Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (531) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 52-55

В последние годы в связи с повышением правовой культуры населения в судебной практике все чаще возникают спорные вопросы в отношении качества предоставления медицинской помощи. Среди них значительное место занимают споры в отношении прав пациентов и деонтологического соответствия медицинского персонала. Психиатрическая помощь является одной из наиболее уязвимых и проблемных видов медицинской помощи в отношении правового регулирования. Одним из важных вопросов деонтологического характера является взаимодействие медицинского персонала и пациентов психиатрических лечебных учреждений. В процессе такого взаимодействия со стороны пациентов или их представителей возможны жалобы на ненадлежащее, негуманное или унизительное обращение. Право человека на уважение его чести и достоинства со стороны окружающих, а также недопустимость жестокого или унизительного обращения установлены ст. 28 Конституции Украины [1]. Среди принципов оказания психиатрической помощи Законом Украины «Про психіатричну допомогу» от 22.02.2000 предусмотрены принципы гуманности, соблюдения прав человека и гражданина (ст. 4 ЗУпПД), а также предусмотрены государственные гарантии их соблюдения (ст. 5 ЗУпПД) [2]. Право психически больных на профессиональную, гуманную и достойную помощь, а также гарантия защищенности от эксплуатации, плохого обращения и унижения закреплены, кроме того, в этических стандартах Гавайской декларации, пересмотренной и одобренной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в Вене, в 1983 году [6].

В процессе рассмотрения причин, приведших к правонарушениям со стороны медицинского персонала в отношении прав пациентов, а также случаев проявления негуманности, жестокости либо плохого обращения нередко можно столкнуться с наличием у персонала личностной профессиональной деформации и синдрома выгорания.

В настоящее время наука все чаще обращается к проблеме влияния профессиональной деятельности на личность специалиста.

Доказано, что специалисты, работающие в сфере коммуникативных профессий, подвержены профессиональному выгоранию. Это представители профессий, чья работа связана с людьми: все категории руководителей, медицинские работники, юристы, педагоги, менеджеры, сотрудники правоохранительных органов и др. Специалисты, работающие с психически больными людьми, в наибольшей степени подвержены профессиональному выгоранию. Чаще всего синдром выгорания отмечен у персонала, работающего с пациентами, имеющими тяжелые хронические психические заболевания, с больными, склонными к социально опасным действиям, с невменяемыми и недееспособными пациентами, с лицами, зависимыми от наркотических веществ и страдающими СПИДом. Специфика работы с такими пациентами заключается в необходимости вести постоянное, ежеминутное наблюдение за большим количеством пациентов, среди которых есть агрессивные, склонные к суицидальным и импульсивным действиям больные. Медицинский персонал испытывает постоянную, чаще всего бессознательную тревогу по поводу своей физической безопасности, на фоне которой и выстраиваются взаимоотношения с пациентами [8].

В некоторых случаях эти взаимоотношения могут вызвать профессиональную деформацию. И. Харди (1974), изучая взаимодействие триады «врач — сестра — больной», описал специфические состояния, характерные для медицинских работников, которые он назвал «отравление людьми» [7]. Они проявляются эмоциональным напряжением, раздражительностью и вспыльчивостью. Он отмечал, что у медицинского персонала возможна защитная форма поведения в виде холодности и равнодушия к пациентам.

C. Maslach (1982) определяет синдром выгорания как синдром истощения и цинизма, J.A. Diez et al. и C.R. Herrera et al. (1996) характеризуют его как эмоциональное истощение, уменьшение или утрату сочувствия по отношению к пациентам, а также снижение самооценки. В.В. Бойко (1998) рассматривает синдром выгорания как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Он считает, что эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения [10, 12].

С одной стороны, синдром выгорания — это определенный тип реагирования на хронический профессиональный стресс, который позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. Но, с другой стороны, возникающие соматические, психологические и психопатологические дисфункции имеют неблагоприятные последствия для здоровья и профессиональной деятельности как специалиста, так и пациентов.

Выгорание сопровождается физическим, эмоциональным и психическим истощением [9].

Признаки физического истощения:

— хроническое чувство усталости, слабости, скуки; снижение энергии;

— частые головные боли, боли в спине, мышечное напряжение, нарушение сна, тошнота;

— подверженность заболеваниям.

Признаки эмоционального истощения:

— чувство подавленности, беспомощности, безнадежности;

— повышенная напряженность и конфликтность на работе и в семье;

— увеличение частоты и интенсивности отрицательных эмоций (раздражительность, гнев, нетерпение и т.п.);

— снижение частоты и уровня положительных эмоциональных состояний (сочувствие, дружелюбие, заботливость, вежливость и т.п.).

Признаки психического истощения:

— неудовлетворение и негативное отношение к себе, работе и к жизни в целом;

— учащение форм поведения, связанных с избеганием работы (прогулы, частое пребывание на больничных листах и т.п.).

Формирование синдрома эмоционального выгорания происходит в 3 фазы с нарастанием тяжести симптомов.

Первая — фаза напряжения — характеризуется:

— переживаниями психотравмирующей ситуации;

— неудовлетворенностью собой;

— ощущением «загнанности в клетку»;

— тревогой и депрессией.

Вторая — фаза резистенции — характеризуется:

— неадекватным избирательным эмоциональным реагированием;

— эмоционально-нравственной дезориентацией;

— расширением сферы экономии эмоций;

— редукцией профессиональных обязанностей.

Третья — фаза истощения — характеризуется:

— эмоциональным дефицитом;

— эмоциональной отстраненностью;

— личностной отстраненностью (деперсонализацией);

— психосоматическими и психовегетативными нарушениями.

Если состояние медицинского работника соответствует второй или третьей фазе профессионального выгорания, то вероятность негуманного или унизительного обращения с пациентами возрастает.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала, что синдром выгорания является проблемой, требующей медицинского вмешательства. Согласно определению ВОЗ (2001), синдром выгорания — это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных веществ с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и (во многих случаях) суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности человека своей работе, с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом [4].

Объективизировать наличие синдрома выгорания можно с помощью ряда психологических методик.

Нами была изучена распространенность синдрома выгорания среди врачей-психиатров Днепропетровской, Запорожской и Кировоградской областей. Было выявлено, что первая фаза синдрома выгорания сформирована у 7 %, вторая — у 36 %, а третья — у 6 % врачей [8].

Вышеизложенные данные побудили авторов рассмотреть вопрос: может ли синдром выгорания в некоторых случаях быть смягчающим обстоятельством при рассмотрении юридической ответственности при негуманном и унизительном обращении с психически больными?

Английские психиатры J. Rumgay и E. Munro (2001) изучили отчеты по расследованию убийств, совершенных психически больными, и их связь с профессиональными поведенческими стратегиями медицинского персонала. Интересно, что статья, в которой были проанализированы эти случаи, называется «В клетке со львами: механизмы психологической защиты у специалистов, оказывающих помощь пациентам, склонным к опасным действиям». Название статьи было продиктовано показанным по телевидению сюжетом, который потряс все население Британии: в Лондонском зоопарке молодой человек забрался в вольер со львами и был изувечен. Оказалось, что он страдал психическим заболеванием и не получал должной психиатрической помощи в связи с уклонением персонала от выполнения профессиональных обязанностей [13].

В ходе контент-анализа 40 отчетов, опубликованных в 1988–1997 гг., авторы статьи сравнивали типы профессионального реагирования на проблемы психически больных, совершивших затем убийства, с механизмами психологической защиты от страдания, связанного с сочувствием и сопереживанием, которые присущи всем людям. Дело в том, что в классических психологических исследованиях была доказана способность человека изменять характер мышления с тем, чтобы сделать тревожащую реальность более удобной и спокойной для себя.

Основываясь на этих данных, M.J. Lemer (1980) выделил механизмы психологической защиты, используемые людьми для того, чтобы уберечь себя от осознания страданий другого человека и осознания ограниченности своих возможностей в оказании ему помощи [11].

Первый механизм психологической защиты — это отрицание или уход от страданий, которые человек наблюдает.

Второй механизм психологической защиты — это такая интерпретация событий, после которой восстанавливается вера в справедливость, повышается самооценка и возвращается уверенность в своем профессионализме.

Эти механизмы психологической защиты наблюдаются в ситуации, когда человек бессилен облегчить страдания, которые он вынужден наблюдать и сопереживать. Медицинские работники часто переживают подобные ситуации.

Основываясь на данных M.J. Lerner (1980), авторы статьи «В клетке со львами...» пришли к выводу, что в тех случаях, когда специалисты бессильны облегчить страдания больных, они отходят от правил профессиональной этики, используя разнообразные механизмы психологической защиты. Кроме того, большинство случаев халатности специалистов они расценили как проявление эмпатического дистресса, возникшего из-за повышенной чувствительности к страданиям и несчастьям пациентов и из-за невозможности оказывать им эффективную помощь.

Такие варианты психологической защиты могут быть расценены также и как поведенческие стратегии медицинского персонала с синдромом выгорания.

Все психологические механизмы защиты имеют ряд общих характеристик: они не осознаются человеком, искажают или фальсифицируют реальность, являются средством самообмана и направлены на разрешение конфликтных ситуаций и уменьшение реалистической, невротической и моральной тревоги. Чаще всего люди используют не один, а несколько механизмов защиты.

Основываясь на данных литературы и результатах собственных исследований, нами выделен ряд механизмов психологической защиты и поведенческих стратегий медицинского персонала, направленных на совладание с ролевой деформацией и выгоранием [8, 11, 13].

Избегание

Это самый простой способ, с помощью которого медицинский персонал может исключить или свести до минимума собственные эмоциональные переживания по поводу боли, страданий и многочисленных проблем пациентов. Наиболее типичным примером избегающего поведения является психологическое отстранение через создание физической дистанции. Медицинский работник сидит или стоит немного дальше от пациента, чем обычно, реже смотрит ему в глаза, придерживает дверь за ручку, давая понять, что беседа краткосрочна. Разговор носит формальный характер, ответы — стандартны. Такой стиль общения с пациентами требует затраты гораздо меньших личностных ресурсов.

Рационализация

Этот механизм психологической защиты наиболее часто используется для того, чтобы уменьшить тревогу и ликвидировать чувство виновности, а также восстановить профессиональную самооценку. С помощью этого механизма обеспечивается рациональное объяснение поведения и поступков, приведших к конфликтам и проблемам с пациентами и коллегами. При этом истинные мотивы этих поступков остаются неосознаваемыми, так как находятся в бессознательной сфере.

Отрицание или уход от страданий

С помощью этого защитного механизма сознательно непереносимые мысли, факты, поступки отрицаются путем бессознательного отказа от них. При этом травмирующие человека реальные события трансформируются в его сознании таким образом, что они перестают вызывать у него болезненные переживания и снижение личностной и профессиональной самооценки.

Поведенческие стратегии при этом механизме защиты чаще всего выражаются в виде отказа признать свои очевидные ошибки или в виде отрицания необходимости профессионально реагировать на проблемы больного либо оказания ему «виртуальной помощи» (переадресация к другому специалисту или в другое учреждение, заведомо зная, что пациент не получит там помощи и т.п.). Сознательный отказ, отрицание или преднамеренная ложь не являются механизмом психологической защиты.

Реинтерпретация

Посредством этого механизма психологической защиты неосознанно осуществляется реинтерпретация причин, событий, результатов, личностных особенностей пациентов и т.п. Такой механизм позволяет уменьшить тревогу, восстановить веру в справедливость, повысить самооценку и вернуть уверенность в своем профессионализме.

Этот механизм основан на одной из основных закономерностей обыденного восприятия, согласно которому люди склонны объяснять свои успешные, социально одобряемые, этически приемлемые действия внутренними факторами (своими способностями, знаниями, нравственными качествами), а неудачи — внешними (случайность, неблагоприятная ситуация и т.п.).

По нашему мнению, вышеизложенные данные могут служить аргументом для рассмотрения синдрома профессионального выгорания в качестве смягчающего обстоятельства в соответствии с п. 5 ст. 66 УК Украины (стечение тяжелых личных, семейных или иных обстоятельств). В научно-практическом комментарии УК Украины под ред. Н.И. Мельника, Н.И. Хавронюка под данным понятием подразумевается «стечение таких обстоятельств, которые доставляют человеку страдания, негативно отражаются на его психике, вызывают состояние отчаяния, повышенную раздражительность и т.п., вследствие чего он может утратить контроль над собой» [5]. Научно-практический комментарий Кодекса Украины об административных правонарушениях под ред. А.С. Васильева под данным понятием рассматривает «морально-этические затруднения, которые ослабляют волю лица, совершившего проступок, снижают его сопротивляемость в сложных условиях и служат побудительным мотивом к неправомерному действию или бездействию» [3]. С медицинской точки зрения вышеприведенная трактовка в значительной степени соответствует симптоматике синдрома эмоционального выгорания.

В связи с этим целесообразно в юридической практике по делам о деонтологическом несоответствии медицинского персонала, а также в иных делах о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками (по ст. 140 УК Украины) обращать внимание судов на наличие синдрома эмоционального выгорания и в некоторых случаях рассматривать данное расстройство в качестве обстоятельства, смягчающего ответственность.

Из книги Л.Н. Юрьевой «Рефлексии»