Газета «Новости медицины и фармации» 7 (538) 2015

Статья опубликована на с. 26-27 (Укр.)

Институт главных внештатных специалистов функционирует в системе здравоохранения с давнего времени. Главные штатные, а затем и внештатные специалисты были введены в структуру органов управления здравоохранением в 1949 году на основании специального приказа Министерства здравоохранения СССР. В «Положении о главных специалистах» того времени отмечалось, что их основной задачей является организация и проведение мероприятий, способствующих максимальному приближению специализированной медицинской помощи к населению, дальнейшее обеспечение качества обслуживания больных, повышение квалификации кадров, внедрение в практику здравоохранения новейших методов диагностики и лечения. И сегодня эти слова о задачах главных внештатных специалистов звучат актуально и справедливо.

Институт главных специалистов возник в годы войны в армии и сыграл важную роль в организации помощи раненым и больным. Главные специалисты армий и фронтов обеспечили единые подходы к трактовке раневого процесса и применению тактики лечения, единое понимание принципов медицинского обеспечения войск и методов квалифицированной и специализированной медицинской помощи, лечения раненых и больных. Специализация медицины вызвала необходимость иметь рядом с организатором здравоохранения специалиста эксперта-консультанта, так как сами организаторы здравоохранения уже не могли удержать в фокусе своей организаторской деятельности все детали многочисленных специализированных направлений медицинской помощи. Вначале такими экспертами-консультантами становились ведущие специалисты и ученые по отдельным врачебным специальностям. Со временем эти специалисты обрели самостоятельные цели, задачи и функции. Специализация медицины вызвала необходимость появления специалиста, одинаково хорошо владеющего знаниями и навыками организатора здравоохранения и всеми премудростями узкой медицинской специализации. Так возник институт главных и главных внештатных специалистов.

Институт главных внештатных специалистов играет важную роль в улучшении организационно-методического обеспечения своих служб, повышении качества и доступности медицинской помощи, снижении больничной летальности и инвалидности пациентов, распространении профилактических мер, анализе диагностических ошибок и предотвращении ошибочной лечебной тактики, а также во внедрении новых методов диагностики и лечения. Этот общественный институт обеспечивает обмен передовым опытом и его распространение, планирует и контролирует профессиональное развитие и усовершенствование медицинского персонала. Институт главных внештатных специалистов должен обеспечить диалог и заинтересованное взаимодействие различных групп интересов: врачей профессионалов-специалистов и администраторов-руководителей, ученых и практиков, специалистов и поставщиков, специалистов по направлениям медицинской практики между собой, врачей и пациентов, а также их родственников. Институт главных внештатных специалистов позволяет создать неформальную вертикаль управления для создания современной системы оказания медицинской помощи, начиная от семейного врача, территориальных больниц и заканчивая специализированными высококвалифицированными областными медицинскими учреждениями и национальными центрами.

В 2014 году министр здравоохранения Украины утвердил своим приказом список главных внештатных специалистов МЗ Украины по 115 специальностям (Приказ МЗ Украины от 29.05.2014. № 196). В течение года и в последующем персональный состав главных внештатных специалистов менялся много раз, но их общее число осталось неизменным. Главные внештатные специалисты назначаются на всех уровнях оказания медицинской помощи и управления системой здравоохранения (национальном, региональном, территориальном). Число этих специалистов на каждом уровне колеблется от 50 до 100 человек, а теперь можно представить, какой это огромный отряд руководителей в системе здравоохранения. Как нам кажется, главные внештатные специалисты должны объединять усилия и руководить не менее чем 30 специалистами одного профиля или направления, а если таких специалистов на территории меньше, то нет необходимости выделять для них главного специалиста.

Главные штатные и главные внештатные специалисты являются центральным организационно-методическим и экспертным звеном на своем уровне организации медицинской помощи и обеспечения здоровья населения. Они в полной мере должны владеть знанием и пониманием проблем, возникающих в системе, и методами разрешения «узких мест». Главные специалисты должны хорошо знать состояние лечебно-профилактической помощи в учреждениях здравоохранения, основные показатели деятельности системы здравоохранения и своего направления (сектора), уметь их анализировать и, главное, определять конкретные цели и задачи, организационные мероприятия по формированию и усовершенствованию системы оказания медицинской помощи и сохранению здоровья людей. Главные внештатные специалисты должны уметь подготовить экспертное заключение о состоянии медицинской помощи на отдельной территории или в регионе по своему направлению, уметь подготовить проект приказа, проект решения аппаратного совещания, коллегии и другие документы. Они должны держать в фокусе своего внимания и курировать выполнение государственных и региональных целевых программ. Главный внештатный специалист должен сочетать в себе знания и умения руководителя-управленца и врача-специалиста высокой квалификации, имеющего большой авторитет среди коллег.

Основными задачами главного внештатного специалиста являются:

— участие в принятии стратегии и решений о развитии здравоохранения и в обеспечении современного уровня медицинской помощи на основе доказательной медицины;

— участие в создании нормативных документов организационного и технологического характера, стандартов и протоколов лечебно-диагностического процесса;

— участие в развитии и совершенствовании медицинского персонала и его аттестации;

— участие в планировании ресурсов здравоохранения и в определении потребности в лечебно-диагностических средствах;

— участие в разработке планов и целевых программ;

— участие в проверке работы и аккредитации лечебно-профилактических учреждений по соответствующему профилю и внесение своих рекомендаций по совершенствованию их деятельности;

— координация деятельности специализированных структурных подразделений и отдельных специалистов для обеспечения единообразия подходов к лечебно-диагностическому процессу и организации медицинской помощи.

Выполнение этих задач направлено на сохранение здоровья населения, на обеспечение высокого качества медицинской помощи и постоянное развитие системы здравоохранения.

Формами работы главного внештатного специалиста могут быть:

— выход или выезд в лечебное учреждение для ознакомления с ситуацией;

— работа с жалобами и обращениями граждан;

— организация и проведение научно–практических конференций, семинаров, инструктивных совещаний;

— консультация больных;

— распространение и внедрение новых методов лечения, диагностики и организации медицинской помощи;

— подготовка вопросов для обсуждения на коллегиях, аппаратных и оперативных совещаниях, в специальных комиссиях;

— рецензирование отчетов врачей перед аттестацией.

Главный штатный и внештатный специалист, несомненно, должен быть хорошо подготовлен в сфере своей профессиональной медицинской специализации и заниматься практической медицинской деятельностью. Он должен иметь опыт лечебной и организационной работы и придерживаться в своей деятельности некой системы, отличаться в своих суждениях здравым смыслом и логикой, должен быть авторитетом и наставником для своих коллег, инициатором нововведений и организатором своей службы, видящим перспективы ее развития. Он обязан владеть навыками осуществления управленческих функций: планирования, организации, мотивирования, должен уметь анализировать деятельность службы и контролировать работу структур и отдельных лиц, образующих специальное профессиональное направление медицинской помощи в системе здравоохранения. Системность в работе главного внештатного специалиста означает определенную последовательность действий с учетом всех факторов, которые оказывают влияние на результат. Системность и плановость в работе главного внештатного специалиста — это альтернатива беспорядочности и спонтанности, хаотичности и шатанию от одного к другому в работе вверенной службы.

Среди постоянной документации, которую использует и ведет главный внештатный специалист, должны быть:

— положение о главном внештатном специалисте;

— план работы на год, включающий графики выездов;

— модели конечных результатов работы службы, ограниченные 5–8 показателями;

— перечень документов, которые находятся на контроле;

— календарь подачи сигнальной информации и отчетности;

— анализ работы службы за год, полугодие, квартал, включая оценку моделей конечных результатов;

— статистические данные работы за каждый квартал;

— список кадрового состава службы и структурных подразделений;

— копии справок о работе структурных подразделений службы и сети медучреждений.

Как свидетельствует практика, главные внештатные специалисты, особенно если речь идет об областных и районных (городских) специалистах, изучают социальную медицину и организацию здравоохранения только в институтском курсе в студенческие годы и являются мало подготовленными для решения организационных задач и проблем управления. Поэтому главные внештатные специалисты нуждаются в специальном обучении и тренингах по вопросам управления, социальной медицины, управления качеством медицинской помощи, экспертно-аналитической деятельности, они также должны формировать у себя навыки лидера, развивать руководящие способности.

Написать эту статью меня побудил случай, произошедший со мной во время путешествия по далекой от нас стране летом 2014 года. Так получилось, что в дальней поездке я оказался рядом с главным внештатным специалистом — доцентом местного вуза, неврологом крупного города в российском Поволжье. Поговорив на разные профессиональные темы и ощутив доверие, этот специалист неожиданно задал мне вопрос: «У нас умирает энное количество больных мозговым инсультом, и местное медицинское начальство требует анализа и объяснений. Начальство хочет знать, наши натуральные цифры лучше или хуже, чем у других? А как это сделать, ведь в медицинской статистике используют два показателя, характеризующих смерть, — общая смертность и летальность». Пришлось объяснять. Уже дома я подумал, что такие же вопросы могут задавать и наши главные внештатные специалисты и четко сформулированный ответ может быть полезен и другим людям.

Итак, любое абсолютное число умерших, величина N, требует преобразования его в различные показатели, которые позволят сравнивать и оценивать полученный результат с такими же данными других территорий и стран. Отношение всех умерших от разных причин к населению, которое порождает это явление, называется коэффициентом общей смертности и рассчитывается на 1000; 10 000; 100 000 жителей по установленной формуле.

Общий коэффициент смертности  =     число умерших за год х 1000.

                                                                 среднегодовая численность населения

Этот показатель называется относительным показателем интенсивности и характеризует интенсивность распространения явления в определенной среде крупного города или района, области, страны, мира. Смертность от отдельных нозологических причин или классов заболеваний или в определенном возрасте, отнесенная к населению и рассчитанная таким же образом, будет называться специальным коэффициентом смертности, к которому и относится показатель смертности от мозгового инсульта. Источником информации о причинах смерти является врачебное свидетельство о смерти, которое выдается в лечебных учреждениях и подлежит регистрации в органах ЗАГС. Уровень показателя коэффициента смертности (смерти от мозгового инсульта) позволяет принять правильные решения органам управления о необходимости специальных коек на территории. Он помогает ответить на вопросы: сколько необходимо иметь медицинских специалистов определенного профиля, занятых этими проблемами, какие и в каком количестве необходимо иметь средства медикаментозного лечения, какова их стоимость, какое оборудование следует приобрести, как организовать экстренную медицинскую помощь и реабилитацию для этой категории больных и многие другие.

Из общего числа умерших от мозгового инсульта, величины N, можно также рассчитать несколько относительных структурных показателей, приняв число всех умерших за 100 %. Например, можно рассчитать долю в общем количестве мужчин и женщин, долю умерших дома и в стационаре, долю умерших от геморрагического и ишемического мозгового инсульта, долю умерших из различных возрастных групп, что будет характеризовать возрастную структуру.

Число всех умерших в стационаре соотносят с числом выбывших больных (выписанных + умерших) — этот показатель называют коэффициентом общебольничной летальности. Он рассчитывается на 100 выбывших больных. Одни исследователи называют этот показатель структурным, так как он показывает долю умерших в общем количестве больных, выбывших из стационара, или при определенной нозологической форме, выраженную в процентах. Другие исследователи считают этот показатель относительным показателем интенсивности в расчете на 100 выбывших больных. В поликлинике число умерших на дому от отдельных причин или нозологий также соотносят с количеством зарегистрированных больных по этой нозологии. И называется этот показатель специальным показателем летальности на дому. Таким образом, можно рассчитать коэффициенты летальности от мозгового инсульта в стационаре и на дому и сравнить их. Показатель летальности характеризует организацию медицинской помощи, ее своевременность, доступность и качество, эффективность работы в конкретном стационаре или на территории региона. Каждый случай летальности в стационаре подлежит анализу и разбору, чтобы исключить возможные ошибки и просчеты в тактике лечения и ведения пациента в последующем.

Средний показатель заболеваемости инсультом в странах Европы составляет 200 случаев на 100 тыс. населения (в странах Западной Европы — 120), в Украине — 297,6 на 100 тыс. населения. В 2012 году в нашей стране было зарегистрировано 111 тыс. инсультов, что превышает данные предыдущего года. В Украине от мозгового инсульта ежегодно умирает 50–42 тыс. пациентов (111 случаев на 100 тыс. населения).

Острое нарушение мозгового кровообращения приблизительно в 70–85 % случаев представляет собой ишемическое поражение, а в 15–30 % — внутричерепное кровоизлияние, при этом на внутримозговые (нетравматические) кровоизлияния приходится 15–25 %, а на спонтанное субарахноидальное кровоизлияние — 5–8 % от всех инсультов. Летальность в остром периоде заболевания доходит до 35 %. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2–3-е место в структуре общей смертности².

Число главных внештатных специалистов органов управления системой здравоохранения в нашей стране очень велико и исчисляется многими десятками тысяч (районные, городские (60–80 врачей), областные (до 100 врачей). Главные внештатные специалисты играют определенную роль в принятии ответственных решений на местах органами управления здравоохранением и органами местного самоуправления. От их активности и глубины понимания проблем или бездеятельности зависит результативность системы здраво–охранения по направлениям работы отдельных медицинских служб. Вместе с тем эти специалисты находятся в тени, их управленческий профессионализм нигде не отслеживается, а подготовка в сфере организации медицинской помощи и управления является случайной и никем не оценивается. В планах и графиках курсов усовершенствования по социальной медицине должны появиться курсы для главных внештатных специалистов. В планах органов управления должен появиться раздел с тематикой конференций для главных внештатных специалистов, развивающих их управленческие знания и навыки, формирующих управленческую компетентность. Главные внештатные специалисты должны постоянно учиться, развиваться и совершенствоваться.