарно утворюють 4 сегменти замірів імпедансу (Z), розташованих на 3, 5, 7 та 12 см від нижнього стравохідного сфінктера (НСС). Зонд вводили натщесерце через нижній носовий хід до рівня дистального відділу стравоходу — рН-сенсор розміщували на 5 см вище НСС.

У дослідженні використовувалась комп’ютерна система МІІ-рН-моніторингу (у нашому випробуванні — ацидогастрограф АГ-3рН-4R (ТОВ «Старт», м. Вінниця)), що складалась із мобільного накопичувача даних та засобів передачі інформації на персональний комп’ютер, програми її зберігання та математичної обробки. Блок вимірювання імпедансу містив генератор змінного струму з частотою 1000 Гц, комутатор, що послідовно переключав напругу між 1–2–3–4-м сегментами замірів імпедансу з дискретністю замірів показників 50 Гц, високоомний вольтметр та аналогово-цифровий перетворювач. Сила струму вимірювання — 6 мкА.

Пацієнтам пропонувалось пройти 24-годинний МІІ-рН-моніторинг у режимі, у якому пропонувалось о 14:00 вжити обід із приблизною калорійністю 700 ккал, о 19:30 — вечерю 800 ккал та мати нічний сон із 22:00 до 07:00. Вранці наступного дня проводився 200-хвилинний тест, де суворо регламентувались калорійність та склад сніданку (рис. 2).

Протягом 15 хвилин реєстрували рН у горизонтальному положенні та 30 хвилин — у вертикальному (базальна фаза кислотоутворення). Після цього пацієнт вживав упродовж 20 хв стандартизований сніданок, що складався з мафіну з чорною смородиною та 200 мл кави американо з цукром (McDonald’s) — 507 ккал, 300 мл об’єму, вуглеводів 72 г, жирів 27 г, білка 6 г, 100 мг кофеїну. Далі моніторинг продовжувався у вертикальному положенні протягом 135 хвилин.

Отримані в накопичувач дані переносились до персонального комп’ютера, де записувались та візуалізувались за допомогою графічного інтерфейсу програми. Оператор продивлявся всі канали запису (1 рН та 4 — імпедансу) у часі з наступним аналізом подій, що зареєстровані на графіках.

Дослідження процесу діагностики проведені в клініко-діагностичній гастроентерологічній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова протягом 2012–2013 років на 28 пацієнтах (13 жінок та 15 чоловіків). Середній вік обстежуваних становив (47,1 ± 2,9) року. Вибрано було 2 групи хворих, для яких проведення МІІ-рН-моніторингу є найбільш актуальним і викликає найбільші проблеми в диференціальній діагностиці, — неерозивна ГЕРХ та ФШД. І група (ГЕРХ) включала 15 пацієнтів середнім віком (44,8 ± 4,2) року, серед яких було 8 чоловіків. ІІ група — 13 хворих середнім віком (49,2 ± 3,9) року, чоловіків — 7. Групи вірогідно не відрізнялись за гендерним та віковим складом. Усі хворі попередньо пройшли фіброезофагогастродуоденоскопію, УЗД органів черевної порожнини, загальноклінічні методи діагностики. Критеріями встановлення діагнозів ГЕРХ та ФШД були положення Монреальського (2006) та Римського (2005) консенсусів.

Критеріями виключення пацієнтів із дослідження були: вік менше 20 років або понад 75 років, вагітність та лактація. У нього не включалися пацієнти, які перенесли резекцію шлунка, стравоходу, підшлункової залози, пластику стравоходу, які мали синдром Золлінгера — Еллісона, неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона в активній фазі, хронічну серцеву недостатність понад III ФК за NYHA, хронічні захворювання нирок із ШКФ менше 30 мл/хв, легеневу недостатність вище ІІ ст., явища печінкової енцефалопатії вище ІІ ст., портальної гіпертензії ІІ–ІV ст. за Baveno.

Даній групі пацієнтів, які відповідають звичайному контингенту амбулаторних хворих, виконувався запропонований нами МІІ-рН-моніторинг, що продовжувався на термін до 24 годин. Метою такого продовження було з’ясування адекватності відображення короткочасним тестом зі стандартизованим сніданком інформації, яку отримують за допомогою класичного добового МІІ-рН-моніторингу.

Статистична обробка даних проводилася з використанням пакету прикладної статистичної програми MedCalc 11.3.3.0 (MedCalc software bvba, Holland) з обрахуванням середньої арифметичної, її стандартної похибки, коефіцієнтів кореляції Пірсона та ROC-аналізу для розрахунку кількісних нормативів патологічних рефлюксів.

Результати та обговорення

Середня кількість кислотних рефлюксів за добу становила (43,07 ± 5,75) епізоду; слабокислотних — (28,78 ± 3,24), лужних — (3,21 ± 1,45); загальна кількість рідинних рефлюксів — (74,04 ± 6,50). Водночас за 3-годинний тест зі стандартизованим сніданком середня кількість кислотних рефлюксів становила 8,29 ± 1,36 епізоду; слабокислотних — (5,56 ± 0,75), лужних — (0,44 ± 0,18); загальна кількість рідинних рефлюксів — (14,39 ± 1,36). Тобто за частотними показниками рефлюксів спостерігалось приблизно 5-кратне зменшення абсолютних величин. У той же час, коли обраховувалась фракція часу з рН нижче порогового рівня 4 од., у цілому за 200-хвилинний період вона була помітно довшою, що зумовлено інтенсивним закидом кислоти у стравохід у ранній постпрандіальний період у хворих як із ГЕРХ, так і без неї. Тривалість найдовших рефлюксів та кількість довгих рефлюксів упродовж цілої доби була відносно більшою, тому що такі явища більш притаманні нічним закидам.

Ми свідомо не вносили до дизайну короткотривалого дослідження горизонтальної позиції тіла пацієнта та відповідно не виконували аналіз розподілу часу з рН нижче порогового рівня 4 од. у вертикальній та горизонтальних позиціях, незважаючи на важливість цих показників у конвенціальному добовому рН-моніторингу [3]. З одного боку, це пояснюється тим, що в горизонтальному положенні тіла провокуються рефлюкси, зумовлені грижею нижнього стравохідного сфінктера, а в умовах 200-хвилинного тесту переважають постпрандіальні рефлюкси через часті спонтанні релаксації сфінктера, тобто закиди від наявності грижі відходять на другий план. По-друге, нічні (горизонтальні) рефлюкси більш притаманні хворим з ендоскопічно позитивною ГЕРХ, а, як уже повідомлялось раніше, вони не є цільовою групою для виконання рН-моніторингу [12]. За даними недавнього дослідження Hershcovici, при неерозивній формі ГЕРХ у горизонтальній позиції тіла кислотна експозиція удвічі коротша за ерозивну ГЕРХ і майже наближається до значень у групі здорових осіб [11]. Врешті-решт це і стало головною теоретичною засадою проведення 3-годинного тесту замість 6-годинного з горизонтальною позицією, на чому наполягали деякі дослідники [9].

Був знайдений сильний кореляційний зв’язок між основними показниками МІІ-рН-моніторингу за добу та 200 хвилин (табл. 1): для кількості кислотних рефлюксів — r = 0,88 (p < 0,0001), а для загальної кількості рідинних рефлюксів (кислотних, слабокислотних, лужних) — r = 0,82 (p < 0,0001). Це свідчить про адекватність відображення ситуації короткочасним МІІ-рН-моніторингом.

У кінці 2013 року Gourcerol зі співавторами провів подібне дослідження й отримав дещо гірші результати з коефіцієнтами кореляції для кислотних рефлюксів r = 0,80, а для загальної кількості рефлюксів — r = 0,71 [10]. Можливо, це зумовлено тим, що в дослідження не відбирались пацієнти без ендоскопічних уражень стравоходу і це зумовило більшу неоднорідність групи спостереження.

Помітно гірше корелюють інші показники — тривалі кислотні, слабокислотні, слаболужні, газові рефлюкси, фракція часу з рН < 4. Але їх діагностична значущість у добових дослідженнях не є високою.

Підрахунок не тільки кислотних рефлюксів, а й усіх рефлюксів надає суттєву практичну перевагу при проведенні обстежень пацієнтів, які приймають потужні антисекреторні препарати або мають гіпоацидність [6].

Окремо слід зупинитися на газових рефлюксах. Хоча кореляція була невисокою (r = 0,5), 200-хвилинного тесту було достатньо, щоб зафіксувати явище супрагастральної відрижки, яка є специфічною ознакою аерофагії і відокремлює її від подібного за симптоматикою клінічного стану — невизначеної надмірної відрижки. У 2 пацієнтів із ФШД такі явища були зафіксовані як при 24-годинному варіанті, так і при 200-хвилинному.

У практичній роботі лікаря важливим є отримання кількісних нормативів частоти гастроезофагеальних рефлюксів. Ми провели такий аналіз за допомогою побудови ROC-кривих (табл. 2).

У ситуації обстеження клінічних груп без явних ушкоджень стравоходу — неерозивної ГЕРХ та ФШД — даний підхід є найкращим щодо з’ясування порогових значень. Традиційно для обрахунку нормативів використовувався підхід з обстеженням здорових волонтерів та визначенням двох сигмальних відхилень від середньоарифметичного значення показників [1, 3]. Порівняння нашого нормативу (> 74 рідинних рефлюксів за добу) практично збіглося з даними, що отримували дослідники, які проводили традиційний розрахунок: Shay — 73 епізоди, Zerbib — 75 епізодів [1, 3]. Але наш показник кислотних рефлюксів за добу був дещо заниженим — 40 проти 55 у Shay та 50 у Zerbib. Можливо, це було пов’язано з використанням оригінального вольфрамового електроду замість звичайного сурм’яного, а можливо, з кращим методологічним підходом. У цілому значення для добових досліджень свідчили про прийнятні діагностичні можливості нашого апаратно-програмного комплексу МІІ-рН-моніторингу і можливість із довірою ставитись до нормативів 200-хвилинного тесту. За нашими даними, патологічним значенням для загальної кількості рідинних рефлюксів буде > 17 епізодів, а для кислотних > 6. Обрахування AUC ROC-кривих як чисельної характеристики клінічної значущості тестів, по-перше, дало підстави вважати їх дуже добрими, по-друге, виявило деякі переваги в підрахунку тільки кислотних рефлюксів, а по-третє — вказувало на формальну відсутність особливих переваг у добових досліджень.

При добовому МІІ-рН-моніторингу хворого на тлі прийому інгібіторів протонної помпи у випадку резистентності до терапії є можливість зафіксувати «нічні прориви» ацидності, що 200-хвилинний тест зробити не може. Але загальна тенденція використання МІІ-рН-моніторингу не схвалює проведення досліджень на тлі прийому інгібіторів протонної помпи. Навіть у випадку резистентності кращим вважається відміна препарату і звичайний варіант дослідження [12].

Реальною практичною перевагою добового дослідження над 200-хвилинним буде більша ймовірність захопити під час дослідження симптоми ГЕРХ. Вони в більшості хворих є нечастими. З усіх 15 пацієнтів, які проходили це дослідження, під час добового моніторингу симптоми виникли лише в 11 і в середньому їх кількість була 2,8 епізоду. За 200 хвилин тесту вони виникли лише в шістьох. Відсутність симптомів унеможливлює проведення аналізу асоціації рефлюксів із симптомами і відповідно зменшує чутливість методу. Це слід враховувати при проведенні досліджень у хворих із підозрою на ГЕРХ і рідкісними симптомами, особливо такими як кардіалгія, кашель, глобус істерикус, астма.

200-хвилинний МІІ-рН-моніторинг вирішує достатньо широке коло клінічних задач. Це стосується не тільки підтвердження діагнозу ГЕРХ із типовою симптоматикою, але й виявлення аерофагії, патологічного рефлюксу у хворих із ФШД [2]. Остання підгрупа хворих відрізняється від решти хворих із ФШД і вимагає більш тривалої антисекреторної терапії. Перспективним є проведення пошукових досліджень впливу фармакопрепаратів нетривалої дії на частоту спонтанних релаксацій нижнього стравохідного сфінктера, коли добове дослідження буде непотрібним через коротку фармакокінетику ліків. Наприклад, так був доведений позитивний вплив тегасероду [16].

Висновки

Таким чином, запропонований 200-хвилинний МІІ-рН-тест зі стандартизацією їжі (режим та об’єм) дає можливість оперативно та вірогідно виявляти в пацієнтів наявність патологічного гастроезофагеального рефлюксу, дати йому кількісну оцінку, що цілком буде узгоджуватись із результатами 24-годинного МІІ-рН-моніторингу. Переваги 200-хвилинного тесту полягають у меншій обтяжливості для пацієнта при проведенні моніторингу та пришвидшенні математичної обробки отриманих даних.

З огляду на це перспективним буде проведення 200хвилинних моніторингів на більш широкому контингенті хворих на ГЕРХ, ФШД та залучення здорових волонтерів із детальним відпрацюванням і інших кількісних нормативів.