Журнал "Гастроэнтерология" 2 (56) 2015

Статья опубликована на с. 38-41

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа. При ХП поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы ПЖ, что на поздних стадиях заболевания приводит к развитию сахарного диабета (СД) [4, 18, 20].

За последние 30 лет в мире отмечено резкое (в 2–6 раз) увеличение частоты острого и хронического панкреатита, что объясняется улучшением диагностических возможностей и увеличением числа людей, страдающих алкоголизмом, желчнокаменной болезнью, ожирением. Уровень заболеваемости ХП высок как в бедных, так и в богатых странах [1, 9, 11, 15].

В индустриально развитых странах заболеваемость ХП колеблется от 49,5 до 73,4 случая на 100 тыс. населения в год. По мировым статистическим данным, ХП в структуре заболеваемости органов пищеварения составляет от 5,1 до 9 %, а в структуре общей клинической практики — от 0,2 до 0,6 % [12, 13].

Общеизвестно, что одним из осложнений ХП является нарушение как экзокринной, так и эндокринной функции ПЖ. Преходящая гипергликемия развивается также и при обострении ХП, что связано с отеком ПЖ и ингибирующим влиянием трипсина (его содержание в крови при остром панкреатите и обострении ХП повышается) на продукцию инсулина. По мере разрешения панкреатической атаки уровень глюкозы в крови больных ХП в большинстве случаев нормализуется, однако у 10–15 % формируются нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) или СД [2, 10]. По данным различных авторов, диабет развивается у 10–90 % больных ХП, причем в половине случаев — инсулинозависимый СД [14, 19].

Появление симптомов диабета обычно спустя несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Вторичный диабет при панкреатите, особенно вначале, протекает легче первичного. Потребность в инсулине обычно сравнительно невысока. Одно из главных отличий диабета, наблюдаемого у больных хроническим панкреатитом, от первичного СД состоит в том, что для первой его разновидности характерен относительно низкий уровень глюкагона в крови. Деструкция и атрофия инсулярного аппарата при хроническом панкреатите приводят не только к дефициту инсулина, но и к понижению секреции глюкагона. В связи с этой особенностью диабета при хроническом панкреатите его характерными чертами являются относительно частое развитие гипогликемических состояний, меньшая потребность в инсулине, редкость развития кетонурии [5, 11, 19].

Целью исследования явилось изучение частоты нарушения углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом в зависимости от индекса массы тела (ИМТ).

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов наблюдения 53 больных, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в РСНПМЦ эндокринологии и РСЦ хирургии им. акад. В. Вахидова.

Критерий включения в исследование: больные, нуждающиеся в консервативной терапии при атаках хронического панкреатита, без диабета в анамнезе.

Большинство пациентов составили мужчины — 32 чел. (60,4 %), женщин было 21 (39,6 %) (табл. 1).

Возраст пациентов составил от 16 до 68 лет. Средний возраст составил (42,4 ± 12,8) года (Ме 39,0; IQR 34,0–53,0).

Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от индекса массы тела. В первую группу вошли 7 больных с дефицитом массы тела. Вторую группу составили 20 больных с нормальной массой тела. Третью — 14 больных с избыточной массой тела. В четвертую группу вошли 12 пациентов с ожирением различной степени. Контрольная группа состояла из 10 человек, по возрасту (4 мужчин, 6 женщин) с нормальной массой тела, без нарушения углеводного обмена (НУО) и заболеваний поджелудочной железы.

Расчет индекса массы тела проводили по формуле (1):

                        ИМТ = МТ (кг)/Р (м²),                           (1)

где МТ — масса тела, Р — рост.

Всем пациентам определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) при помощи радиоиммунологического метода с использованием стандартных наборов Immunotech (Чехия). Взятие крови для исследований гормонального статуса проводилось из локтевой вены утром натощак в пробирки. Референсное значение ИРИ (норма) — 3–25 мкЕд/мл. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом натощак и через 2 часа после приема пищи или теста толерантности к глюкозе. Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) проводили с 75 г глюкозы. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) определяли колориметрическим методом по R. Flutchiger, K.H. Winterhalter (1976) в модификации E.C. Abraham и соавт. (1978). Изменения углеводного обмена оценивали на основании диагностических критериев сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999). Для оценки чувствительности тканей к инсулину использовали индекс HOMA–IR.

Расчет проводился по следующей формуле: НОМА–IR = инсулин сыворотки натощак (мкЕД/мл) x глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Инсулинорезистентность констатировали при значении индекса HOMA > 2,77.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6 и Biostat. Данные приведены в виде средних арифметических значений и ошибки средней (M ± SD), а также в виде Ме [25, 75] (Ме — медиана; IQR — интерквартильные значения: 25 и 75 — перцентили). В расчетах использовали корреляционный анализ с вычислением рангового коэффициента корреляции Спирмена. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что препрандиальная и постпрандиальная гликемия или ПТТГ были достоверно выше контроля только в группе больных с ожирением (табл. 2).

Нарушение толерантности к углеводам, как правило, развивается уже на ранней стадии ХП. Устойчивое нарушение углеводного обмена возникает в среднем через 5 лет после начала основного заболевания, хотя СД может также формироваться в начале клинической манифестации ХП [7].

В группе с избыточной массой тела и ожирением значимо выше контроля оказались уровни HbA1c, инсулина и индекс HOMA–IR, несмотря на то, что средний уровень ИРИ в группах был в пределах референсных значений.

Нами также проанализирована взаимосвязь частоты и степени нарушения углеводного обмена и индекса массы тела при хроническом панкреатите (рис. 1).

НУО у лиц с дефицитом массы тела при ХП наблюдалось в (28,6 %), преимущественно нарушение толерантности к глюкозе. У больных с нормальной массой тела НУО наблюдалось у (20 %), преимущественно в виде нарушение гликемии натощак и НТГ. В 3–й группе больных с избыточной массой тела нарушение углеводного обмена наблюдалось в (28,5 %) случаев, в основном проявившейся НТГ. У больных с ожирением при ХП в (50 %) наблюдается нарушение углеводного обмена, причем у половины из них установлено наличие впервые выявленного панкреатогенного сахарного диабета.

Анализ взаимосвязи ИМТ и показателей углеводного обмена показал наличие достоверной связи этого показателя с уровнем глюкозы натощак (r = 0,33; р = 0,01), HbA1c (r = 0,32; р = 0,02), ИРИ (r = 0,49; р < 0,0001) и НОМА–IR (r = 0,58; р < 0,0001).

Данные литературы свидетельствуют, что исходное ожирение отягощает течение как острого, так и хронического панкреатита. При оценке зависимости ожирения и развития осложнений при первой атаке билиарного или алкогольного панкреатита установлено, что у пациентов с ИМТ > 25 кг/м² осложнения отмечены в 38 % случаев, в то время как у лиц без ожирения (ИМТ < 25 кг/м²) — лишь в 21 % наблюдений [16, 17].

Ожирение и ХП имеют патогенетические связи, особенно это касается билиарного ХП. При ожирении, как правило, имеет место гиперлипидемия, которая реализуется в развитии желчнокаменной болезни, билиарного сладжа. Эти изменения, в свою очередь, приводят к формированию билиарного ХП. Кроме того, при ожирении развивается жировая дистрофия ПЖ, которая также является благоприятным фоном для развития стеатопанкреатита [3, 6, 8].

Выводы

1. Нарушение углеводного обмена в виде преддиабета и впервые выявленного сахарного диабета установлено у 32 % больных с ХП.

2. У больных с хроническим панкреатитом при дефиците массы тела и с нормальной массой тела НУО наблюдается преимущественно в виде нарушений гликемии натощак и нарушения толерантности к глюкозе, а у лиц с ожирением при ХП чаще всего встречается панкреатогенный сахарный диабет.

3. Установлено, что ИМТ достоверно коррелирует с показателями углеводного обмена: уровнем глюкозы натощак (r = 0,33; р = 0,01), HbA1c (r = 0,32; р = 0,02), ИРИ (r = 0,49; р < 0,0001) и НОМА–IR (r = 0,58; р < 0,0001).