Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (531) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 45-48

Шизофрения перестает быть объектом

исследований специалистов и превращается

в один из элементов нашей современной культуры.

Ж. Гаррабе

Рассматривая вопросы историогенеза психических расстройств, нельзя не коснуться проблемы психиатрической диагностики, которая базируется, по сути, лишь на одном — на отграничении нормативного поведения от ненормативного, проявления которых, в свою очередь, детерминированы культуральными характеристиками общества и историческим периодом его развития.

Исторический анализ психиатрической науки показал, что в периоды социокультуральных преобразований вопрос отграничения психической нормы от патологии является наиболее дискутабельным. Согласно современному определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), норма — это этический стандарт, модель поведения или модель, которая рассматривается как желательная, приемлемая или типичная для той или иной культуры. Многие исследователи говорят о принципиальной невозможности дать определение нормальному поведению, так как в разных культурах и при различных исторических ситуациях критерии психической нормы различны.

Анализ диагностики шизофрении в историко-культуральном дискурсе убедительно иллюстрирует этот тезис [5]. «XX век с точки зрения культурной истории умопомешательства — это век шизофрении», — констатировал французский психиатр Жан Гаррабе. Рожденная вместе с ним под именем «деменция прекокс», она достигнет своего взлета, когда Евгений Блейлер придумает для обозначения ее этот неологизм, вызывающий представление о грозной, ужасной тайне, которая постепенно станет синонимом безумия.

Еще в конце XIX века была четкая и устойчивая грань между психической нормой и патологией. И только в начале XX века в связи с распространением идеи психоанализа она начинает размываться. В 1913 году Карл Ясперс опубликовал свою знаменитую «Общую психопатологию», в которой впервые использовал феноменологический подход к психическим заболеваниям. Он рассматривал психиатрию не как научную дисциплину, а как своеобразное мистическое искусство, опирающееся на субъективное искусство врача. «С нашей точки зрения, — писал он, — психическая жизнь — это бесконечное целое, совершенно не поддающееся систематизации. Ее можно сравнить с морем: независимо от того, плывем ли мы вдоль берега или уходим в открытое море, мы лишь скользим по поверхности».

Первая мировая война послужила толчком для возникновения нового подхода к душевным болезням — экзистенциального. В его основе лежит такой подход к человеку, согласно которому его внутренний мир уникален, а его бытие в мире индивидуально и изолированно от общества. По мнению Л. Кинга, психическая болезнь — это условное обозначение иного «способа существования» и поведения человека, и болезнь принципиально не отличается от здоровья. Неврозы трактуются как «индивидуальное существование в иных пространственно-временных отношениях», психозы — как иное мировоззрение, отражающее уникальный субъективный мир человека. Шизофренический процесс рассматривается как реакция больной личности на стрессовую ситуацию, «специальная стратегия поведения», «способ жизни», «позиция личности», которая помогает человеку выжить в кризисных ситуациях. Диагноз «шизофрения» с точки зрения экзистенциальной психиатрии рассматривается как «политический ярлык».

После Второй мировой войны в психиатрии сложилась ситуация, которую на 2-м Международном конгрессе психиатров в Цюрихе (1957 г.), посвященном проблеме шизофрении, Манфред Блейлер охарактеризовал следующим образом: «Два психиатра разных стран и школ, разговаривая о генезе шизофрении, понимают друг друга не больше, чем если бы они говорили на разных языках».

В 60-е годы ХХ века в психиатрии началась эпоха постмодернизма. В Англии, Франции, США и других западных странах на высоте бурных социально-политических протестов и манифестаций возникло антипсихиатрическое движение. Лидеры этого движения Рональд Лэнг (Великобритания) и Томас Шац (США) утверждали, что психические болезни — это миф, они считали фикцией как нозологические формы, так и психопатологические синдромы. Ученые отстаивали точку зрения, согласно которой психиатрия осуществляет социальные, репрессивные функции.

Согласно их взглядам, психиатрические больницы и применяемые лечебные методы (электрошоковая терапия, лоботомия, транквилизаторы, нейролептики) являются воплощением дегуманизирующего начала в обществе, где каста врачей осуществляет насилие над кастой больных и изолирует неугодных обществу лиц. Английский психиатр Рональд Лэнг организовал одну из первых в мире альтернативных клиник для лиц с психическими расстройствами. В своей книге «Расколотое «Я» он описывает внутренний мир больных шизофренией и призывает учиться у шизофреников, которые являются проводниками в другие состояния сознания, недоступные для человека повседневности.

Французский философ и психолог Мишель Фуко также считал психически больного невинно страдающей жертвой социальной системы. В книге «История безумия в классическую эпоху» (1961) он обосновывает тезис о том, что современная психиатрия не только по-новому стала изучать психические болезни в XIX веке, но и создала их. М. Фуко убедительно показывает, что безумие является производным истории, и формы его проявления обусловлены этапами исторического процесса.

В эпоху постмодернизма, когда «все есть интерпретация и все точки зрения на какой-то предмет относительны и, следовательно, имеют равное право на существование», психиатрический диагноз становится не только клинической и социальной реальностью, он также становится феноменом современной культуры [3]. И шизофрения уже давно рассматривается не только в клиническом дискурсе, но и в культуральном контексте, характеризуя не только психическое расстройство, но и современный историко-культурный ландшафт с «шизоанализом», «культурной шизофренией», «машиной желаний» и «телом без органов».

В данной статье проведен анализ динамики диагностики шизофрении в отечественной психиатрии в эпоху постмодернизма.

Среди советских психиатров, так же как и среди их зарубежных коллег, отсутствовало единство в понимании границ шизофрении. Статистические данные годовых отчетов различных психиатрических больниц СССР конца 50-х — начала 60-х годов убедительно демонстрировали отсутствие единых подходов к пониманию границ шизофрении. В психиатрии сложилась парадоксальная ситуация, когда процент больных шизофренией от общего числа поступивших на стационарное лечение больных в различных регионах страны колебался от 2,5 до 52,3 %.

Диагностика шизофрении во многом определялась взглядами, научной школой и личным опытом ведущих профессоров и специалистов регионов. Более того, в одном городе, но в разных административных районах удельный вес больных шизофренией значительно колебался. Например, удельный вес больных с первичным диагнозом «шизофрения», поступивших в 1957 году в психиатрические больницы Москвы, составил 32,7 %, Ленинграда — 11 %, Днепропетровска — 2,5 %, Куйбышева — 40,4 %.

Противоречия достигли апогея, когда советскую психиатрию стали обвинять в расширительной диагностике шизофрении и в злоупотреблении этим диагнозом в политических целях. Проблема шизофрении приобрела не только клинический и социокультуральный, но и политический характер.

Психиатрия является одной из немногих отраслей медицины, в которой принадлежность врача к той или иной научной школе, его мировоззрение, вероисповедание, морально-этические принципы и личностные особенности во многом определяют его подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Оценка психиатрического диагноза, назначаемого лечения и прогностические оценки клинических случаев являются идеальным материалом для анализа психиатрической диагностики в культурно-историческом контексте. В отличие от диагнозов, выставляемых интернистами (терапевты, невропатологи и т.д.), предметом которых является патология конкретных органов и систем, психиатрическая диагностика включает в себя оценку отражения внешнего мира и событий, в нем происходящих. То есть психиатрический диагноз является оценкой картины мира пациента и врача с позиций концепций и критериев диагностики в данный исторический период развития общества и науки.

И если предлагаемое лечение во многом определяется существующей в данной медицинской культуре терапевтической парадигмой, экономическим состоянием общества и ресурсами пациента и его семьи, то диагностика клинического случая и оценка его прогноза может быть индикатором культуральных различий. Причем не только в психиатрической субкультуре.

Для культурно-исторического анализа динамики психиатрической диагностики в различные историко-культуральные периоды были проанализированы материалы диагностических семинаров по психиатрии 1967 года и международного проекта 2007 года, в котором автор этой статьи принимала участие в качестве эксперта от Украины.

Особый интерес представляет тот факт, что и в 1967, и в 2007 году проводилась заочная экспертиза случаев, то есть эксперты не видели больного, а анализировали только истории болезни. То есть каждый эксперт интерпретировал только текст, что подразумевает множественность смыслов, ограниченных только специальными знаниями психиатрии и ментальностью эксперта.

Этот 40-летний период включает в себя не только революционные преобразования в обществе, радикальную смену политического, экономического, социального, ментального устройства. Именно в этот период окончательно завершился переход к обществу постмодернизма и обществу, основанному на знаниях. То есть к постиндустриальному обществу.

В медицинском сообществе за этот период также произошли значительные преобразования. И наиболее показательны они в психиатрической субкультуре постсоветских стран.

В последние десятилетия психиатрия стала открытой областью медицины, аккумулировавшей в себя все стандарты диагностики и лечения западной психиатрии. Многие психиатры участвовали в мировых конгрессах, принимали участие в проектах, стажировались и работали в западных странах. Интернет сделал доступной любую информацию не только для специалистов, но и для пациентов и их родственников. Провозглашена дестигматизация психических расстройств.

В 1967 году семинар проводился в Ленинграде с участием ведущих профессоров-психиатров практически из всех республик СССР, которым перед семинаром были разосланы 11 историй болезни, полученных из скандинавских стран (без указания диагноза). Эксперты должны были в диагностических листах указать выставленный ими диагноз и его обоснование. Затем были проведены дискуссии [1].

Ни в одном случае диагностические суждения всех экспертов не совпали не только при заочной экспертизе случаев (то есть интерпретации текстов), но и при клиническом разборе других пациентов, представленных врачами-психиатрами после завершения заочной экспертизы.

Например, одному и тому же больному выставлялись диагнозы «шизофрения», «органическое заболевание мозга с психическими нарушениями», «психопатия», «невроз». Другому — «шизофрения», «затянувшаяся психогенная реакция», «патологическое развитие», «органическое поражение головного мозга», «диагноз не установлен». Одна и та же особенность клинической картины и психопатологические феномены одними экспертами трактовались как подтверждение диагноза «шизофрения», другими — затянувшейся психогенной реакции, третьими — патологического развития личности. Показателен следующий пример диагностического разномыслия, когда 26 профессоров одному и тому же больному выставили 6 диагнозов в континууме «шизофрения — невроз — соматогенная астения — психопатия — психически здоров».

Анализ экспертных заключений засвидетельствовал, что расхождения в выставленных диагнозах велики. Причем речь не идет о диагностических расхождениях в рамках психических расстройств. Речь идет о различных представлениях в отношении границ нозологических форм, относящихся к психиатрии, и о диагностическом значении психопатологических и нейросоматических признаков заболевания. Более того, речь идет о границах нормы и патологии.

В 2007 году к экспертизе истории болезни были привлечены психиатры из стран СНГ. Целью проекта было определение различий в том, как психиатры разных стран выставляют диагнозы, прогнозируют течение психических расстройств и назначают лечение [2].

Для реализации этой цели психиатрами, работающими в странах Центральной Азии (Кыргызстане, Казахстане, Узбекистане и Таджикистане), были подготовлены 20 историй болезни. Это были истории реальных пациентов, отобранные с учетом основных разделов Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–10).

В качестве экспертов, оценивающих истории болезни, были отобраны пять опытных клинических психиатров из стран Восточной Европы (Грузия, Беларусь, Украина и Россия). В другой группе экспертов было девять психиатров из стран Западной Европы (Германия, Швейцария, Италия, Дания и Объединенное Королевство).

Сначала эксперты получали только первую часть истории болезни без указания диагноза, ведения и лечения пациента, предложенные лечащим врачом. После того, как эксперты фиксировали собственные предположения о диагнозе, лечении и прогнозе пациента, они получали вторую часть истории с мнением врача. После этого эксперты могли изменить (или не изменить) свое мнение.

Если эксперт испытывал некоторые сомнения в каком-либо основном диагнозе и хотел описать расстройство пациента иначе, он имел право выставлять альтернативный/вспомогательный диагноз.

В отличие от принципиальных диагностических разногласий экспертов в 1967 году, в 2007 году при диагностике расстройств шизофренического спектра (шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств) выявлен высокий уровень диагностического согласия экспертов.

Однако некоторые диагностические разногласия были. Но они касались незначительных диагностических расхождений в рамках рубрификации психопатологических феноменов в синдромологических кластерах. Однако при анализе альтернативных и вспомогательных диагнозов, выставленных экспертами, диагностическое согласие было достигнуто. Хотя и были выявлены культуральные предпочтения экспертов. Например, при рассмотрении истории болезни с первоначальным диагнозом лечащего врача «постшизофреническая депрессия» высокий уровень согласия был среди центральноазиатских и восточноевропейских экспертов. Из восьми западноевропейских экспертов только четыре разделили мнение лечащего врача. Диагностические суждения остальных четверых были следующими: параноидная шизофрения, умеренный депрессивный эпизод, тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами и рекуррентное депрессивное расстройство с психотической симптоматикой. Но анализ альтернативных диагнозов, выставленных экспертами, показал несогласованность в акцентах, а не в наличии или отсутствии депрессивных и шизофренических симптомов.

Оценка прогноза

Наибольшие культурологические различия среди экспертов наблюдались в отношении прогноза расстройств шизофренического спектра, представленного в табл. 1.

Ни один западноевропейский эксперт не оценил прогноз как неблагоприятный. Более того, 58,3 % экспертов Запада прогнозировали полное выздоровление пациентов с расстройствами шизофренического спектра!

Противоположная картина при прогнозировании наблюдалась среди экспертов Восточной Европы и Средней Азии. По их оценкам, неблагоприятный прогноз составил 8,3–10 %. Полное выздоровление предвидели лишь 3 эксперта из Восточной Европы и 1 — из Центральной Азии. Подавляющее большинство экспертов этих стран прогнозировало частичное выздоровление пациентов.

Из табл. 1 четко видно, что психиатры-эксперты из Центральной Азии и Восточной Европы (а это представители или ученики советской школы психиатров) близки в своих прогностических оценках будущего пациентов.

В чем причина такого прогностического диссонанса? Ведь оценка текстов историй болезни была проведена экспертами в 2005–2006 гг., то есть в период, когда лечение пациентов осуществлялось с применением новых медикаментозных и немедикаментозных технологий. В это время уже были опубликованы современные катамнестические данные пациентов, страдающих шизофренией.

Например, в исследованиях ВОЗ 1992 года прогноз шизофрении рассматривался с позиций социального, профессионального и семейного функционирования. При анализе социального функционирования было выявлено, что более 1/3 пациентов не проявили никаких признаков социальной несостоятельности, остальные перенесли более или менее серьезные ухудшения в течение 2 лет.

Российские ученые в 2003 году констатировали, что около 25 % пациентов выздоравливают за первые 5 лет болезни, 45 % становятся нетрудоспособными, более 1/3 больных нуждаются в психиатрической помощи в течение всей жизни [4].

О чем могут говорить эти данные? Почему профессиональный и социальный опыт экспертов разных стран разительно отличаются друг от друга? Только ли в экономической плоскости лежит прогностический пессимизм постсоветских психиатров-экспертов и оптимистическое видение будущего психически больных западными экспертами?

Автор этой статьи, будучи в этом проекте экспертом от Украины, тоже не решилась на слишком оптимистический прогноз...

Проведенный анализ показал, что за сорокалетний период (1967–2007 гг.) диагностическая картина мира специалистов в области психиатрии претерпела существенные изменения, пройдя путь от выраженного диагностического разномыслия (1967 г.) к диагностическому консенсусу (2007 г.). Однако прогностический диссонанс среди современных экспертов-психиатров разных стран вскрывает выраженные различия не только в психиатрической субкультуре, но и в отношении общества и государства к психически больным людям и их судьбе.

Из книги Л.Н. Юрьевой «Рефлексии»