Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" 1(1) 2008

Back to issue

Особенности суточного профиля артериального давления у солечувствительных пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией

Authors: В.И. Целуйко, А.Б. Львова, Кафедра кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Целью данного исследования стало определение особенностей суточного профиля артериального давления у пациентов с натрийзависимой артериальной гипертензией на основе сравнительного анализа влияния острой солевой нагрузки на показатели суточного мониторинга артериального давления у солечувствительных и соленечувствительных пациентов с мягкой и умеренной формой артериальной гипертензии. Было обследовано 80 пациентов с артериальной гипертензией и 20 с нормальным уровнем артериального давления (контрольная группа). С целью определения солечувствительности применялся метод суточного мониторинга артериального давления и пероральной солевой нагрузки. При сравнительном анализе было выявлено, что показатели суточного мониторинга артериального давления достоверно отличались в основной и контрольной группах. Таким образом, у пациентов с натрийзависимой артериальной гипертензией отмечается значительное изменение ночного уровня артериального давления, в основном за счет повышения диастолического в ночные часы, а также увеличение показателей нагрузки давлением и вариабельности артериального давления, тогда как солевая нагрузка у больных с натрийнезависимой гипертензией не вызывала достоверных изменений показателей при суточном мониторинге давления.


Keywords

солечувствительность, солевая нагрузка, натрийзависимая артериальная гипертензия, суточный мониторинг артериального давления.

Проведенные в ХХ веке эпидемиологические исследования по изучению взаимосвязи между повышенным потреблением поваренной соли и развитием артериальной гипертензии (АГ), замеченной много веков тому назад, подтвердили, что такая взаимосвязь существует [6, 8, 9]. Наряду с этим в эксперименте на животных и в популяционных исследованиях показано, что избыточное потребление хлорида натрия не всегда приводит к повышению артериального давления (АД) [7]. Такой феномен различного влияния солевой нагрузки на АД назван солечувствительностью. В настоящее время предложено множество механизмов формирования солечувствительности, в основе которых, в частности, лежит патология регуляторных механизмов, таких как САС, РААС, эндотелиальная защита [4, 11, 14]. В ряде работ показано различное влияние избыточной солевой диеты на гемодинамические и нейрогуморальные показатели у солечувствительных и солерезистентных лиц [10, 12]. У солечувствительных больных чаще, чем у соленечувствительных, нарушается диастолическая функция сердца и более высокие показатели смертности [15].

В 1991 г. опубликованы результаты исследования, в котором изучалось влияние солевой нагрузки на некоторые нейрогуморальные аспекты гемодинамических сдвигов у больных с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) [1]. В ходе исследования выделено 3 группы больных: солечувствительные, соленечувствительные и лица с парадоксальной реакцией на введение натрия, у которых солевая нагрузка вызывала снижение АД. Показано, что у соленечувствительных больных, а также у больных с парадоксальной реакцией ограничение в диете натрия приводило к ухудшению центральной и периферической гемодинамики, понижению сократительной способности миокарда левого желудочка и снижению минутного объема сердца на фоне возросшего периферического сопротивления, в то время как у солечувствительных пациентов малосолевая диета (5–6 г в сутки) приводила к улучшению показателей центральной гемодинамики на фоне достоверного снижения уровня функциональной активности САС и РААС и улучшения электролитного обмена. Авторы делают вывод, что низкосолевая диета у соленечувствительных больных в качестве немедикаментозного средства неприемлема, так как на ее фоне еще больше усугубляются патофизиологические процессы с последующим истощением резервных, компенсаторных реакций, направленных на поддержание гомеостаза, в результате чего не только отсутствует гипотензивный эффект диеты, но и отмечается ее некоторое прессорное действие.

Отсюда вытекает необходимость выделения солечувствительных пациентов с натрийзависимой АГ (НЗАГ), являющейся одной из патогенетических форм ЭАГ, в отдельную группу с целью обеспечения дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с этой патологией. Центральное место в патогенезе НЗАГ занимают нарушения водно-натриевого баланса, увеличение внутрисосудистого объема жидкости и, как следствие, минутного объема сердца.

В настоящее время существует большое количество протоколов, используемых для доказательства солечувствительности, однако стандартизированной методики нет. Большинство исследователей определяют солечувствительность по повышению АД при переходе с низкосолевой (5–6 г натрия в сутки) на высокосолевую (20–40 г в сутки) в течение 5–14 дней или снижение АД при переходе с высокосолевой на низкосолевую диету. В случае повышения АД на 5 мм рт.ст. и более в ответ на солевую нагрузку (по данным суточного мониторирования АД) или на 10 % и более (по данным измерений среднего офисного АД) после периода низкосолевой диеты пациенты рассматриваются как солечувствительные, если такого повышения не происходит — как солерезистентные.

Целью данного исследования явилось определение особенностей суточного профиля АД у больных с НЗАГ на основе сравнительного анализа влияния острой солевой нагрузки на показатели суточного мониторинга АД (СМАД) у солечувствительных и солерезистентных пациентов с мягкой и умеренной ЭАГ.

Материалы и методы

В исследование включено 100 человек: 80 больных с мягкой или умеренно выраженной ЭАГ и 20 пациентов с нормальным уровнем АД, составивших контрольную группу. Течение АГ оценивали по уровню АД согласно рекомендациям ВОЗ (1999). В исследование включали пациентов, у которых на фоне двухнедельной отмены всех антигипертензивных препаратов среднее офисное АД, измеренное трижды в положении сидя в первой половине дня, было 140/90 мм рт.ст. и выше (исходное офисное АД).

На первом этапе исследования после проведения основных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования всем пациентам предлагали диету № 10 по Певзнеру с содержанием поваренной соли 2 г и ограничением жидкости до 1,5 л в сутки на протяжении 7 дней, после чего проводили СМАД.

СМАД проводили с помощью аппаратов Cardio Tens и АВРМ-02М (фирма Meditech, Венгрия). Мониторы активировались по стандартному протоколу через каждые 15 минут в дневное время и через каждые 30 минут в ночное время. Полученные данные анализировали с использованием программного обеспечения данных приборов. Рассчитывали следующие показатели: среднее систолическое и диастолическое АД за сутки (САД ср. и ДАД ср.); среднее систолическое и среднее диастолическое АД в период сна и бодрствования (САД ср. дн. и САД ср. ночн., ДАД ср. дн. и ДАД ср. ночн.); вариабельность САД и ДАД за сутки, в дневной и ночной периоды (стандартное отклонение — СО, %); нагрузку давлением (на основании временного индекса — ВИ, %, и индекса площади — ИП); суточный индекс — СИ (процент снижения АД в ночной период); ЧСС.

На втором этапе исследования после 7-дневного периода низкосолевой диеты больным измеряли офисное АД и проводили однократную пероральную солевую нагрузку из расчета 0,22 г/кг хлорида натрия, разведенного в 150 мл дистиллированной воды (по методике В.И. Харченко [3]), утром натощак. В день проведения солевой нагрузки больным разрешали свободный водный режим. На фоне нагрузки проводили повторное СМАД. В случае повышения САД и/или ДАД на 5 мм рт.ст. и выше (по данным СМАД) пациенты рассматривались как солечувствительные. По результатам СМАД на втором этапе исследования больные были условно разделены на 2 группы — с НЗАГ и натрийнезависимой АГ (ННАГ).

На основании полученных данных была создана база данных в системе Microsoft Excel 2000. Обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистического анализа в системе Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistica 6.0. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи t-критерия Стьюдента для несвязанных групп. Количественные данные в работе представлены в виде M ± m.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных больных с мягкой и умеренной ЭАГ (80 человек) были 41 (51,3 %) мужчина и 39 (48,7 %) женщин, средний возраст — 52,9 ± 1,2 года. Среди них с мягкой ЭАГ — 54 человека (67,5 %), с умеренной — 26 человек (32,5 %). В контрольную группу вошли 20 пациентов с нормальным уровнем АД, средний возраст 45,5 ± 2,3 года, среди них 9 мужчин (45 %) и 11 женщин (55 %). Давность АГ составила в среднем 7,7 ± 0,4 года. Показатели офисного САД и ДАД — 151,4 ± 1,1 и 96,8 ± 0,9 мм рт.ст. соответственно.

После проведения солевой нагрузки больные были разделены на две клинические группы в зависимости от солечувствительности: группа с НЗАГ — 1-я группа больных и группа с ННАГ — 2-я группа больных. В первую группу вошли 38 пациентов (47,5 %), среди них мужчин — 15 (39,5 %), женщин — 23 (60,5 %), средний возраст — 52,8 ± 1,8 года. Вторую клиническую группу составили 42 человека (52,5 % от всех обследованных больных с ЭАГ), среди которых 26 мужчин и 16 женщин (61 и 38,1 % соответственно), средний возраст — 53,2 ± 1,6 года.

Установлена достоверная разница в показателях исходного офисного САД и ДАД и показателях офисного САД и ДАД после периода низкосолевой диеты. Исходные значения офисного САД и ДАД составили соответственно: в группе с НЗАГ 149,4 ± 1,5 и 93,2 ± 0,8 мм рт.ст., в группе с ННАГ — 153,4 ± 1,3 и 90,1 ± 1,3 мм рт.ст.

В обеих группах САД и ДАД снижалось в ответ на ограничение натрия в диете. При этом в группе больных с ННАГ разница между исходным САД и ДАД и САД и ДАД на фоне низкосолевой диеты в среднем по группе составила соответственно 5,7 ± 1,3 (р < 0,01) и 2,8 ± 0,9 (р < 0,05) мм рт.ст. В группе больных с НЗАГ эта разность составила 9,2 ± 1,4 (р < 0,001) и 13,8 ± 1,5 (р < 0,001) мм рт.ст., в контрольной группе — 1,70 ± 0,04 (р < 0,05) и 1,30 ± 0,02 (р > 0,05) мм рт.ст. соответственно (рис. 1).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ограничение соли в диете способствует снижению АД как у солечувствительных, так и у соленечувствительных больных с ЭАГ, а также у лиц без АГ, при этом у солечувствительных степень снижения ДАД значительно более существенная. Этот факт подтверждают также данные некоторых других исследований [5], показывающие, что у лиц с большей чувствительностью к соли снижение АД на фоне ограничения потребления натрия более выражено, а также позволяющие предположить, что снижение ДАД на фоне низкосолевой диеты может косвенно свидетельствовать о наличии у больного НЗАГ.

Анализ параметров исходного СМАД на фоне низкосолевой диеты в двух клинических группах (табл. 1) также обнаружил достоверную (р < 0,01) разницу в показателях: ДАД (ДАД ср., ДАД дн., ДАД ночн.), показатели нагрузки давлением (за исключением временного индекса ДАД в среднем за сутки и индекса площади по параметру САД ср.), а также вариабельности САД и ДАД в среднем за сутки и в ночное время были ниже у больных с НЗАГ. В группе больных с НЗАГ оказалось больше лиц с нарушением суточного ритма, чем в группе с ННАГ (39,5 и 21,4 % соответственно), однако статистической достоверности не получено (р > 0,05). Больных с суточной кривой АД типа non-dipper в группе с ННАГ было 8 (19,1 %), в группе с НЗАГ — 10 (26,3 %). Количество больных в группе с ННАГ, относящихся к night-peakers, составило 2,4 % (1 больной), в группе с НЗАГ — 7,9 % (3 человека). К оver-dippers в первой группе больных отнесен 1 пациент (2,4 %), во второй — 2 (5,3 %).

В контрольной группе 17 человек были отнесены к dippers (85 %), у 3 (15 %) было выявлено нарушение суточного ритма АД, при этом 1 пациент (5 %) имел суточную кривую типа non-dipper и 2 (10 %) — типа night-peaker, что, по-видимому, объясняется плохим сном в период исследования.

Средние показатели по параметрам суточного индекса у пациентов обеих групп были в пределах нормы. Нагрузка натрием повышала как САД, так и ДАД в обеих клинических группах, однако достоверная разница по этим показателям получена только у больных с НЗАГ (табл. 2). САД у пациентов этой группы повышалось в 100 % случаев, у подавляющего количества больных в различной степени повышалось ДАД в ночные часы (81,6 %).

Изучение вариабельности АД у больных с АГ имеет важное значение. Это определяется тем, что изменение вариабельности АД может способствовать повреждению органов-мишеней, происходящему при АГ. Считается, что частота и тяжесть поражения органов-мишеней больше при повышении вариабельности АД [2, 13]. Обнаружены корреляционные зависимости между вариабельностью АД, тяжестью АГ и наличием органных поражений (гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ретинопатия).

Солевая нагрузка у больных с НЗАГ увеличивала вариабельность АД и нагрузку давлением практически по всем параметрам (кроме СО ДАД дн.), в то время как в группе больных с ННАГ статистически достоверная разница была получена только по показателю СО ДАД дн. (т.е. солевая нагрузка увеличивала вариабельность ДАД у пациентов с ННАГ в дневные часы). В контрольной группе из 20 пациентов с нормальным уровнем АД 4 были отнесены к солечувствительным (20 %), в этой группе нагрузка натрием также приводила к увеличению вариабельности ДАД в среднем за сутки и в дневные часы. Это свидетельствует о несомненном влиянии перегрузки натрием на вариабельность АД как у больных ЭАГ, так и у солечувствительных пациентов с нормальным уровнем АД, и в большей степени это влияние сказывается на уровне ДАД.

Существенная разница выявлена при анализе суточного ритма. СИ на фоне низкосолевой диеты был несколько ниже у больных с НЗАГ за счет большего числа пациентов в этой группе, относящихся к non-dippers и night-pickers. Солевая нагрузка достоверно снижала СИ у больных с НЗАГ (по показателям СИ ДАД, р < 0,01, и СИ АД ср., р < 0,05), а у больных в группе ННАГ средние параметры СИ практически не изменились, однако количество больных, относящихся к dippers, уменьшилось с 76,1 до 61,9 %, а больных, относящихся к non-dippers, увеличилось с 19,1 до 35,7 %. Количество больных в группе с НЗАГ с суточным ритмом non-dipper после проведения нагрузки солью увеличилось с 26,3 до 63,2 % (рис. 2). Все больные с типом кривой АД оver-dipper (5,3 %) стали non-dippers. В контрольной группе под влиянием солевой нагрузки СИ несколько возрос, но статистически достоверной разницы не получено. Однако при этом число больных с суточной кривой типа non-dipper увеличилось с 1 (5 %) до 4 (20 %) — больные с типом суточной кривой over-dipper стали non-dippers.

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, в которых установлено, что у солечувствительных пациентов с ЭАГ более высокий тонус симпатической нервной системы и вариабельность АД по сравнению с больными, нечувствительными к соли (G. Piccirillo et al., 1996), при этом активность симпатической нервной системы в ночное время и вариабельность АД у солечувствительных больных уменьшаются на фоне ограничения поступления натрия и не снижаются на фоне солевой нагрузки (Y. Yo et al., 1995). На основании полученных данных можно предположить, что у больных с НЗАГ нарушения взаимодействия между объемом циркулирующей крови и периферическим сопротивлением под влиянием солевой нагрузки более значимы и сохраняются более продолжительный период, о чем свидетельствует повышение АД в ночные часы. Возможно, что более существенное повышение ночного ДАД у больных с НЗАГ, а также выраженное снижение ДАД на фоне ограничения натрия в диете связано с эндотелиальной дисфункцией и повышенной чувствительностью сосудов к констрикторным агентам (что, как следствие, приводит к увеличению общего периферического сопротивления), которые установлены у солечувствительных больных (T. Uzu et al., 1996, 1997; L. Musiary et al., 1999).

В 1980 г. А.А. Некрасова, Е.А. Жарова, И.К. Шхвацабая показали, что существует группа больных, у которых почки задерживают выведение натрия и воды в первые часы после солевой нагрузки и только в последующие 2-е сутки из организма постепенно выводится задержавшийся натрий. Авторы отнесли такую реакцию АД в ответ на солевую нагрузку к реакции III типа, который характеризуется сниженной экскрецией натрия в малом объеме мочи (в отличие от реакции I и II типа, при которых наблюдается нормальный или избыточный натрийурез и диурез в 1-е сутки после нагрузки). Способность почек концентрировать мочу у этих больных была сохранена. Авторы предполагали, что в основе такого типа реакции лежит повышенная чувствительность к натрию в результате каких-то первичных нарушений регуляции функции почек, ведущих к повышению реабсорбции в проксимальном канальце или восходящем отделе петли Генле, и такой тип реакции АД на солевую нагрузку, по всей видимости, обусловлен генетически. Полученные нами в результате исследования данные позволяют предположить, что больные с НЗАГ относятся к группе именно с III типом реакции почек на солевую нагрузку, с возможной генетической детерминацией.

Выводы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что существуют особенности суточного профиля АД у больных с НЗАГ. К ним относятся следующие:

1. Ограничение суточного количества потребляемой соли у солечувствительных пациентов с ЭАГ приводит к достоверно более выраженному снижению ДАД, чем у соленечувствительных. Показатели нагрузки давлением и вариабельности АД на фоне низкосолевой диеты у больных с НЗАГ достоверно ниже.

2. Отличительной особенностью НЗАГ является ответ АД на солевую нагрузку: повышение как САД, так и ДАД более чем на 20 % от исходного, вариабельности АД, показателей нагрузки давлением (в большей степени это касается ДАД), которое сохраняется в ночное время; у больных с ННАГ достоверной динамики показателей СМАД при проведении солевой нагрузки не отмечается.

3. Нарушение нормального суточного ритма АД за счет его недостаточного снижения или повышения в ночной период у больных с НЗАГ встречается чаще, чем у больных с ННАГ.


Bibliography

1. Исадзе Г.М., Гаджиев Р.Ф., Бахшалиев А.Б. Некоторые нейрогуморальные аспекты гемодинамических сдвигов у больных гипертонической болезнью при коррекции электролитных нарушений // Сов. медицина. — 1991. — № 8. — С. 13-16.

2. Сиренко Ю.Н. Значение суточного мониторинга артериального давления для диагностики и лечения артериальной гипертензии // Доктор. — 2000. — № 2. — С. 21-24.

3. Харченко В.И., Люсов В.А., Рифаи М.А. и др. Солевые, водные нагрузки и водно-натриевый обмен у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. — 1984. — Т. 56, № 12. — С. 48-55.

4. Bragulat E., De La Sierra A., Antonio M.T. et al. Endothelial dysfunction in salt sensitive hypertension // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 444-448.

5. Cappuccio F.P., Markandu N.D., Corney C. et. al. Double-blind randomized trial of modest salt restriction in older people // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 850-854.

6. Observational studies of salt and blood pressure // Hypertension. — 1991. — Vol. 17. (suppl. 1). — P. I3-I8.

7. Folkow B. Critical review of studies on salt and hypertension // Clin. Exp. Hypertens. — 1992. — Vol. 14. — P. 1-14.

8. He J., Whelton P.K., Klag M.J. Dietary fiber supplementation and blood pressure reduction: a meta-analysis of controlled clinical trials // Hypertension. — 1996. — Vol. 9. — P. 74A.

9. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure // BMJ. — 1988. — Vol. 297. — P. 319-328.

10. Lapu-Buta R., Ofili E., Oduwole A. et al. Cardiac structural and haemodynamic changes with dietary salt: divergent response in salt-sensitive versus salt-resistant normotensives // European Heart journal. — 2001. — Vol. 22, Abstr. — P. 24.

11. Miyajima E., Yamada Y. Reduced sympathetic inhibition in salt-sensitive Japanese young adults // Hypertension. — 1999. — Vol. 12 (suppl. 1). — P. 1195-1200.

12. Morimoto A., Usu T., Fujii T. Sodium sensitivity and cardiovascular events in patients with essential hypertension // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 1734-1737.

13. Parati G., Ulian L., Santuccini C. et al. Blood pressure variability, cardiovascular risk and antihypertensive treatment // Hypertension. — 1995. — Vol. 13. — P. S27-S34.

14. Van Paassen P., de Zeeuw D., de Jong P.E. et al. Renin inhibition improvers pressure natriuresis in essential hypertension // J. Am. Soc. Nephrol. — 2000. — Vol. 11. — P. 1813-1818.

15. Weinberger M.H., Fineberg N.S. Salt sensitivity in hypertensive humans // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 429-432.  


Back to issue