Журнал «» 2 (40) 2015

Статья опубликована на с. 45-56

Неконтрольована артеріальна гіпертензія (АГ) — одна з найбільш значущих проблем охорони здоров’я в усьому світі, що пов’язана з виникненням таких ускладнень, як інсульт, інфаркт міокарда, серцева та ниркова недостатність, які зумовлюють високу інвалідизацію людей та значні економічні витрати [19, 31]. За даними популяційних досліджень, понад 30 % дорослого населення України мають підвищений артеріальний тиск (АТ) [1, 2]. Щодо офіційної статистики МОЗ України, то на 1 січня 2011 року в країні зареєстровано 12 122 512 хворих на АГ [3]. Поширеність АГ збільшується з віком і у жінок, і у чоловіків [9].

Сучасні настанови рекомендують однакові підходи до лікування АГ незалежно від статі пацієнта [5]. Проте деякі дослідження показують існування відмінностей між чоловіками та жінками у контролі АТ і наголошують на необхідності формування різного підходу до ведення пацієнтів з АГ жіночої та чоловічої статі [8, 15–18, 20, 25]. При цьому в одних спостереженнях стверджується, що жінки мають гірший контроль АТ, в інших, навпаки, кращий [21, 22, 27]. Перші дослідження говорять про те, що у жінок після менопаузи відбувається значне підвищення АТ через різке погіршення еластичних властивостей артерій [7, 15, 30]. Збільшена жорсткість судин обумовлює труднощі з контролем АТ [12, 23, 24]. Сучасні антигіпертензивні препарати не відрізняються за своїми антигіпертензивними ефектами у жінок та чоловіків. Тому, можливо, причиною різного контролю АТ можуть бути особливості поведінки та способу життя пацієнта, його здатності сприймати поради та засвоювати освітні програми щодо лікування АГ, різний соціальний статус [11].

Метою нашого дослідження було порівняння контролю АТ у широкій українській популяції гіпертензивних пацієнтів жіночої та чоловічої статі й визначення факторів, що асоціюються з недосягненням цільового АТ потягом тримісячного антигіпертензивного лікування, залежно від статі.

Матеріали та методи

Клінічна характеристика хворих. У дослідження включено 10 158 пацієнтів з АГ, які мешкали у 62 містах України [4]. Жінки становили більшість — 6248 осіб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пацієнтів АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пацієнтів АГ існувала в середньому 112,30 ± 0,93 місяця. У 1288 (12,7 %) хворих АГ була виявлена вперше; 1579 (15,5 %) пацієнтів із тих, хто знав про наявність в них АГ, приймали ліки для контролю АТ нерегулярно або зовсім не приймали; 6810 (67 %) осіб мали досвід прийому інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).

У 341 хворого не було інформації щодо статі. Тому в остаточний аналіз включено дані лише 9821 пацієнта (середній вік 58,90 ± 0,24 року). Усі пацієнти залежно від статі були розподілені на дві групи. До першої групи увійшло 5944 жінок, другу групу становили 3877 чоловіків. Характеристика груп пацієнтів наведена у табл. 1.

У дослідження включалися пацієнти віком від 18 років із рівнем АТ 140/90 мм рт.ст. і більше, які були спроможні регулярно відвідувати лікаря. Не включалися жінки, які були вагітними або збиралися завагітніти, хворі з декомпенсованими хронічними захворюваннями, які б могли зашкодити оцінці результатів лікування, пацієнти з онкологічними захворюваннями, психоневрологічними розладами, не спроможні відвідувати лікаря регулярно. Діагноз ішемічної хвороби серця (ІХС) встановлювався лікуючими лікарями, які заповнювали спеціальні форми обстеження пацієнта, на підставі наявності інфаркту міокарда в анамнезі, позитивної проби з навантаженням, даних коронарографії або наявних клінічних ознак стенокардії напруження.

Методи лікування. Дослідження проводилося у 62 містах України. Загалом був залучений 531 лікар, які на свій розсуд призначали хворим з АГ антигіпертензивні препарати переважно вітчизняних фармацевтичних компаній у дозах, які вони вважали за потрібне призначати. Лікарі мали можливість проводити як монотерапію, так і комбіновану терапію, вибирати дози препаратів згідно зі своїм баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне лікування. Проте обов’язковим було намагання лікарів досягнути цільового рівня АТ (< 140/90 мм рт.ст.), і вони знали, що наприкінці дослідження буде проводитися оцінка ефективності лікування.

Методи дослідження. Загалом пацієнт, включений у дослідження, робив 4 візити. Протокол дослідження наведено у табл. 2. Збір анамнезу проводили згідно зі свідченнями пацієнтів та даними медичної документації.

Офісний АТ вимірювався в положенні сидячи вранці, між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ проводили на одній і тій же руці три рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не різнилися більше як на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили четверте вимірювання та обчислювали середнє значення з трьох послідовних вимірювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Реєстрацію електрокардіограми (ЕКГ) проводили на початку лікування. Визначали загальноприйняті ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнелла (R aVL + S V3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм — у жінок), порушення серцевого ритму, динаміку ЕКГ (наявність патологічного зубця Q, зміни сегмента ST, зміни хвилі Т).

Визначення серцево-судинного ризику проводили на початку та наприкінці дослідження згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (2013) [5]. На розсуд лікаря пацієнтам проводили й інші, окрім указаних, інструментальні та лабораторні дослідження для визначення ураження органів-мішеней.

На початку дослідження всім пацієнтам було запропоновано відповісти на запитання анкети: чи палите ви? Якщо палите, то скільки цигарок? Скільки років палите? Чи вживаєте алкоголь регулярно? Скільки порцій на тиждень? Якому алкогольному напою ви надаєте перевагу? Яку освіту ви маєте? Чи працюєте ви зараз? Чи займаєтесь ви фізичною активністю? Якщо так, то скільки часу ви приділяєте виконанню фізичних навантажень? Чи вживаєте ви солону їжу? Чи вживаєте ви свіжі овочі? Як часто ви вживаєте свіжі овочі?

Прихильність до антигіпертензивної терапії визначалася за допомогою спеціальної анкети на підставі бальної системи [13, 14]. Пацієнт мав відповісти на 6 запитань. Якщо пацієнт ствердно відповідав на 3 і більше запитань, вважалося, що прихильність такого пацієнта дуже низька (менше 50 % призначених ліків приймається). Якщо він набирав 1–2 бали, прихильність визначалась як помірна (50–79 % призначених ліків приймається), і якщо жодного бала, то прихильність дуже висока (80 % і більше призначених ліків приймається).

Методи статистичної обробки. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакета аналізу у системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначали методом незалежного t-тесту для середніх за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників в одній і тій же групі на етапах лікування проводили за допомогою парного двовибіркового t-тесту для середніх. Порівняння достовірності різниці між групами з непараметричним розподілом (відсоткові показники) проводили за тестом Mann — Whitney. Фактори, що були пов’язані з ефективністю терапії, визначали після проведення кореляційного аналізу за Spearman та мультифакторного регресійного аналізу.

Результати та їх обговорення

Як видно з табл. 1, жінки були дещо більш старшого віку, в них частіше виявлялися такі ускладнення, як перенесений інсульт, серцева недостатність та супутні стани (цукровий діабет, ураження нирок). За частотою діагностування ІХС групи достовірно не відрізнялися, але інфаркт міокарда в анамнезі частіше зустрічався у чоловіків. Такі фактори ризику, як ожиріння, дисліпідемія та обтяжена спадковість, частіше реєструвалися у жінок. Рівень САТ та індекс маси тіла були достовірно вищими у пацієнтів жіночої статі. На початку дослідження за рівнем ДАТ та ЧСС групи достовірно не відрізнялися.

До включення у дослідження більшість пацієнтів обох груп регулярно приймали антигіпертензивні препарати. Серед призначених класів антигіпертензивних препаратів найчастіше застосовувалися інгібітори АПФ, діуретики (в основному у складі фіксованих комбінацій) та бета-адреноблокатори. Жінки дещо частіше отримували інгібітори АПФ та рідше діуретики. За середньою кількістю препаратів, які отримували пацієнти у дослідженні, групи достовірно не відрізнялися.

Показники, що характеризували спосіб життя пацієнтів та їх соціальний стан на момент включення у дослідження, наведено у табл. 3.

Як видно з табл. 3, жінки рідше споживали алкоголь, рідше курили та зловживали сіллю. Вони дещо частіше споживали свіжі овочі або фрукти понад один раз на день. Додаткову фізичну активність частіше мали чоловіки. Жінки дещо рідше мали спеціальну освіту, рідше були працюючими та частіше на пенсії, ніж чоловіки. Проте на інвалідності частіше були чоловіки (можливо, за рахунок більшої частоти наявності інфаркту міокарда в анамнезі).

Таким чином, у жінок АГ асоціювалася з більшою частотою виявлення таких ускладнень, як серцева недостатність та інсульт, супутніх станів (цукровий діабет, ураження нирок) та факторів ризику (ожиріння, обтяжена спадковість, старший вік, високий САТ). У чоловіків частіше зустрічався інфаркт міокарда в анамнезі. Чоловіки з АГ частіше мали шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем та сіллю). Проте додаткова фізична активність була у переважної більшості пацієнтів чоловічої статі.

На фоні призначеного лікування спостерігалася достовірна позитивна динаміка рівня АТ та ЧСС в обох групах (табл. 4). Наприкінці дослідження групи достовірно не відрізнялися за середнім рівнем САТ, ДАТ та ЧСС. Цільового АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто у 50,6 % пацієнтів першої групи та у 58,3 % пацієнтів другої групи (Р < 0,001). За кількістю призначених препаратів та дозами цих препаратів групи достовірно не відрізнялися.

На початку дослідження лише 23,6 % пацієнтів першої групи та 20,9 % другої групи (Р < 0,01) мали високу прихильність до лікування. Частка хворих із низькою прихильністю серед чоловіків була достовірно більш високою, ніж серед жінок. На фоні терапії спостерігалося достовірне покращення прихильності хворих до лікування в обох групах: достовірно зменшилася частка пацієнтів із низькою прихильністю та збільшилася частка із високою та помірною. Проте наприкінці дослідження більше чоловіків, ніж жінок, характеризувалися як пацієнти з низькою прихильністю.

Тобто, як і за даними інших досліджень, в яких стверджується, що у жінок контроль АТ є гіршим [8, 15–18], у нашому дослідженні жінки також рідше досягали цільового АТ, незважаючи на більш високу прихильність до лікування як на початку, так і наприкінці дослідження.

На початку дослідження групи майже достовірно не відрізнялися (рис. 1) за часткою хворих, які характеризувалися як пацієнти низького, помірного та високого додаткового ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, який розраховували на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії (2013) [5]. Лише частка пацієнтів дуже високого ризику була більшою серед чоловіків.

На фоні лікування в обох групах достовірно зменшилася кількість пацієнтів високого та дуже високого ризику. Наприкінці дослідження жінки та чоловіки не відрізнялися за розподілом залежно від ризику виникнення серцево-судинних ускладнень. Таким чином, ефективна щодо зниження АТ антигіпертензивна терапія сприяла зменшенню серцево-судинного ризику незалежно від статі пацієнта з АГ.

Для виявлення факторів, що асоціювалися з поганим контролем АТ, групи були розподілені на підгрупи: ті, хто досягли цільового АТ (< 140/90 мм рт.ст.), і ті, хто не досяг цільового рівня АТ на фоні тримісячного лікування. Показники, за якими відрізнялися підгрупи, наведені у табл. 5.

Як видно з табл. 5, в обох групах ті пацієнти, хто не досяг цільового АТ, були старшого віку, частіше мали ускладнення в анамнезі, вищі рівні АТ, ЧСС на початку дослідження, вищі індекс маси тіла та індекс Соколова.

Вони частіше характеризувалися як неприхильні до лікування як на початку, так і наприкінці дослідження, рідше мали статус працюючих, частіше були на пенсії, рідше мали вищу освіту, додаткову фізичну активність і рідше вживали свіжі овочі та фрукти частіше ніж один раз на день. При цьому тим пацієнтам, які через три місяці не досягли цільового рівня АТ, лікарі призначали більш інтенсивне лікування, адже середня кількість препаратів в них була більшою.

Для виявлення незалежних предикторів виникнення труднощів із досягненням цільового рівня АТ спочатку було проведено кореляційний аналіз за Spearman. За результатами, поданими у табл. 6, показники, що достовірно корелювали з відсутністю контролю АТ, були майже однаковими для жінок і чоловіків. Рідше вдавалося досягти цільового рівня АТ у людей більш старшого віку, при ренопаренхімній АГ, при більшому індексі маси тіла, з наявністю ускладнень в анамнезі (інсульт, серцева недостатність) або супутніх станів (цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, ураження нирок), із більш високим рівнем САТ, ДАТ, індексом Соколова та ЧСС. У зв’язку з цим більш високий загальний ризик серцево-судинних ускладнень також асоціювався з меншою вірогідністю досягнення цільового АТ. Такі соціальні фактори, як наявність вищої освіти та роботи, а також ті, що характеризували спосіб життя (додаткова фізична активність, споживання свіжих овочів) в обох групах, збільшували шанси на успіх в лікуванні АГ.

Прихильність хворих обох статей як на початку, так і наприкінці дослідження, високодостовірно та обернено корелювали з відсутністю контролю АТ через три місяці спостереження.

Для виявлення незалежних факторів, що асоціюються з поганим контролем АТ, були сформовані регресійні моделі. Оцінку зв’язку таких факторів, як частота вживання свіжих овочів та фруктів, проводили після кодування характеристик у міру збільшення ступеня — від 0 до 2. Для оцінки впливу освіти всі пацієнти були розподілені на підгрупи: 1 — мали вищу освіту, 0 — мали іншу освіту. Для оцінки впливу характеру зайнятості всі пацієнти були розподілені на дві підгрупи: 0 — не працюють, 1 — працюють. Для оцінки впливу рівня САТ і ДАТ на початку дослідження пацієнти були розподілені на підгрупи: 1 — САТ ≥ 160 мм рт.ст., ДАТ ≥ 100 мм рт.ст.; 0 — САТ < 160 мм рт.ст., ДАТ < 100 мм рт.ст. Результати регресійного аналізу наведено у табл. 7.

Як видно з табл. 7, у жінок та чоловіків поганий контроль АТ асоціювався з більш старшим віком, рівнем САТ і ДАТ на початку дослідження, прихильністю до лікування як на початку, так і наприкінці дослідження, а також із статусом «працюючий». Окрім того, у жінок вживання свіжих овочів зменшувало вірогідність недосягнення цільового АТ на 37 %, більший індекс маси тіла, навпаки, збільшував імовірність. У чоловіків індекс маси тіла та вживання свіжих овочів не асоціювалися з меншою ефективністю терапії. Проте наявність додаткового фізичного навантаження зменшувала вірогідність недосягнення цільового АТ на 22 %.

Як зазначалося вище, не існує однозначної позиції щодо різниці контролю АТ у жінок та чоловіків. Так, у дослідженні L. Svetkey зі співавторами жінки похилого віку на 52 % краще контролювали АТ, ніж чоловіки відповідного віку [28]. У спостереженні S.L. Daugherty зі співавторами також чоловіки мали гірший загальний показник ефективності лікування — 41,2 проти 45,7 % у жінок [10]. Проте, коли провели стандартизацію за віком, виявилося, що старші жінки (≥ 65 років) та молоді чоловіки (< 49 років) становлять групу з найменшою часткою тих, хто досяг цільового АТ. У нашому дослідженні середній вік жінок був дещо більшим, ніж у чоловіків. Окрім того, вік був незалежним фактором, що асоціювався з поганим контролем АТ. Тому, можливо, і контроль АТ у жінок у нашому дослідженні був гіршим — 50,6 проти 58,3 % у чоловіків.

За даними епідеміологічних досліджень в Україні, жінки мають кращий контроль АТ, ніж чоловіки, — 25 проти 10 % у міській популяції та 15 проти 3 % у сільській популяції [1]. Проте ці дані не стандартизовані щодо терапії. У нашому дослідженні групи чоловіків та жінок не відрізнялися суттєво за призначеною терапією та дозами антигіпертензивних препаратів.

В американському епідеміологічному дослідженні, що включало 3475 пацієнтів з АГ, жінки достовірно не відрізнялися від чоловіків за часткою тих, у яких був досягнутий цільовий рівень АТ, — 45 проти 49,2 % [21]. Жінки, як і в нашому дослідженні, частіше мали дисліпідемію, страждали від ожиріння та в них частіше виявлялися ускладнення та/або супутні стани. Відсутність різниці у контролі офісного АТ між жінками та чоловіками була відзначена і у дослідженні J. Banegas зі співавторами, проте контроль середньодобового АТ був гіршим у чоловіків [6].

За даними М. Thoenes зі співавторами, у жінок на відміну від чоловіків спостерігався, як і в нашому дослідженні, більший рівень САТ та гірший контроль АТ — 30,6 проти 33,6 % (Р < 0,001) [29].

У недавно опублікованому корейському спостереженні Sang Hui Chu зі співавторами виявили, що жінки достовірно не відрізнялися від чоловіків за контролем АТ [26]. Вони, як і в нашому дослідженні, рідше споживали алкоголь, рідше палили та рідше мали статус «працюючий». Фактори, що асоціювалися з поганим контролем АТ, були дещо різними у чоловіків на жінок. У чоловіків вірогідність контролю АТ знижувалася при більшому індексі маси тіла та наявності цукрового діабету; у жінок — при наявності цукрового діабету та більш низькій (менше 6 років) освіті. У нашому дослідженні індекс маси тіла мав незалежне значення лише у жінок, а статус наявності цукрового діабету не асоціювався з вірогідністю досягнення цільового АТ ні у жінок, ні у чоловіків. Наявність вищої освіти зменшувала ймовірність недостатньої ефективності терапії в обох групах.

Таким чином, контроль АТ у нашому спостереженні був кращим у чоловіків, незважаючи на кращу прихильність до лікування у жінок. Фактори, що асоціювалися з високою вірогідністю недосягнення цільового АТ були дещо різними у жінок та чоловіків. Якщо більш високий початковий рівень САТ, ДАТ, низька прихильність, більший вік, статус «працюючий» збільшували ймовірність недостатньої ефективності в обох групах, то індекс маси тіла та низьке споживання свіжих овочів мали значення лише в групі жінок, а недостатня фізична активність — у групі чоловіків. У зв’язку з цим заходи, спрямовані на покращення контролю АТ серед гіпертензивних пацієнтів, мають відрізнятися для чоловіків та жінок. У жінок необхідно проводити модифікацію способу життя для зниження маси тіла та збільшення споживання свіжих овочів. Прихильність до лікування, як правило, у жінок вища, ніж у чоловіків, але вона, як і у чоловіків, значно впливає на ефективність терапії. У чоловіків значну увагу слід приділяти збільшенню фізичної активності та прихильності до лікування. Пацієнтів обох статей із більш високим рівнем АТ, більш старшого віку та тих, хто не працює, необхідно виділяти у групу більш ретельного спостереження.

Висновки

1. У жінок АГ асоціювалася з більшою частотою виявлення, ніж у чоловіків, таких ускладнень, як серцева недостатність та інсульт, супутніх станів (цукровий діабет, ураження нирок) та факторів ризику (дисліпідемія, ожиріння, обтяжена спадковість, старший вік, високий САТ). У чоловіків частіше зустрічався інфаркт міокарда в анамнезі. Чоловіки з АГ частіше мали шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем та сіллю). Проте додаткова фізична активність була у достовірно більшої частки пацієнтів чоловічої статі.

2. На початку дослідження лише 23,6 % пацієнтів першої групи та 20,9 % другої групи (Р < 0,01) мали високу прихильність до лікування. На фоні терапії спостерігалося достовірне покращення прихильності в обох групах: достовірно зменшилася частка пацієнтів із низькою прихильністю та збільшилася частка з високою та помірною. Проте наприкінці дослідження більше чоловіків, ніж жінок, характеризувалися як пацієнти з низькою прихильністю — 27,1 проти 31,4 % (Р < 0,001).

3. У жінок контроль АТ на фоні проведення тримісячної антигіпертензивної терапії був гіршим, ніж у чоловіків, — 50,6 проти 58,3 % (Р < 0,001).

4. Спільними для обох статей факторами, що незалежно та достовірно асоціювалися з гіршим контролем АТ, були вік, початкові рівні САТ і ДАТ, низька прихильність до лікування як на початку, так і наприкінці дослідження, відсутність статусу «працюючий».

5. На відміну від чоловіків у жінок більший індекс маси тіла збільшував вірогідність недосягнення цільового АТ (b = 1,025, Р = 0,003), а високе споживання свіжих овочів, навпаки, зменшувало (b = 0,63, Р = 0,002). Лише у чоловіків наявність додаткової фізичної активності зменшувала ймовірність недостатнього контролю АГ (b = 0,78, Р = 0,02).