Журнал "Гастроэнтерология" 2 (56) 2015

Статья опубликована на с. 119-123

Спільним наказом МОЗ та НАМН України від 14.02.2013 № 116/11 затверджено голову та склад Проблемної комісії (ПК) «Гастроентерологія». У 2014 році Проблемною комісією були здійснені: аналіз сучасного стану розвитку наукових досліджень з гастроентерології, експертиза планових матеріалів зацікавлених установ та надання відповідних висновків, рецензії кандидатських та докторських дисертацій, методичних розробок, інформаційних листів, нововведень у галузі гастроентерології.

За звітний період ПК «Гастроентерологія» провела 4 засідання, на яких було розглянуто наступні подання:

— 1 докторська дисертація;

— 2 кандидатські дисертації;

— 1 навчальний посібник;

— 7 методичних рекомендацій;

— 7 інформаційних листів;

— 11 нововведень;

— 3 НДР на етапі планування;

— 1 НДР на етапі завершення.

Загалом — 33 роботи.

Усі роботи присвячено патології органів травлення, зокрема кислотозалежним захворюванням — 4 роботи (1 кандидатська дисертація, 2 інформаційних листи, 1 нововведення); захворюванням печінки та біліарної системи — 7 робіт (1 докторська дисертація, 2 методичні рекомендації та 4 НДР); захворюванням кишечника — 5 робіт (1 навчальний посібник, 1 методична рекомендація, 2 нововведення та 1 інформаційний лист); захворюванням підшлункової залози — 5 робіт (1 кандидатська дисертація та 4 нововведення), поєднаній патології органів травлення — 2 роботи (1 інформаційний лист та 1 нововведення); методам діагностики захворювань органів травлення — 10 робіт (4 методичні рекомендації, 3 інформаційні листи, 3 нововведення).

Серед науково-навчальних закладів України, від яких надійшли матеріали, найбільшу кількість робіт отримано з ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпропетровськ) — 17 робіт, з ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» — 11 робіт, ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України», ДУ «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України» (м. Одеса), Донецького національного медичного університету ім. Максима Горького, Ужгородського національного університету та ДУ «Український державний науково-дослідний інститут медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України» (м. Дніпропетровськ) — по 1 роботі.

При рецензуванні робіт найчастішими були такі загальні зауваження: невідповідність назви дисертації меті та завданням дослідження; формулювання мети дослідження як одного із завдань; нечітке визначення обсягу досліджень, що плануються, недостатня конкретизація методів дослідження, відсутність повної назви методу визначення того або іншого показника, відсутність назв та добових доз препаратів, які планується використовувати для диференційованого лікування хворих, відсутність відомостей про методи статистичної обробки результатів дослідження.

Позитивне рішення Проблемної комісії здобули такі роботи:

Дисертації:

Ягмур Вікторія Борисівна. Гендерні особливості хронічних дифузних захворювань печінки: патогенетичні та терапевтичні аспекти. На здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36 — «гастроентерологія».

Робота запланована в ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України, м. Дніпропетровськ.

Науковий консультант — доктор медичних наук, професор Ю.М. Степанов, директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ.

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі сучасної гастроентерології — підвищенню ефективності діагностики та лікування хронічних дифузних захворювань печінки на підставі аналізу гендерних особливостей їх розвитку, клінічного перебігу та розробці диференційованої терапії.

Курчак Наталя Юріївна. Клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного панкреатиту у хворих після холецистектомії. На здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 — «гастроентерологія».

Робота запланована в ДВНЗ «Ужгородський національний університет».

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор Є.С. Сірчак, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб із курсами валеології та основ медичних знань ДВНЗ «Ужгородський національний університет».

Дослідження присвячено підвищенню ефективності лікування хворих після холецистектомії шляхом розробки диференційованих методів терапії хронічного панкреатиту залежно від порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, дисбіотичних змін та вираженості ендотеліальної дисфункції.

Куглер Тетяна Євгенівна. Клініко-патогенетична характеристика хворих на функціональну диспепсію та оптимізація її терапії. На здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 — «гастроентерологія».

Робота запланована у Донецькому національному медичному університеті ім. Максима Горького.

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор А.Е. Дорофєєв, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2 Донецького національного медичного університету ім. Максима Горького.

Робота вирішує актуальні завдання сучасної гастроентерології: поліпшення клінічної діагностики і терапії функціональної диспепсії на основі отриманих даних про морфофункціональний стан верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і психовегетативного статусу хворих на дану патологію.

Навчальний посібник:

«Синдром подразненого кишечника: причини розвитку, діагностика, лікування», автори — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доцент І.Я. Будзак. Посібник присвячено сучасним проблемам, що стосуються причин розвитку хвороби, її клінічних ознак, діагностики та диференціальної діагностики, критеріїв установлення діагнозу та напрямків лікування СПК.

Методичні рекомендації:

«Анемія при хронічних запальних захворюваннях кишечника: діагностика і лікування з позицій сучасних уявлень про метаболізм заліза в організмі», укладачі — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н. Т.Й. Бойко. У рекомендаціях висвітлено проблеми діагностики й лікування анемії у хворих на хронічні запальні захворювання кишечника, до яких належать неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона, з урахуванням даних сучасної науки. Пропонується іноваційний підхід до диференційованого лікування різних типів анемії з урахуванням рівня гепсидину-25 в сироватці крові хворих, що дозволяє підвищити ефективність терапії та якість життя пацієнтів.

«Застосування дихальних водородних тестів у діагностиці хвороб органів травлення», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. І.Я. Будзак та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» І.С. Коненко. Дані методичні рекомендації знайомлять із відносно новим для українських лікарів методом діагностики окремих хвороб кишечника — дихальним водневим тестом (ДВТ). У рекомендаціях розповідається про теоретичне підґрунтя застосування ДВТ, показання до його проведення, методику проведення ДВТ.

«Вузькоспектральна ендоскопія (NBI) та ендоскопія в білому світлі зі збільшенням зображення та хромоскопією в діагностиці передракових станів та раннього раку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. І.М. Кононов та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» к.м.н., с.н.с. О.О. Крилова. У методичних рекомендаціях наводяться дані, отримані за допомогою відеогастроскопа Olympus 190, який дозволяє отримати високоякісне ендоскопічне зображення з виведенням на екран монітора у форматі HDTV. Застосування збільшення та вузькоспектрального зображення дозволило покращити виявлення атрофії, кишкової метаплазії слизової оболонки шлунка.

«Застосування комп’ютерної морфометрії для гістологічної діагностики хронічних фіброзуючих захворювань печінки та підшлункової залози», укладачі — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, д.м.н. Ю.А. Гайдар, к.м.н. В.І. Діденко, н.с. Н.Ю. Ошмянська. У рекомендаціях пропонується застосування методу комп’ютерної морфометрії біоптатів, який дозволяє значно підвищити точність та вірогідність морфологічного дослідження. Було отримано числові значення комп’ютерного індексу фіброзу, що відповідають кожній стадії процесу, та описано їх зв’язок із іншими гістологічними та клінічними особливостями перебігу хронічних дифузних захворювань печінки. Використання запропонованого методу дозволить об’єктивізувати процес морфологічної оцінки та забезпечить тривале зберігання результатів дослідження.

«Можливості використання доплер-дослідження судин в діагностиці захворювань печінки», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н. А.В. Саленко та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» І.С. Коненко. Присвячені застосуванню нових діагностичних методів, направлених на виявлення, прогнозування та контроль перебігу патологічного процесу при дифузних захворюваннях печінки, які є актуальною проблемою сучасної клінічної гастроентерології та серед яких перші місця посідають хронічний гепатит та цироз печінки.

«Печінкова недостатність при хронічних дифузних захворюваннях печінки», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доцент І.М. Кононов та лікар ДУ «Інститут гастроентерології НАМН» І.О. Васильєва. У методичних рекомендаціях наводяться результати власних досліджень, на підставі яких обґрунтовується сучасна тактика комплексної діагностики та терапії хронічних дифузних захворювань печінки, що перебігають із проявами печінкової недостатності, з використанням препарату Гепа-мерц.

«FibroScan-502 — новий погляд у діагностиці неалкогольної жирової хвороби печінки (сучасні підходи до діагностики)», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. Л.М. Шендрик та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» к.м.н., с.н.с. В.Б. Ягмур. Останніми роками зріс інтерес до неінвазивних методів визначення фіброзу печінки, в основі яких лежить дослідження пружних властивостей м’яких тканин або еластичності тканини, що залежить від її щільності, а отже, від рівня фиброгенезу. Таким методом є дослідження еластичності печінки та контрольованого параметру ультразвукового затухання на апараті FibroScan 502 Touch F 60156.

Інформаційні листи:

«Лікування хронічного атрофічного гастриту, асоційованого з Helicobacter pylori», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н. А.В. Саленко. Наведені нові підходи до комплексного лікування хронічного атрофічного гастриту, асоційованого з Helicobacter pylori (Нр), які шляхом поглинання вільних радикалів у кислому середовищі покращують ефективність лікування з огляду на наявність перебудовних змін слизової оболонки шлунка.

«Діагностика синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці з використанням дихального водневого тесту», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. І.Я. Будзак та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» І.С. Коненко. Наведена діагностика синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці із застосуванням дихального водневого тесту з урахуванням його високої чутливості та специфічності.

«Вузькоспектральна ендоскопія (NBI) та ендоскопія в білому світлі зі збільшенням зображення та хромоскопією в діагностиці раннього раку та передракових станів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. І.М. Кононов та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», к.м.н., с.н.с. О.О. Крилова. Предметом впровадження є нові підходи до виявлення передракових станів та раннього раку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

«Диференційована корекція тривожних та депресивних розладів у хворих на гастроентерологічну патологію», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. С.В. Косинська. У листі розглянута диференційована корекція тривожно-депресивних розладів у хворих на гастроентерологічну патологію зі стійкою суб’єктивною клінічною симптоматикою на основі шкали НАDS із застосуванням гідазепаму та есциталопраму.

«Шляхи підвищення результатів лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: обґрунтування диференційованого призначення урсодезоксихолевої кислоти та ітоприду гідрохлориду», укладачі — співробітники ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» д.м.н., професор В.Г. Міщук, асистент В.Б. Бойчук. Авторами листа доведено підвищення ефективності лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на основі врахування можливого характеру рефлюксанту за рівнем пепсиногенів I, II та їх співвідношення в сироватці крові, особливостей моторики гастроезофагеальної зони, визначеної за допомогою ¹³С-октаноєвого дихального тесту та її регуляції гастроінтестинальними гормонами.

«Діагностичні можливості FibroScan-502 при неалкогольній жировій хворобі печінки», укладачі — співробітники кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, к.м.н., доц. Л.М. Шендрик та співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» к.м.н., с.н.с. В.Б. Ягмур. Дана оцінка ефективності діагностики морфологічних змін печінки при неалкогольній жировій хворобі за допомогою апарата FibroScan-502.

«Кількісна гістологічна оцінка стадії фіброзу при хронічних дифузних захворюваннях печінки та підшлункової залози методом комп’ютерної морфометрії», укладачі — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» д.м.н., професор Ю.М. Степанов, д.м.н. Ю.А. Гайдар, к.м.н. В.І. Діденко, н.с. Н.Ю. Ошмянська. Запропоновано метод комп’ютерної морфометрії біоптатів печінки та підшлункової залози, що значно підвищує точність та вірогідність морфологічного дослідження. Метод дозволяє отримати числові значення комп’ютерного індексу фіброзу, що відповідають кожній стадії процесу фіброзування, та проаналізувати їх зв’язок з іншими гістологічними, лабораторними та клінічними даними. Використання запропонованого методу дозволить об’єктивізувати процес морфологічної оцінки та забезпечить тривале зберігання результатів дослідження.

Науково-дослідні роботи:

«Вивчення метаболічних та структурних порушень печінки при формуванні стеатозу печінки в дітей із біліарними розладами та патологією кишечника». Розробник — ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ, керівник проекту д.м.н., професор Ю.М. Степанов. Мета проекту — встановити взаємозв’язки між метаболічними змінами, особливостями складу кишкової мікрофлори, цитокінового профілю, функціонального стану жовчного міхура й жорсткості судинної стінки та структурними порушеннями печінки при формуванні стеатозу печінки в дітей із біліарними розладами та патологією кишечника.

«Розробка диференційованих методів відновлювального лікування хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки на основі застосування природних та преформованих фізичних чинників». Розробник — ДУ «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України», м. Одеса, керівник проекту — д.м.н., професор Н.В. Драгомирецька. Метою роботи є розробка нових підходів до лікування хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки шляхом застосування мінеральних вод, пелоїдотерапії та бішофітотерапії для запобігання розвитку фіброзу печінки.

«Розробка стандартів медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів унаслідок захворювань гепатобіліарної системи та підшлункової залози». Автори проекту — співробітники ДУ «Український державний науково-дослідний інститут медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України» к.м.н. С.С. Паніна, к.м.н. Н.О. Гондуленко, д.м.н. О.В. Косинський, к.м.н. О.В. Семашко. Мета НДР: розробити стандарти медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів шляхом удосконалення критеріїв обмеження життєдіяльності та впровадження сучасних реабілітаційних технологій при захворюваннях гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

«Розробка стандартів надання медичної допомоги вторинного рівня при патології біліарної системи». Розробник — ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», керівник проекту д.м.н., професор Ю.М. Степанов. Мета — науково обґрунтувати та розробити структурно-процесну систему медичної допомоги вторинного рівня пацієнтам із біліарною патологією.

Нововведення:

«Кількісна гістологічна оцінка стадії фіброзу при хронічних дифузних захворюваннях печінки та підшлункової залози методом комп’ютерної морфометрії». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН» Ю.М. Степанов, Ю.А. Гайдар, В.І. Діденко, Н.Ю. Ошмянська. Пропонується метод комп’ютерної морфометрії біоптатів печінки та підшлункової залози, який веде до значного підвищення точності та вірогідності морфологічного дослідження. Метод дозволяє отримати числові значення комп’ютерного індексу фіброзу, що відповідають кожній стадії процесу фіброзування, та проаналізувати їх зв’язок з іншими гістологічними, лабораторними та клінічними даними.

«Хвороба Крона: сучасні підходи до діагностики та лікування». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Ю.М. Степанов, Т.Й. Бойко. Пропонується алгоритм діагностики анемічного синдрому у хворих на хворобу Крона та спосіб лікування, що включає дослідження показників ферокінетики та рівня гепсидину-25 в сироватці крові для визначення типу анемічного синдрому.

«Спосіб оцінки активності запалення при хронічному панкреатиті». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Б.Ф. Шевченко, О.М. Бабій, О.М. Татарчук, В.Е. Кудрявцева, Н.В. Пролом, В.В. Челкан. Пропонується новий неінвазивний спосіб діагностики активності запалення при хронічному панкреатиті. Метод оснований на оцінці рівня фактора некрозу пухлин aльфа і протизапального інтерлейкіну-10.

«Спосіб імунологічної оцінки ступеня фіброзу підшлункової залози при хронічному панкреатиті». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Б.Ф. Шевченко, О.М. Бабій, О.М. Татарчук, В.Є. Кудрявцева, Н.В. Пролом. Пропонується новий неінвазивний спосіб діагностики ступеня фіброзу підшлункової залози при хронічному панкреатиті. Метод оснований на оцінці рівня фактора некрозу пухлини a і трансформуючого фактора росту бета-1.

«Спосіб лікування кандидозу слизової оболонки верхнього відділу травного тракту». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Л.М. Мосійчук, І.В. Кушніренко, Т.В. Майкова. Пропонується алгоритм лікування кандидозу слизової оболонки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у хворих із гастродуоденальними захворюваннями, який розроблено на підставі результатів власних досліджень для надання ефективної медичної допомоги хворим визначеної групи, оскільки на сьогодні існують лише розрізнені дані щодо можливостей лікування інфекції грибами роду Candida.

«Удосконалення методів дослідження якості життя у хворих на хронічний панкреатит та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднану з дисфункцією сфінктера Одді». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН» Ю.М. Степанов, Л.М. Мосійчук, О.О. Крилова, Л.В. Демешкіна, О.П. Петішко. Пропонується розроблений специфічний власний опитувальник для дослідження якості життя у хворих на хронічний панкреатит та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднану з дисфункцією сфінктера Одді, на основі доповнення опитувальника SF-36 специфічними запитаннями щодо частоти та вираженості симптоматики даної патології.

«Спосіб лікування анемічного синдрому у хворих на хронічні неспецифічні запальні захворювання кишечника». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Т.Й. Бойко, О.В. Сорочан, М.В. Стойкевич, Т.М. Толстикова, І.А. Кленіна, С.Ю. Єгорова. Пропонується диференційований підхід до лікування анемічного синдрому у хворих на хронічні неспецифічні запальні захворювання кишечника, що включає базисну терапію та призначення препаратів заліза з попереднім дослідженням показників ферокінетики та рівня гепсидину-25 в сироватці крові.

«Спосіб визначення відносної щільності тканин біологичних об’єктів за допомогою ультразвукового дослідження в В-режимі». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Н.Г. Гравіровська, О.М. Бабій, В.В. Челкан. Пропонується новий неінвазивний спосіб діагностики патології паренхіматозних органів. Метод заснований на кількісній оцінці відносної ехощільності біологічних об’єктів.

«Спосіб біохімічної оцінки ступеня фіброзної трансформації підшлункової залози при хронічному панкреатиті». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» Б.Ф. Шевченко, О.М. Бабій, В.А. Макарчук, В.В. Шевельов, І.А. Кленіна, Д.В. Орловський. Пропонується спосіб оцінки ступеня фіброзної трансформації підшлункової залози при хронічному панкреатиті шляхом визначення біохімічних показників крові оксипроліну білковозв’язаного та оксипроліну вільного, розрахунку коефіцієнтів відношення оксипроліну білковозв’язаного та оксипроліну вільного до норми, розрахунку співвідношення отриманих коефіцієнтів і визначення числових діапазонів коефіцієнтів для характеристики ступеня фіброзу підшлункової залози: при І ступені фіброзу — 1,07–1,59, при ІІ ступені — 1,60–2,09, при ІІІ ступені — 2,10–2,49, при ІV ступені фіброзу — більше ніж 2,50.

«Спосіб діагностики порушень травлення у віддаленому періоді після оперативних втручань на підшлунковій залозі з приводу ускладнених форм хронічного панкреатиту». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» В.М. Ратчик, Д.В. Орловський, В.А. Макарчук, І.А. Кленіна, О.М. Татарчук, О.В. Зеленюк. Метод оснований на прийомі пацієнтом харчового навантаження та оцінці травлення та всмоктування мономерів через 3 години після прийому першого навантаження, визначенні стану екзокринної функції підшлункової залози за активністю сироваткових альфа-амілази, ліпази та трипсину і фекальної еластази-1 і проведенні копрологічного дослідження.

«Обґрунтування включення у локальні протоколи закладів охорони здоров’я вторинного рівня ультразвукового методу дослідження при діагностиці біліарної системи». Автори-розробники — співробітники ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» І.Ю. Скирда, О.П. Петішко, Т.В. Лобода, Т.І. Пантелєєва. Пропонуються заходи для упорядкування системи діагностичної медичної допомоги на основі аналізу показників ресурсозабезпечення з діагностики захворювань біліарної системи в мешканців України: розробка комплексу індикаторів адекватності призначення діагностичних досліджень, що застосовуються в закладах різних рівнів; створення стандартів та алгоритмів технології діагностичного процесу; визначення порядку та умов взаємодії первинних закладів охорони здоров’я та централізованих діагностичних підрозділів і установ усіх рівнів.