Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (540) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 7-10

Депрессия является общим признаком старения [1]. Возрастные обстоятельства, такие как повышенная частота соматических заболеваний, социальная изоляция, утрата близких, финансовые трудности и институционализация, могут вызывать повышение частоты депрессии у лиц пожилого возраста. По данным различных исследователей, 10–60 % пожилых людей страдают тем или иным видом депрессии и 3 % — тяжелой депрессией [2, 3]. Появление таких атипичных симптомов, как соматические жалобы, бессонница, ипохондрия, навязчивые мысли, которые часто сочетаются с органическими нарушениями или тревогой, значительно затрудняют раннюю диагностику депрессии. Другими словами, у лиц пожилого возраста нередко имеют место недостаточно четкие проявления данного заболевания — маскированная депрессия [4]. Более того, когда у пациента наблюдаются симптомы депрессии, сложно дифференцировать их эндогенный или реактивный характер по причине наложения биологических и внешних факторов [5, 6].

При назначении лечения следует рассматривать целый ряд проблем: нарушение гомеостатических механизмов, изменение фармакокинетики и чувствительности к препаратам, лекарственные взаимодействия, полипрагмазию, большую восприимчивость к побочным эффектам, снижение приверженности к лечению.

Во многих случаях у пожилых людей отмечаются легкие нарушения функций центральной нервной системы, которые обусловливают повышение чувствительности к психотропным препаратам, в том числе к антидепрессантам [7]. Кроме того, у больных пожилого возраста плазменная концентрация препаратов при одинаковой дозе выше, чем у молодых. Это связано с возрастными изменениями, которые влияют на распределение, метаболизм и выведение антидепрессантов [8–12]. Лекарственные взаимодействия также являются проблемой, поскольку пожилые пациенты очень часто принимают несколько средств и полифармакотерапия вызывает побочные эффекты, которые приводят к снижению приверженности к лечению. Лица пожилого возраста особенно уязвимы к побочным реакциям. Так, в частности, антихолинергические, неврологические и кардиоваскулярные побочные действия классических антидепрессантов встречаются значительно чаще, и такие последствия, как нарушение зрения, запоры и тремор, могут нивелировать антидепрессивный эффект препаратов посредством обострения соматической патологии и ухудшения качества жизни пациентов [6, 13, 14].

Предметом особого интереса в лечении депрессии у лиц пожилого возраста являются антидепрессанты, обладающие менее выраженными антихолинергическими и кардиотоксическими эффектами. К таким препаратам можно отнести тразодон. Было проведено мультицентровое двойное слепое исследование, цель которого — сравнение клинической эффективности и переносимости тразодона с таковыми двух других антидепрессантов — амитриптилина и миансерина — при лечении депрессии у пожилых пациентов [15–18].

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 106 пациентов (68 женщин, 38 мужчин) в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст — 65,83 ± 6,10 года, стандартное отклонение) с диагностированной депрессией по DSM-III. Все участники были случайным образом распределены на три группы. Группа А состояла из 37 человек (21 женщина и 16 мужчин), средний возраст которых составил 66,43 ± 5,59 года; группа В включала 33 пациента (25 женщин и 8 мужчин), средний возраст — 66,46 ± 7,03 года; в группу C вошло 36 больных (22 женщины и 14 мужчин), средний возраст — 64,61 ± 5,70 года.

У всех включенных в исследование пациентов оценка по шкале депрессии Гамильтона (HRS-D) превышала 17 баллов [19].

После периода вымывания, который длился одну неделю, пациентам группы А назначали 75 мг амитриптилина три раза в день, группы В — 60 мг миансерина трижды в день и группы С — 150 мг тразодона три раза в день. Полная суточная доза каждого препарата достигалась постепенно к 7-му дню лечения и не изменялась до конца исследования (5 недель).

Клиническое состояние больных оценивали перед началом исследования, на 7, 21 и 35-й день с применением HRS-D и гериатрической шкалы депрессии (GDS) [20]. Побочные эффекты фиксировали с помощью шкалы регистрации доз и симптомов, возникших во время лечения (DOTES), в начале исследования, на 7, 21 и 35-й день [21]. Артериальное давление и частоту сердечных сокращений измеряли в те же дни. Всем пациентам выполняли стандартные лабораторные тесты, а также электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электрокардиограмму (ЭКГ) до и в конце наблюдения. Анализ данных проводили с использованием дисперсионного анализа (ANOVA), теста Тьюки (множественные сравнения) и теста ^x2.

Результаты исследования и их обсуждение

Из группы амитриптилина было исключено пять пациентов (3 из-за отсутствия ответа и 2 — из-за избыточной седации). Подобным образом пять пациентов исключили из группы миансерина (3 — отсутствие ответа, 2 — избыточная седация) и четверых из группы тразодона (2 — отсутствие ответа, 2 — избыточная седация).

Была проведена статистическая оценка данных 92 пациентов. Не отмечали каких-либо значимых различий в клинических исходах между группами больных, которые завершили исследование. Было выявлено три участника с низким уровнем ответа (улучшение по HRS-D < 20 %) в каждой группе (группа А — 9,37 %; группа B — 10,7 %; группа С — 9,37 %). При общей оценке симптомов по шкале HRS-D отмечали существенное улучшение (р < 0,01) с конца первой недели лечения, тогда как во всех трех группах значимое снижение (р < 0,01) показателей по шкале GDS наблюдали лишь после третьей недели (табл. 1, рис. 1).

Значительное регрессирование (р < 0,01) таких симптомов, как возбуждение, ажитация и бессонница, по шкале HRS-D имело место спустя одну неделю лечения (рис. 2), в то время как подавленность, заторможенность, чувство вины и потеря либидо в значительной мере уменьшались только после третьей недели.

Только в группе А наблюдали существенное улучшение после первой недели терапии в отношении таких симптомов, как подавленность и физическая/умственная заторможенность. Повышение либидо было более выражено в конце исследования в группах А и С, чем в группе B.

У пациентов, получавших тразодон, частота побочных эффектов, в частности нейровегетативных (антихолинергических) (р = 0,03) и сердечно-сосудистых (р = 0,05), была ниже по сравнению с пациентами из групп амитриптилина и миансерина соответственно (рис. 3).

Не отмечалось существенных различий между препаратами в показателях по DOTES. Во время исследования также не было выявлено значимого повышения частоты сердечных сокращений и изменения артериального давления. При оценке в конце наблюдения все изучаемые препараты не оказывали значительного влияния на показатели ЭКГ, ЭЭГ и лабораторных тестов.

При выборе антидепрессанта для лечения пожилых пациентов в первую очередь необходимо учитывать возможные побочные эффекты, поэтому оценка рисков и преимуществ, связанных с терапией антидепрессантами, приобретает все большее значение в пожилом возрасте [22]. Более высокий риск развития побочных явлений у пожилых больных  может рассматриваться как решающий фактор, влияющий на клинические исходы; побочные реакции могут маскировать терапевтическое действие препарата, что во многих случаях затрудняет оценку реальной терапевтической эффективности принимаемого средства [6, 14].

Все три исследуемых препарата — амитриптилин, миансерин и тразодон обладают выраженным антидепрессивным эффектом.

Если обратить внимание на определенные пункты шкалы HRS-D, существенных различий между препаратами не отмечено, за исключением пункта «Либидо». Расхождение во времени в плане улучшения по шкале HRS-D в сравнении с изменениями по шкале GDS можно объяснить, рассмотрев некоторые пункты шкалы HRS-D: специфические симптомы депрессии имеют тенденцию к регрессированию после третьей недели лечения. С другой стороны, тревожность, которая часто сочетается с депрессией у лиц пожилого возраста, снижается после первой недели лечения в связи с анксиолитическими свойствами данных препаратов [1]. Иными словами, показатели шкалы GDS, вероятно, отражают изменения специфических биологических симптомов депрессии, в то время как показатели шкалы HRS-D — как специфических, так и неспецифических. Таким образом, шкала GDS представляется более надежным инструментом для выявления изменений основных биологических симптомов депрессии у пациентов пожилого возраста по сравнению со шкалой HRS-D, и использование этой шкалы в клинических испытаниях является предпочтительным. Тем не менее в отношении таких симптомов, как подавленность и заторможенность (снижение физической и умственной активности), амитриптилин был более эффективен, чем миансерин и тразодон.

Переносимость, как уже отмечалось ранее, является одним из факторов, который косвенно влияет на клинический исход. Поэтому при выборе антидепрессанта для лечения пожилых пациентов следует фокусироваться на таких препаратах, которые не усугубляют уже существующие функциональные мозговые и экстрацеребральные нарушения. По результатам ранее опубликованных исследований, при применении тразодона не отмечалось антихолинергических и сердечно-сосудистых побочных эффектов [15]. Более того, некоторые авторы сообщают, что тразодон в отличие от амитриптилина не имеет отрицательного влияния на когнитивные функции и трудоспособность [16].

В данном исследовании ни у одного пациента не отмечали нарушений со стороны системы крови, хотя ранее высказывались предостережения по поводу агранулоцитоза и других нарушений, ассоциированных с приемом миансерина [23]. Ввиду клинических особенностей депрессии у лиц пожилого возраста необходимы специальные диагностические инструменты. С другой стороны, данные об эффективности и переносимости у пожилых нельзя брать из исследований с участием больных других возрастных групп, ввиду того что клинические и токсикологические особенности психотропных веществ зависят от возраста.

Таким образом, учитывая соотношение эффективность/переносимость, целесообразно применять атипичные антидепрессанты вместо трициклических у пожилых пациентов с депрессией, в частности у тех, у кого следует избегать появления антихолинергических и/или сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Подготовила Татьяна Ильницкая

Clinical Neuropharmacology. — 1989. — Vol. 12, Suppl. 1

Впервые опубликовано

в журнале «НейроNews», № 7(42), 2012