Журнал "Гастроэнтерология" 2 (56) 2015

Статья опубликована на с. 18-26

Введение

Актуальными проблемами современной хирургии являются ранняя диагностика желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной синдромом обтурационной желтухи (ОЖ), отсутствие единого подхода к выбору лечебной тактики и эффективного лечения у этой категории больных [3, 4, 8]. Несмотря на развитие билиарной хирургии и внедрение новых технологий, во многих странах мира отмечается высокий уровень заболеваемости ЖКБ, достигая у лиц 60–70 лет 30–40 %; частота осложненных форм составляет от 10 до 35 % [1, 2, 5, 7]. В 40–50 % случаев наблюдается сочетание холедохолитиаза и стенозирующих поражений желчных протоков [9]. Нарушения гомеостаза организма у больных ОЖ, развивающиеся в дооперационном и раннем послеоперациoнном периоде и во многом определяющие характер осложнений, изучены еще недостаточно, а течение раннего послеоперационного периода усугубляют гнойно-септические осложнения, встречающиеся у 60–80 % больных [6–8].

Цель исследования: обосновать лечебно-диагностическую программу с применением малоинвазивных технологий и алгоритм ее применения у больных с синдромом ОЖ для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Материалы и методы исследований

Было обследовано 99 прооперированных больных с ЖКБ, осложненной ОЖ.

Исследование проводилось на основании межкафедральных договоров. Средний возраст равнялся (61,75 ± 11,19) года, большую часть больных составили женщины (соотношение 3 : 1) с длительностью заболевания (5,1 ± 1,4) года.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на две группы:

1-я группа — 58 (58,6 %) больных, которым проводились малоинвазивные вмешательства (двухэтапным способом — 38 (65,5 %) и одномоментно — 20 (35,5 %).

2-я группа — 41 (42,4 %) больной, которым вторым этапом выполнялась лапаротомия: 30 (73,2 %) после эндоскопической коррекции желчеоттока и 11 (26,8 %) после чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).

Причины обтурационного холестаза у больных обеих групп указаны в табл. 1.

Больные обеих групп в зависимости от выраженности нарушения пигментного обмена при обтурационной желтухе (ОЖ) по классификации В.П. Зиневича и соавт. (1986) разделены на 4 подгруппы — степени. Данные отражены в табл. 2.

Желтушный синдром имел место у 100 % больных. Явления холангита отмечались у 20 (34,5 %) больных 1-й и у 11 (26,8 %) больных 2-й группы соответственно. Клиническое обследование больных проводилось в соответствии со стандартами.

С целью целенаправленного изучения биохимических и иммунологических показателей в сыворотке крови определяли содержание меди, липидов (Л), активность гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ), уровень общего холестерина (Х), В-липопротеидов (В-ЛП), Х-липопротеидов (Х-ЛП), гексозаминов (ГА), желчных кислот (ЖК), церулоплазмина (ЦП), белоксвязанного оксипролина (ОПб), супероксиддисмутазы (СОД), липидный спектр крови и уровень эфиров холестерина. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ЦП и СОД сыворотки крови. Использовали также коэффициент соотношения СОД/ЦП 100.

Определяли субпопуляционный состав лимфоцитов: СD³⁺, СD⁴⁺, СD⁸⁺, СD¹⁶⁺, СD¹⁹⁺, СD²⁵⁺, СD⁹⁵⁺, HLA–DR⁺. Изучали гуморальное звено иммунитета (иммуноглобулины классов IgА, IgМ, IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), интерлейкины ИЛ-1Ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови. Функциональную активность гранулоцитов оценивали в НСТ-тесте. Степень и формулу иммунных расстройств (ФРИС) определяли по А.М. Земскову.

Инструментальные методы включали УЗИ, ЭФГДС, ЭРПХГ. В ряде случаев применяли чрескожную гепатохолангиостомию.

Ультразвуковое сканирование с допплерографией выполнялось при госпитализации, на 3-и — 5-е и 7–11-е сутки после операции в комбинации с ультразвуковой томографией (УЗТ). Изучали гемодинамику в наиболее значимых сосудах: общей печеночной артерии (ОПА), воротной и печеночной венах (ВВ, ПВ).

Результаты исследований и их обсуждение

Всем больным обеих групп проводилась допплеровская сонография спланхнического бассейна (рис. 1–3).

На момент поступления наблюдалось достоверное количество показателей кровотока в ОПА: увеличение диаметра, линейных и объемной скоростей кровотока, пульсационного и резистативного индексов, что свидетельствовало об артериализации печеночного кровотока. Одновременно с этим отмечали снижение количественных показателей кровотока в ВВ: уменьшение диаметра, снижение линейных и объемной скоростей кровотока. Вышеназванная портально-артериальная инверсия в различной степени выраженности у всех больных коррелировала со степенью тяжести ОЖ.

На 3-и — 5-е сутки послеоперационного периода у больных 1-й группы отмечалось снижение портально–артериальной инверсии с тенденцией к восстановлению печеночной гемодинамики. На 7–11-е сутки достоверной разницы с контрольной группой не было. У больных 2-й группы портальный кровоток восстанавливался в более поздние сроки.

Взаимосвязь показателей допплерографии портального кровотока и биохимических показателей функции печени у больных обеих групп указана в табл. 4.

Анализ биохимических показателей больных обеих групп при первичном обследовании показал их достоверное увеличение (рис. 4).

Наблюдалось увеличение следующих показателей: липидов у больных обеих групп — в 1,43 раза; холестерина — в 1,69 раза; Х-ЛП — в 13,97 раза; ТГ — в 1,98 раза; ЖК — в 2,78 раза; ГГТ — в 8,43 раза; меди сыворотки крови — в 1,81 раза; коэффициента медь/ЦП — в 1,14 раза; ОП — в 1,70 раза; ГА — в 1,17; МСМ, мг/л, по белку — в 1,70 раза; МСМ, фотометрически, 210 — в 1,96 раза; МСМ, 254 — в 2,93 раза; МСМ, 280 — в 1,82 раза; ЩФ — в 4,80 раза; СОД — в 1,23 раза; К, ЦП/СОД —в 1,38 раза. Достоверных различий между группами больных при первичном обследовании в момент госпитализации не выявлено.

У больных 1-й группы на 3-и — 5-е сутки послеоперационного периода наблюдалась тенденция к восстановлению биохимических показателей; на 7–11-е сутки отмечалось отсутствие достоверной разницы с показателями контрольной группы с сохранением достоверных различий (р < 0,05) с больными 2-й группы в аналогичные сроки. Длительное сохранение высокого уровня оксипролина свидетельствовало об усилении процессов фиброза. Повышение содержания церулоплазмина, медьсодержащих белков, СОД, К ЦП/СОД указывало на усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ). После малоинвазивных операций на 7–11-е сутки отмечалась достоверная нормализация показателей ПОЛ, липидного обмена, внутриклеточных ферментов. У больных 2-й группы, которым была выполнена лапаротомия, тенденция к восстановлению указанных параметров была выражена не столь четко.

При сравнении результатов допплеровской сонографии и биохимических показателей крови в послеоперационном периоде выявлена более ранняя положительная динамика показателей печеночного кровотока (3-и — 5-е сутки), чем биохимических параметров (7–11-е сутки).

Всем больным проводилось исследование иммунного статуса. Для дифференцированного анализа в зависимости от степени выраженности иммунных расстройств больные были распределены на три группы (в соответствии со значениями общего билирубина крови, положенными в основу классификации тяжести ОЖ по В.П. Зиневичу и соавт. (1986)) (рис. 5).

1-я группа — 43 (43,4 %) больных (с 1–2-й степенью тяжести синдрома ОЖ);

2-я группа — 44 (44,4 %) больных (с 3-й степенью тяжести синдрома ОЖ);

3-я группа — 12 (12,1 %) больных (с 4-й степенью тяжести синдрома ОЖ).

Как видно из диаграммы (рис. 5), отмечается вторичный иммунодефицит по супрессивному типу с недостаточностью Т-звена иммунитета на фоне активации В-клеток, находившийся в зависимости от тяжести патологического процесса, уровня билирубинемии. У больных 1-й группы был выявлен адекватный иммунный ответ за счет компенсаторных возможностей; у больных 2-й группы наблюдалось максимальное напряжение на грани срыва компенсации для адекватного иммунного ответа; в 3-й группе выявлен неадекватный иммунный ответ, дисбаланс цитокиновой регуляции. Длительное сохранение высокого уровня ИЛ-1Ra, ИЛ-4, ИЛ-6 расценивалось как неблагоприятный прогностический симптом, связанный с персистирующим гепатитом, нарастанием фиброза и цирротической трансформацией.

Наиболее тяжелое течение ОЖ характеризовалось выраженной иммунодепрессией со снижением содержания в периферической крови лимфоцитов менее 10 %; Т-хелперов (СD⁴⁺) до 2 раз; увеличением содержания В-клеток (СD¹⁹⁺) более чем в 2 раза; снижением соотношения Т/В-лимфоцитов (СD³⁺/СD¹⁹⁺) до 1,1 и Т-хелпер/Т-супрессор (СD⁴⁺/СD⁸⁺) до 1,0; значительным увеличением ЦИК (в 6 и более раз), снижением содержания рецепторов СD²⁵⁺ и HLA-DR⁺ и повышением СD⁹⁵⁺ и СD¹⁶⁺; а также увеличением содержания ИЛ1Ra до более 3000 пг/мл, ИЛ-6 — более 100 пг/мл, ИЛ-8 — более 200 пг/мл и падением до субнормальных значений ИЛ-2 и ИЛ-4.

Больным 2-й и 3-й групп для нормализации иммунного ответа показана терапия иммуномодуляторами. Для уточнения влияния хирургических методов лечения на изучаемые показатели проведен их анализ перед выпиской больных. Данные сравнительного анализа указывают, что в 1-й группе, где больным выполнялись одно- и двухэтапные малоинвазивные операции, показатели иммунной системы более близки к своим контрольным значениям.

Лечение 99 больных ЖКБ, осложненной ОЖ, проводилось на основании разработанных в клинике алгоритмов диагностики и хирургического лечения, изображенных на рис. 6, 7.

При анализе результатов оперативного вмешательства больные 1-й и 2-й групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от особенностей оперативного лечения и хирургической тактики. Больные 1-й группы — на 1-ю и 2-ю подгруппы, 2-й группы — на 3-ю и 4-ю подгруппы.

1. У 20 (20,2 %) больных ЖКБ с резидуальным или рецидивным холедохолитиазом приоритетным был одномоментный эндоскопический метод лечения: ЭПСТ с литоэкстракцией. ЭПСТ выполняли канюлизационным способом либо с помощью игольчатого торцевого папиллотома, литоэкстракцию — корзинками Дормиа или Сегура.

2. У 38 (38,4 %) больных ЖКБ с хроническим или острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом успешно применялся двухмоментный малоинвазивный способ хирургического лечения: первым этапом проводилась ЭПСТ с литоэкстракцией; вторым — лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с холедохоскопией и ревизией холедоха и установкой в него дренажа.

3. У 30 (30,3 %) больных ЖКБ с синдромом Мириззи, билиодигестивным свищом, технически неустранимым конкрементом гепатикохоледоха проводили двухмоментное комбинированное хирургическое лечение. Первым этапом проводилось ЭПСТ с назобилиарным дренированием. После достижения билиарной декомпрессии выполнялась холангиография и лапаротомная холецистэктомия, холедохолитотомия с ревизией внепеченочных желчных путей и дренированием гепатикохоледоха по Керу.

4. У 11 (11,1 %) больных ЖКБ с парапапиллярными дивертикулами ДПК, продленным стенозом дистального отдела холедоха, технически невыполнимым эндоскопическим вмешательством на БСДК проводилось двухмоментное хирургическое лечение с использованием интервенционной сонографии с предварительной ЧЧХС. Вторым этапом выполнялась лапаротомия с холедохолитотомией, ревизией внепеченочных желчных протоков, наружным или внутренним дренированием холедоха.

Анализ результатов оперативных вмешательств представлен в табл. 5 и на рис. 8.

Таким образом, одномоментное либо двухмоментное малоинвазивное вмешательство является эффективным и наименее травматичным методом коррекции данного заболевания, что позволяет снизить частоту послеоперационной летальности с 12,2 до 1,7 % (x² = 4,63; р < 0,05), послеоперационных осложнений с 24,4 до 6,7 % (x² = 6,05; р < 0,05), продолжительность госпитализации с (17,3 ± 2,0) до (10,1 ± 1,5) суток (t = 2,93; р < 0,05).

Выводы

1. Комплексное обследование больных с применением иммунологических, биохимических исследований и оценкой показателей печеночного кровотока позволяет оценить степень нарушения гомеостаза и провести целенаправленную предоперационную подготовку.

2. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств заметно улучшает результаты лечения больных ОЖ. Транспапиллярное дренирование способствует быстрому купированию ОЖ и холангита, позволяя выполнить отсроченное адекватное хирургическое вмешательство.

3. При средней и тяжелой степени ОЖ показана иммуномодулирующая терапия.