Журнал "Гастроэнтерология" 2 (56) 2015

Статья опубликована на с. 33-37

Актуальність

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) визначається як метаболічно індукований, потенційно оборотний розлад діяльності мозку, що складається зі спектру нейропсихологічних порушень, що можуть супроводжувати патологію печінки при умові виключення інших чинників. Термін «ПЕ» відноситься до нейропсихічних дисфункцій унаслідок як гострої, так і хронічної печінкової недостатності. Цей синдром асоційований зі зростанням портосистемного шунтування речовин кишкового походження в портальній венозній крові на тлі їх ушкодженої екстракції печінкою та у більшості випадків унаслідок їх проходження через внутрішньопечінкові або зовнішньопечінкові портосистемні венозні колатералі [1, 2].

Світовий конгрес гастроентерологів (World Congress of Gastroenterology) у 2002 році розробив набір визначень, що призвели до розподілення ПЕ на три різних підтипи — А, В та С. Підтип А (acute) розвивається внаслідок гострої або підгострої печінкової недостатності; підтип В (bypass) — в результаті портосистемного обходу без гепатоцелюлярних захворювань; та підтип С (cirrhosis) — при наявності цирозу печінки або портальної гіпертензії із портосистемними шунтами. Деякі вчені виділяють підтип D. Його чинником є порушення в біохімічному обміні сечовини.

Підтипу В відповідає термін «портосистемна енцефалопатія». Важливо зазначити, що причиною цього виду енцефалопатії є не органічне ураження печінки, а лише виключення останньої зі шляху циркуляції речовин, що потребують знешкодження. Портосистемна енцефалопатія може бути визначена як асоційована зі зростанням портосистемного шунтування в умовах відсутності гепатоцелюлярної недостатності. Прикладом є енцефалопатія внаслідок тромбозу судин портальної системи або нециротичного фіброзу печінки. У цих випадках кров, що надходить із кишечника по системі воротної вени, лише частково проходить через печінковий дезінтоксикаційний фільтр [3].

Усі теорії патогенезу ПЕ визнають роль порушення обміну аміаку в розвитку цього синдрому.

Роки досліджень показали, що ключова роль у патологічному впливі аміаку належить його дії на астроцити — гліальні клітини, що фізично підтримують нейрони, відновлюють їх, видаляють надлишки нейротрансмітерів та підтримують гематоенцефалічний бар’єр. Астроцити є єдиними клітинами нервової тканини, що містять глутамінсинтетазу. Високий уміст аміаку в астроцитах сприяє синтезу глутаміну з глутамату за допомогою вищезазначеного ферменту. Глутамін є осмотично-активною речовиною. Підвищення його вмісту в астроцитах призводить до набряку цих клітин, підвищення внутрішньочерепного тиску [4]. Крім того, значно погіршується бар’єрна функція астроцитів, та нейрони стають доступними для патологічного впливу аміаку. При фульмінантній печінковій недостатності це навіть може спричинити набряк мозку, але у випадках хронічної недостатності це трапляється нечасто.

Але роль аміаку в розвитку ПЕ досить неоднозначна. Так, у клінічній практиці часто спостерігаються хворі з вираженою ПЕ, які, тим не менш, мають нормальні або тільки незначно підвищені показники аміаку в сироватці крові, і навпаки, за даними J.P. Ong et al. [5], у 60 % пацієнтів із відсутністю будь-яких ознак ПЕ рівні цієї речовини були значно вищими за норму. Попри все, ключову роль у розвитку ПЕ відводять саме взаємодії аміаку з клітинами нервової системи, але в останні десятиріччя ведуться дослідження шляхів, що посилюють та полегшують цю взаємодію. Сьогодні як медіатори ПЕ вивчаються прозапальні цитокіни, дефекти в імунному стані, вільні радикали, порушення обміну цинку та марганцю.

Фактори, що можуть спровокувати розвиток печінкової енцефалопатії, такі [6–8]:

— гастроінтестинальна кровотеча;

— системний запально-інфекційний синдром;

— електролітні порушення внаслідок ниркової недостатності;

— психотропні засоби;

— зростання споживання білка;

— запори або проноси;

— у 20–30 % випадків етіологія залишається невизначеною.

Клінічна презентація ПЕ може бути розподілена на 4 головних типи (табл. 1) [9].

Енцефалопатія може розвинутись при відсутності провокуючих факторів (епізодична енцефалопатія). Мінімальні ознаки енцефалопатії присутні приблизно у 70 % хворих із цирозом.

Визначення стадії ПЕ відбувається згідно з класифікацією West-Haven, на підставі аналізу 5 елементів [7]:

— психічного стану;

— наявності та інтенсивності астериксису;

— часу, що потрібен для виконання тестів інтелектуального функціонування (таких як тест зв’язку чисел);

— рівня аміаку у венозній крові;

— відхилень за даними енцефалографії.

Ступінь психічних розладів при енцефалопатії класифіковано згідно з критеріями West-Haven, тяжкість коливається від зміни режиму сну та помірного ураження до глибокої коми (табл. 2).

Окремо треба зупинитись на мінімальній, або субклінічній, ПЕ, що є початковим етапом розвитку енцефалопатії, не має неврологічних симптомів із маніфестацією когнітивних порушень та діагностується лише при проведенні певних психометричних тестів. Мінімальна ПЕ (МПЕ) хоча й не є прямою загрозою для життя, але значно погіршує його якість, зменшує спроможність виконувати звичайну роботу. У таких хворих частіше трапляється епізодична енцефалопатія. Наприклад, багатьма дослідженнями доведено, що кількість дорожно-транспортних пригод у хворих із МПЕ вірогідно вища, тому що вони частіше переоцінюють свої водійські навички, можуть зазнавати нападів слабкості за кермом [10].

Через дефіцит клінічних проявів МПЕ є достатньо складною для діагностики.

Психометрична шкала оцінки енцефалопатії містить декілька тестів та була спеціально створена для вивчення МПЕ. Набір тестів використовується для визначення наявності та кількісної оцінки преклінічних змін ментальної функції. Особлива увага приділяється орієнтації в поточних подіях, зміні почерку, можливості намалювати певну фігуру (наявності диспраксії), тесту з’єднання чисел [11]. Деталізовані психометричні тести більш чутливі в оцінці початкового дефекту психічної функції, ніж звичайна клінічна оцінка психічного статусу або навіть ЕЕГ. Окремо стоїть нейропсихологічний так званий флікер-тест. Він був розроблений для підвищення об’єктивності дослідження та не має основного недоліку інших психометричних тестів — хибних показників унаслідок можливості навчання пацієнта при повторних дослідженнях. Визначення критичної частоти мерехтінь засноване на припущенні, що гліальні клітини райдужки є об’єктом такого ж негативного впливу, як і астроцити головного мозку. Світлові імпульси з частотою 60 Гц подаються пацієнту, який сприймає їх як постійне світло. Потім частота східчасто знижується на 0,1 Гц, поки пацієнт уперше сприйме це як мерехтіння. Ця частота є критичною частотою мерехтінь. Вона позитивно корелює з результатами психометричних тестів, не залежить від статі та освіти [11].

Мета дослідження полягала у діагностиці МПЕ у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки, асоційовані з вірусом гепатиту С, за допомогою нейропсихометричних тестів.

Матеріали та методи

Об’єктом дослідження стали 70 хворих на хронічні дифузні захворювання печінки, асоційовані з вірусом гепатиту С. Хворі були розподілені на 2 групи. І групу склали 40 пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С (57,1 %) віком від 31 до 53 (46,1 ± 7,5) років. До ІІ групи увійшло 30 хворих на цироз печінки, асоційований із вірусом С (42,9 %), віком від 49 до 66 (55,3 ± 8,9) років. В обох групах переважали жінки: 57,5 та 53,3 % відповідно.

Для встановлення діагнозу хронічного гепатиту, цирозу печінки, що асоційовані з вірусом С, виявлення ускладнень проводили визначення РНК НСV у крові методом полімеразної ланцюгової реакції, загальноклінічне обстеження, загальний та біохімічний аналіз крові, ультрасонографічне дослідження органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопію.

Для діагностики ступеня ПЕ використовували психометричні тести: флікер-тест (тест частоти мерехтіння світла) та тест зв’язку чисел.

Флікер-тест проводили за допомогою апарату Hepatonorm Analyzer (рис. 1).

Сутність метода полягає у використанні безперервного світлового потоку, що подається через спеціальні оптичні окуляри, з поступовим зниженням частоти світлового потоку від 60 до 25 Гц, яку пацієнт відмічає як мерехтіння одиночного світла. Реєстрація 9 таких вимірювань забезпечує обчислення середнього і стандартного відхилення та відповідно високу чутливість та специфічність метода. Результат тесту оцінювали як відсутність ПЕ, якщо пацієнт відмічав мерехтіння світла при частоті більше 39 Гц, МПЕ 1-го ступеня встановлювали при сприйнятті частоти мерехтіння у межах 36–39 Гц та як МПЕ 2-го ступеня — при частоті мерехтіння менше 36 Гц.

Тест зв’язку чисел оцінює здатність до здійснення когнітивних рухів. Виконання тесту передбачає послідовне з’єднання чисел від 1 до 25 безперервною лінією без відриву руки за максимально короткий час. Бальною оцінкою тесту є час, витрачений на його виконання. За критеріями West-Haven в модифікації М.Ю. Надинської [7, 12] час виконання менший, ніж 30 секунд, вказує на відсутність ПЕ, від 31 до 45 с — МПЕ, 46–60 с — 1-й ступінь ПЕ (легка), 61–80 с — 2-й ступінь ПЕ (середня), 81–120 с — 3-й ступінь ПЕ (тяжка) та більше 120 с — 4-й ступінь ПЕ (кома).

Результати дослідження

За даними флікер-тесту наявність ПЕ реєструвалась у поодиноких випадках у І групі та в 2,2 раза частіше — в ІІ групі (рис. 2).

При цьому в ІІ групі (рис. 3) в одному випадку визначався 2-й ступінь ПЕ та в чотирьох — 1-й ступінь ПЕ. У І групі 1-й ступінь ПЕ також спостерігався в поодиноких випадках.

Середні показники визначення частоти мерехтіння світла у хворих із 1-м ступенем ПЕ та її відсутністю не відрізнялись між групами (табл. 3).

Результати тесту зв’язку чисел демонстрували протилежні дані (рис. 4). Наявність ПЕ різного ступеня вираженості фіксувалась майже у 3/4 хворих І групи та більшої частини хворих ІІ групи. Нормальний час виконання тесту спостерігався майже у чверті хворих І групи, що в 2 рази частіше, ніж в ІІ групі (р < 0,05).

При порівнянні обох проведених тестів наявність ПЕ за даними тесту зв’язку чисел була встановлена в 9,7 раза частіше, ніж за показниками флікер-тесту, у хворих І групи (р < 0,05) та в 5,2 раза — у хворих ІІ групи (р < 0,05).

Аналіз частоти різних ступенів ПЕ за результатами тесту зв’язку чисел показав переважання МПЕ у хворих обох груп. Більш тяжкі порушення мозкової діяльності частіше спостерігалися в ІІ групі. Так, 1-й та 2-й ступінь ПЕ у хворих на цироз печінки визначався в 1,8 та 2 рази частіше, ніж в І групі (р < 0,05).

Швидкість виконання тесту зв’язку чисел у хворих ІІ групи з МПЕ була вірогідно нижчою, ніж у хворих І групи з тим самим ступенем ПЕ (табл. 4).

Висновки

1. Використання психометричних тестів дозволило встановити МПЕ у хворих із патологією печінки на початкових стадіях її розвитку при відсутності типових клінічних проявів та визначити подальшу тактику лікування.

2. Дослідження ПЕ за допомогою флікер-тесту діагностувало наявність ПЕ у поодиноких хворих І та ІІ груп, що суттєво відрізнялось від результатів тесту зв’язку чисел, який дозволив встановити МПЕ майже у половини хворих обох груп. Більш тяжкі порушення мозкової діяльності (1-й та 2-й ступінь ПЕ) вірогідно частіше спостерігались у хворих ІІ групи.