Газета «Новости медицины и фармации» 7 (538) 2015

Статья опубликована на с. 3-4 (Укр.)

14–15 мая в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием IV Неврологические чтения памяти Д.И. Панченко, организованная кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Целью конференции было освещение важнейших вопросов оказания медицинской помощи и проведения реабилитационных мероприятий пациентам с острыми и хроническими заболеваниями нервной системы, тревожными состояниями и кардионеврологической патологией. В работе конференции приняли участие около 500 специалистов, среди них неврологи, терапевты, кардиологи, реабилитологи, рефлексотерапевты и врачи общей практики — семейной медицины.

Первое пленарное заседание открыла главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «рефлексотерапия», доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии НМАПО им. П.Л. Шупика Н.К. Свиридова, которая представила вниманию слушателей доклад «Острые и хронические заболевания нервной системы: особенности диагностики и лечения».

В начале своего выступления докладчик ознакомила присутствующих с рекомендациями, принятыми Европейским инсультным обществом (Глазго, 17–19 апреля 2015), относительно пациентов, страдающих инсультом и фибрилляцией предсердий. Согласно им для пациентов с неклапанной и клапанной фибрилляцией предсердий и высоким риском инсульта CHA2DS2-VAS ≥ 2 при низком риске геморрагических осложнений рекомендован прием антикоагулянтов или терапия варфарином (класс I, уровень доказательности А), позволяющим обеспечить профилактику тромбоэмболий. В качестве препарата выбора AHA/ASA (2014) рекомендуют назначение прадаксы (дабигатрана этексилат) по 150 мг 2 раза в день. Для пациентов в возрасте старше 75 лет, при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин, у пациентов с высоким риском (BLED ≥ 3) и получавших верапамил дозировка дабигатрана должна быть уменьшена до 110 мг 2 раза в день. В сравнительном исследовании М. Sherid et al. (2014), посвященном изучению риска гастроинтестинальных кровотечений при назначении антикоагулянтов, было показано, что применение дабигатрана не связано с высоким уровнем кровотечений по сравнению с ривароксабаном. В работе Н. Wouters (2011) была продемонстрирована экономическая эффективность дабигатрана для профилактики инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий. При этом, почеркнула докладчик, дабигатран обладает рядом преимуществ при профилактике инсульта: предсказуемой фармакокинетикой, удобным пероральным приемом 2 раза в день, быстрым началом действия в течение 0,5–2 часов, не требует мониторинга, перекрытия парентеральным антикоагулянтом, не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению и некроз кожи. Далее Н.К. Свиридова акцентировала внимание присутствующих на применении статинов и антиагрегантов для профилактики инсультов и других сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском, напомнив, что резкое прекращение приема данных препаратов может увеличить риск его развития (Tsai S.K., 2014). Оптимальной дозой аспирина является 75–150 мг в сутки, при этом в целях снижения побочных эффектов со стороны ЖКТ целесообразно применение данного препарата в кишечно-растворимой оболочке. Так, в исследовании W. Kubler et al. (2005) было выявлено, что применение аспирина кардио в сравнении с «обычным» аспирином на протяжении 24 месяцев позволяет снизить частоту изжоги с 37,6 до 10,5 %, а боль в желудке — с 42,1 до 10,1 %, что, в свою очередь, позволяет считать его золотым стандартом в профилактике инсультов и инфарктов.

Для достижения сосудорасширяющего и нейропротективного эффекта как при геморрагических, так и при ишемических инсультах может быть использован нитопин. Сосудорасширяющий эффект достигается за счет высокой селективности препарата к сосудам мозга. При этом нитопин не вызывает синдрома обкрадывания, не влияет на системное АД, купирует вазоспазм, не изменяет внутричерепное давление, не вызывает отека мозга. Нейропротективный эффект осуществляется за счет мембраностабилизирующего действия, повышения выживаемости нейронов в условиях гипоксии и хорошей проницаемости через гематоэнцефалический барьер.

Интересные данные были получены в отношении использования препаратов магния сульфата (кормагнезин) у больных в острой стадии ишемического инсульта. В исследовании IMAGES, включавшем 2589 пациентов с ишемическим инсультом давностью не позже 12 ч, установлено достоверное положительное действие магния сульфата (внутривенно 16 ммоль в течение 15 мин, затем 65 ммоль в течение 24 ч) на динамику восстановления функций по сравнению с плацебо, особенно при лакунарных инфарктах.

Также в нескольких клинических исследованиях сообщалось о благоприятном действии алипоевой кислоты (диалипон-турбо) на размер инфаркта у пациентов с ишемическим инсультом (Saleh M.C. et al., 2014). Изучалось влияние тиамина (витаксон) на пациентов, находящихся в критическом состоянии: установлено, что введение одной дозы препарата (200 мг) приводило к увеличению VО2. Положительное влияние на когнитивные функции у инсультных больных отмечено при применении кортексина.

В заключении выступления докладчик уделила внимание лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, а именно терапии болевого синдрома, в развитии которого выделяют острый, подострый, ранний и поздний восстановительный периоды. Протекон — хондропротектор с оптимальной комбинацией состава и формы действующих веществ; он содержит только сульфатные формы, имеющие наилучшую биодоступность, и не содержит НПВС, что позволяет его использовать на протяжении 3–6 месяцев без развития побочных эффектов. В качестве НПВС наилучшим сочетанием «эффективность — безопасность» обладает мовалис. В исследовании S.M. Chodsi et al. (2015) с участием 81 пациента с субарахноидальным кровоизлиянием было продемонстрировано преимущество мовалиса в сравнении с плацебо в уменьшении частоты вазоспазма, смертности и пребывания в стационаре. Для лечения хронической боли показано применение габагаммы — препарата, блокирующего проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга за счет увеличения концентрации ГАМК в ЦНС, угнетающего периферическую эктопическую активность, предотвращающего гибель нейронов и повышающего концентрацию серотонина в плазме крови.

С докладом «Коррекция функции эндотелия при коморбидных состояниях: особенности диагностики и лечения кардионеврологических больных» выступил д.м.н., профессор, научный руководитель отдела сердечной недостаточности Национального научного центра «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» Л.Г. Воронков.

Нормальная функция эндотелия, подчеркнул докладчик, включает регуляцию кровотока, гемостаза, активности иммунных клеток, целостности и стабильности сосудистой стенки. Ключевой молекулой эндотелия является оксид азота, обеспечивающий вазодилатацию, подавление пролиферации, угнетение агрегации тромбоцитов и активности лейкоцитов. Как правило, кардиоваскулярные заболевания характеризуются сниженной биодоступностью NO, поэтому в терапии таких пациентов используются препараты, действие которых направлено на улучшение эндотелиальной функции. В настоящее время для этой цели с успехом применяется капикор^® — комплексный кардиоваскулярный препарат, терапевтические эффекты которого обусловлены комбинацией двух активных компонентов: 180 мг мельдония дигидрата и 60 мг гамма-бутиробетаина (ГББ) дигидрата. Комбинация мельдоний + ГББ в препарате капикор позволяет достичь максимально быстрого и стойкого физиологического антиишемического эффекта путем оптимизации выработки оксида азота и восстановления функции эндотелия. Одновременное введение мельдония и ГББ сопровождается быстрым накоплением эфиров ГББ, так как мельдоний не позволяет гидроксилировать yбутиробетанин в карнитин. Образующиеся эфиры ГББ связываются со своими специфическими рецепторами и/или с m-ацетилхолиновыми рецепторами. Происходят активация эндотелиальной синтазы окиси азота и его биосинтез. В свою очередь, оксид азота вызывает быструю вазодилатацию и каскад NO-зависимых эффектов, что приводит к восстановлению функции эндотелия. Снижение уровня карнитина приводит к торможению окисления жирных кислот, активации гликолиза, уменьшению потребности в кислороде и оптимизации энергообеспечения.

Эффективность препарата капикор в лечении пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения была оценена в сравнительном исследовании с участием 26 пациентов с ДЭ II стадии и СД 2-го типа на фоне гипертонической болезни и атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. Средний возраст участников составил 52,4 ± 5,8 года. Пациенты основной группы получали капикор по 2 капсулы 2 раза в сутки, контрольной — милдронат по 1 капсуле 2 раза в сутки. Курс лечения составил 4 недели.

В процессе лечения пациентов препаратом капикор^® показатели церебральной гемодинамики по данным ТКД улучшились: линейная скорость кровотока в бассейне средней мозговой артерии увеличилась на 26 %, составив 78,7 ± 3,8 см/с, нормализовался пульсационный индекс, исходно низкие показатели ПЗВ увеличились до 12,5 %, что говорило о восстановлении функции эндотелия. В процессе лечения препаратом милдронат изменения в показателях церебральной гемодинамики были незначительными, прироста кровотока в плечевой артерии в пробе с ПЗВ не отмечалось.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили заключить, что препарат капикор^® оказывает достаточно выраженное терапевтическое влияние на клинические показатели, когнитивные функции, астеническую симптоматику, церебральную гемодинамику и вазодилатирующую функцию эндотелия у исследуемых больных.

По проблеме «Фибрилляция предсердий и инсульт: особенности лечения» выступил д.м.н., профессор, научный руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» О.С. Сычев.

Докладчик рассказал, что к основным осложнениям фибрилляции предсердий относятся тромбоэмболии и тахикардиомиопатии, приводящие к сердечной и сердечно-сосудистой смерти. В исследовании Manitoba Follow-Up Study с участием 154 131 лица было показано, что фибрилляция предсердий достоверно повышает риск застойной сердечной недостаточности и инсульта. В собственном исследовании автора с участием 79 больных с фибрилляцией предсердий было выявлено наличие бессимптомных инфарктов < 15 мм у 32 и ≥ 15 мм у 13 пациентов. Для эффективного предотвращения инсультов применяются антикоагулянты: варфарин, дабигатран. На сегодняшний день получены данные различных метаанализов, демонстрирующие преимущество дабигатрана. Так, результаты датского исследования Real-World позволили прийти к заключению, что по таким показателям, как уменьшение смертности, частоты внутричерепых кровоизлияний, ТЭЛА и инфаркта миокарда, дабигатран превосходит варфарин. В наблюдательном исследовании в системе Medicare, USA (2014) был проведен анализ по самой крупной по размерам выборке, включающей 134 000 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым назначался варфарин либо прадакса (дабигатран). Эксперты пришли к выводу, что применение прадаксы не ассоциируется с повышенным риском инфарктов миокарда и в качестве профилактического лечения тромбоэмболий может назначаться всем пациентам с фибрилляцией предсердий.

В продолжение заседания прозвучал доклад «Тревожные состояния больных в неврологической практике: алгоритм, диагностика и лечение» д.м.н., профессора Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины Е.А. Хаустовой.

Подробно остановившись на классификации тревожных состояний, типе травматических ситуаций, возможных реакций на них, докладчик подчеркнула, что краткосрочное либо постоянное воздействие психологических травм приводит к формированию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Клинически ПТСР проявляется симптомами повторного переживания, симптомами избегания и повышенной возбудимости. Согласно рекомендациям NICE (2014), для улучшения состояния при тревожных расстройствах в качестве первой линии лечения должны быть использованы методы психологического вмешательства высокой интенсивности. Отмечено благоприятное влияние кортексина на мнестические процессы и внимание, что подтверждено исследованием Н.И. Чалисова (1996) и В.Н. Цыган (2006) на группе больных с ПТСР. Применение препарата также вызывало улучшение памяти и психического состояния, усиливало активность, повышало эмоциональную устойчивость. Достоверно уменьшались вегетовисцеральные, астено-тревожные, диссомнические проявления. При использовании методов нейровизуализации на структурном уровне кортексин позитивно влиял через систему ретикулярной формации на активацию ствола мозга и таламус. В качестве антидепрессанта возможно назначение гептрала (адеметионин). Его нейрофармакологическое действие заключается в стимуляции образования нейромедиаторов — серотонина, мелатонина, адреналина, дофамина и участии в синтезе эссенциальных фосфолипидов. Длительность лечения ПТСР после достижения терапевтического эффекта должна составлять: при острых ПТСР — 6–12 месяцев; хронических — 12–24 месяца; хронических ПТСР с резидуальной симптоматикой — 24 месяца.

Активный интерес вызвал доклад доцента кафедры неврологии № 1 М.А. Трещинской «Особенности инфузионной терапии у пациентов с острым повреждением головного мозга».

Согласно определению AHA/АSA, инсульт — смерть клеток головного, спинного мозга или сетчатки глаза, связанная с ишемией, которую подтверждают нейровизуализационные методы исследования и/или клиническая картина постоянного неврологического дефицита. Базисное лечение инсульта должно быть направлено на стабилизацию состояния пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнять восстановление утраченных функций. Оно включает: поддержание функции дыхания, кровообращения, контроль уровня АД, коррекцию метаболических расстройств и волемических нарушений. Лечение пациентов должно осуществляться в специализированных инсультных отделениях, что на 20 % уменьшает летальность и на 30 % — инвалидизацию. При артериальной гипотензии назначают вазопрессоры, при гипертермии тела выше 37,5 °С лечение проводят ацетаминофеном в дозе до 6000 мг/сутки и физическим охлаждением (уровень доказательности С), возможно введение готового раствора для инфузий инфлугана.

Далее докладчик сделала акцент на необходимости проведения коррекции дегидратации, поскольку ее развитие приводит к повышению вязкости крови, снижению АД и усугублению ишемического процесса. Первыми признаками дегидратации являются эйфория, заторможенность, психомоторное возбуждение, лихорадка, судорога и кома. При этом нарушение сознания, как правило, пропорционально выраженности гиперосмолярности. Согласно данным Scottish Study при участии 2591 пациента, при поступлении у 36 %, а в течение госпитализации у 62 % больных присутствовали различные стадии дегидратации, и именно эти пациенты имели наихудший, в том числе и летальный, исход. В исследовании А. Bhalla et al. было показано, что осмолярность плазмы крови более 296 мОсм/кг у пациентов, поступивших с инсультом, ассоциировалась с более высокой смертностью в течение 3 месяцев, причем независимо от возраста, пола, тяжести, подтипа инсульта и индекса Бартеля.

Важным аспектом успешной борьбы с дегидратацией является применение инфузионной терапии. Исследования показали, что раннее внутривенное введение солевых растворов (рутинное введение в первые 24 часа) ассоциируется с лучшим функциональным исходом, предупреждает снижение АД и дегидратацию, улучшает реологические свойства крови.

К обязательным действиям при инсульте относится необходимость поддерживать нормоволемию. Если при госпитализации у пациента имеются признаки гиповолемии (низкое артериальное давление, повышенный гематокрит, сухость слизистых оболочек) и нет противопоказаний (некомпенсированная сердечная недостаточность), то инфузионная терапия может быть назначена в объеме 1000–1500 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера либо Рингера лактата.

В заключение выступления М.А. Трещинская подчеркнула, что мониторинг и стремление к стабилизации физиологических параметров обеспечивают улучшение функционального исхода и выживаемость пациентов с инсультом.