Журнал «» 1(1) 2008

Проведенные в ХХ веке эпидемиологические исследования по изучению взаимосвязи между повышенным потреблением поваренной соли и развитием артериальной гипертензии (АГ), замеченной много веков тому назад, подтвердили, что такая взаимосвязь существует [6, 8, 9]. Наряду с этим в эксперименте на животных и в популяционных исследованиях показано, что избыточное потребление хлорида натрия не всегда приводит к повышению артериального давления (АД) [7]. Такой феномен различного влияния солевой нагрузки на АД назван солечувствительностью. В настоящее время предложено множество механизмов формирования солечувствительности, в основе которых, в частности, лежит патология регуляторных механизмов, таких как САС, РААС, эндотелиальная защита [4, 11, 14]. В ряде работ показано различное влияние избыточной солевой диеты на гемодинамические и нейрогуморальные показатели у солечувствительных и солерезистентных лиц [10, 12]. У солечувствительных больных чаще, чем у соленечувствительных, нарушается диастолическая функция сердца и более высокие показатели смертности [15].

В 1991 г. опубликованы результаты исследования, в котором изучалось влияние солевой нагрузки на некоторые нейрогуморальные аспекты гемодинамических сдвигов у больных с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) [1]. В ходе исследования выделено 3 группы больных: солечувствительные, соленечувствительные и лица с парадоксальной реакцией на введение натрия, у которых солевая нагрузка вызывала снижение АД. Показано, что у соленечувствительных больных, а также у больных с парадоксальной реакцией ограничение в диете натрия приводило к ухудшению центральной и периферической гемодинамики, понижению сократительной способности миокарда левого желудочка и снижению минутного объема сердца на фоне возросшего периферического сопротивления, в то время как у солечувствительных пациентов малосолевая диета (5–6 г в сутки) приводила к улучшению показателей центральной гемодинамики на фоне достоверного снижения уровня функциональной активности САС и РААС и улучшения электролитного обмена. Авторы делают вывод, что низкосолевая диета у соленечувствительных больных в качестве немедикаментозного средства неприемлема, так как на ее фоне еще больше усугубляются патофизиологические процессы с последующим истощением резервных, компенсаторных реакций, направленных на поддержание гомеостаза, в результате чего не только отсутствует гипотензивный эффект диеты, но и отмечается ее некоторое прессорное действие.

Отсюда вытекает необходимость выделения солечувствительных пациентов с натрийзависимой АГ (НЗАГ), являющейся одной из патогенетических форм ЭАГ, в отдельную группу с целью обеспечения дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с этой патологией. Центральное место в патогенезе НЗАГ занимают нарушения водно-натриевого баланса, увеличение внутрисосудистого объема жидкости и, как следствие, минутного объема сердца.

В настоящее время существует большое количество протоколов, используемых для доказательства солечувствительности, однако стандартизированной методики нет. Большинство исследователей определяют солечувствительность по повышению АД при переходе с низкосолевой (5–6 г натрия в сутки) на высокосолевую (20–40 г в сутки) в течение 5–14 дней или снижение АД при переходе с высокосолевой на низкосолевую диету. В случае повышения АД на 5 мм рт.ст. и более в ответ на солевую нагрузку (по данным суточного мониторирования АД) или на 10 % и более (по данным измерений среднего офисного АД) после периода низкосолевой диеты пациенты рассматриваются как солечувствительные, если такого повышения не происходит — как солерезистентные.

Целью данного исследования явилось определение особенностей суточного профиля АД у больных с НЗАГ на основе сравнительного анализа влияния острой солевой нагрузки на показатели суточного мониторинга АД (СМАД) у солечувствительных и солерезистентных пациентов с мягкой и умеренной ЭАГ.

Материалы и методы

В исследование включено 100 человек: 80 больных с мягкой или умеренно выраженной ЭАГ и 20 пациентов с нормальным уровнем АД, составивших контрольную группу. Течение АГ оценивали по уровню АД согласно рекомендациям ВОЗ (1999). В исследование включали пациентов, у которых на фоне двухнедельной отмены всех антигипертензивных препаратов среднее офисное АД, измеренное трижды в положении сидя в первой половине дня, было 140/90 мм рт.ст. и выше (исходное офисное АД).

На первом этапе исследования после проведения основных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования всем пациентам предлагали диету № 10 по Певзнеру с содержанием поваренной соли 2 г и ограничением жидкости до 1,5 л в сутки на протяжении 7 дней, после чего проводили СМАД.

СМАД проводили с помощью аппаратов Cardio Tens и АВРМ-02М (фирма Meditech, Венгрия). Мониторы активировались по стандартному протоколу через каждые 15 минут в дневное время и через каждые 30 минут в ночное время. Полученные данные анализировали с использованием программного обеспечения данных приборов. Рассчитывали следующие показатели: среднее систолическое и диастолическое АД за сутки (САД ср. и ДАД ср.); среднее систолическое и среднее диастолическое АД в период сна и бодрствования (САД ср. дн. и САД ср. ночн., ДАД ср. дн. и ДАД ср. ночн.); вариабельность САД и ДАД за сутки, в дневной и ночной периоды (стандартное отклонение — СО, %); нагрузку давлением (на основании временного индекса — ВИ, %, и индекса площади — ИП); суточный индекс — СИ (процент снижения АД в ночной период); ЧСС.

На втором этапе исследования после 7-дневного периода низкосолевой диеты больным измеряли офисное АД и проводили однократную пероральную солевую нагрузку из расчета 0,22 г/кг хлорида натрия, разведенного в 150 мл дистиллированной воды (по методике В.И. Харченко [3]), утром натощак. В день проведения солевой нагрузки больным разрешали свободный водный режим. На фоне нагрузки проводили повторное СМАД. В случае повышения САД и/или ДАД на 5 мм рт.ст. и выше (по данным СМАД) пациенты рассматривались как солечувствительные. По результатам СМАД на втором этапе исследования больные были условно разделены на 2 группы — с НЗАГ и натрийнезависимой АГ (ННАГ).

На основании полученных данных была создана база данных в системе Microsoft Excel 2000. Обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистического анализа в системе Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistica 6.0. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи t-критерия Стьюдента для несвязанных групп. Количественные данные в работе представлены в виде M ± m.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных больных с мягкой и умеренной ЭАГ (80 человек) были 41 (51,3 %) мужчина и 39 (48,7 %) женщин, средний возраст — 52,9 ± 1,2 года. Среди них с мягкой ЭАГ — 54 человека (67,5 %), с умеренной — 26 человек (32,5 %). В контрольную группу вошли 20 пациентов с нормальным уровнем АД, средний возраст 45,5 ± 2,3 года, среди них 9 мужчин (45 %) и 11 женщин (55 %). Давность АГ составила в среднем 7,7 ± 0,4 года. Показатели офисного САД и ДАД — 151,4 ± 1,1 и 96,8 ± 0,9 мм рт.ст. соответственно.

После проведения солевой нагрузки больные были разделены на две клинические группы в зависимости от солечувствительности: группа с НЗАГ — 1-я группа больных и группа с ННАГ — 2-я группа больных. В первую группу вошли 38 пациентов (47,5 %), среди них мужчин — 15 (39,5 %), женщин — 23 (60,5 %), средний возраст — 52,8 ± 1,8 года. Вторую клиническую группу составили 42 человека (52,5 % от всех обследованных больных с ЭАГ), среди которых 26 мужчин и 16 женщин (61 и 38,1 % соответственно), средний возраст — 53,2 ± 1,6 года.

Установлена достоверная разница в показателях исходного офисного САД и ДАД и показателях офисного САД и ДАД после периода низкосолевой диеты. Исходные значения офисного САД и ДАД составили соответственно: в группе с НЗАГ 149,4 ± 1,5 и 93,2 ± 0,8 мм рт.ст., в группе с ННАГ — 153,4 ± 1,3 и 90,1 ± 1,3 мм рт.ст.

В обеих группах САД и ДАД снижалось в ответ на ограничение натрия в диете. При этом в группе больных с ННАГ разница между исходным САД и ДАД и САД и ДАД на фоне низкосолевой диеты в среднем по группе составила соответственно 5,7 ± 1,3 (р < 0,01) и 2,8 ± 0,9 (р < 0,05) мм рт.ст. В группе больных с НЗАГ эта разность составила 9,2 ± 1,4 (р < 0,001) и 13,8 ± 1,5 (р < 0,001) мм рт.ст., в контрольной группе — 1,70 ± 0,04 (р < 0,05) и 1,30 ± 0,02 (р > 0,05) мм рт.ст. соответственно (рис. 1).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ограничение соли в диете способствует снижению АД как у солечувствительных, так и у соленечувствительных больных с ЭАГ, а также у лиц без АГ, при этом у солечувствительных степень снижения ДАД значительно более существенная. Этот факт подтверждают также данные некоторых других исследований [5], показывающие, что у лиц с большей чувствительностью к соли снижение АД на фоне ограничения потребления натрия более выражено, а также позволяющие предположить, что снижение ДАД на фоне низкосолевой диеты может косвенно свидетельствовать о наличии у больного НЗАГ.

Анализ параметров исходного СМАД на фоне низкосолевой диеты в двух клинических группах (табл. 1) также обнаружил достоверную (р < 0,01) разницу в показателях: ДАД (ДАД ср., ДАД дн., ДАД ночн.), показатели нагрузки давлением (за исключением временного индекса ДАД в среднем за сутки и индекса площади по параметру САД ср.), а также вариабельности САД и ДАД в среднем за сутки и в ночное время были ниже у больных с НЗАГ. В группе больных с НЗАГ оказалось больше лиц с нарушением суточного ритма, чем в группе с ННАГ (39,5 и 21,4 % соответственно), однако статистической достоверности не получено (р > 0,05). Больных с суточной кривой АД типа non-dipper в группе с ННАГ было 8 (19,1 %), в группе с НЗАГ — 10 (26,3 %). Количество больных в группе с ННАГ, относящихся к night-peakers, составило 2,4 % (1 больной), в группе с НЗАГ — 7,9 % (3 человека). К оver-dippers в первой группе больных отнесен 1 пациент (2,4 %), во второй — 2 (5,3 %).

В контрольной группе 17 человек были отнесены к dippers (85 %), у 3 (15 %) было выявлено нарушение суточного ритма АД, при этом 1 пациент (5 %) имел суточную кривую типа non-dipper и 2 (10 %) — типа night-peaker, что, по-видимому, объясняется плохим сном в период исследования.

Средние показатели по параметрам суточного индекса у пациентов обеих групп были в пределах нормы. Нагрузка натрием повышала как САД, так и ДАД в обеих клинических группах, однако достоверная разница по этим показателям получена только у больных с НЗАГ (табл. 2). САД у пациентов этой группы повышалось в 100 % случаев, у подавляющего количества больных в различной степени повышалось ДАД в ночные часы (81,6 %).

Изучение вариабельности АД у больных с АГ имеет важное значение. Это определяется тем, что изменение вариабельности АД может способствовать повреждению органов-мишеней, происходящему при АГ. Считается, что частота и тяжесть поражения органов-мишеней больше при повышении вариабельности АД [2, 13]. Обнаружены корреляционные зависимости между вариабельностью АД, тяжестью АГ и наличием органных поражений (гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ретинопатия).

Солевая нагрузка у больных с НЗАГ увеличивала вариабельность АД и нагрузку давлением практически по всем параметрам (кроме СО ДАД дн.), в то время как в группе больных с ННАГ статистически достоверная разница была получена только по показателю СО ДАД дн. (т.е. солевая нагрузка увеличивала вариабельность ДАД у пациентов с ННАГ в дневные часы). В контрольной группе из 20 пациентов с нормальным уровнем АД 4 были отнесены к солечувствительным (20 %), в этой группе нагрузка натрием также приводила к увеличению вариабельности ДАД в среднем за сутки и в дневные часы. Это свидетельствует о несомненном влиянии перегрузки натрием на вариабельность АД как у больных ЭАГ, так и у солечувствительных пациентов с нормальным уровнем АД, и в большей степени это влияние сказывается на уровне ДАД.

Существенная разница выявлена при анализе суточного ритма. СИ на фоне низкосолевой диеты был несколько ниже у больных с НЗАГ за счет большего числа пациентов в этой группе, относящихся к non-dippers и night-pickers. Солевая нагрузка достоверно снижала СИ у больных с НЗАГ (по показателям СИ ДАД, р < 0,01, и СИ АД ср., р < 0,05), а у больных в группе ННАГ средние параметры СИ практически не изменились, однако количество больных, относящихся к dippers, уменьшилось с 76,1 до 61,9 %, а больных, относящихся к non-dippers, увеличилось с 19,1 до 35,7 %. Количество больных в группе с НЗАГ с суточным ритмом non-dipper после проведения нагрузки солью увеличилось с 26,3 до 63,2 % (рис. 2). Все больные с типом кривой АД оver-dipper (5,3 %) стали non-dippers. В контрольной группе под влиянием солевой нагрузки СИ несколько возрос, но статистически достоверной разницы не получено. Однако при этом число больных с суточной кривой типа non-dipper увеличилось с 1 (5 %) до 4 (20 %) — больные с типом суточной кривой over-dipper стали non-dippers.

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, в которых установлено, что у солечувствительных пациентов с ЭАГ более высокий тонус симпатической нервной системы и вариабельность АД по сравнению с больными, нечувствительными к соли (G. Piccirillo et al., 1996), при этом активность симпатической нервной системы в ночное время и вариабельность АД у солечувствительных больных уменьшаются на фоне ограничения поступления натрия и не снижаются на фоне солевой нагрузки (Y. Yo et al., 1995). На основании полученных данных можно предположить, что у больных с НЗАГ нарушения взаимодействия между объемом циркулирующей крови и периферическим сопротивлением под влиянием солевой нагрузки более значимы и сохраняются более продолжительный период, о чем свидетельствует повышение АД в ночные часы. Возможно, что более существенное повышение ночного ДАД у больных с НЗАГ, а также выраженное снижение ДАД на фоне ограничения натрия в диете связано с эндотелиальной дисфункцией и повышенной чувствительностью сосудов к констрикторным агентам (что, как следствие, приводит к увеличению общего периферического сопротивления), которые установлены у солечувствительных больных (T. Uzu et al., 1996, 1997; L. Musiary et al., 1999).

В 1980 г. А.А. Некрасова, Е.А. Жарова, И.К. Шхвацабая показали, что существует группа больных, у которых почки задерживают выведение натрия и воды в первые часы после солевой нагрузки и только в последующие 2-е сутки из организма постепенно выводится задержавшийся натрий. Авторы отнесли такую реакцию АД в ответ на солевую нагрузку к реакции III типа, который характеризуется сниженной экскрецией натрия в малом объеме мочи (в отличие от реакции I и II типа, при которых наблюдается нормальный или избыточный натрийурез и диурез в 1-е сутки после нагрузки). Способность почек концентрировать мочу у этих больных была сохранена. Авторы предполагали, что в основе такого типа реакции лежит повышенная чувствительность к натрию в результате каких-то первичных нарушений регуляции функции почек, ведущих к повышению реабсорбции в проксимальном канальце или восходящем отделе петли Генле, и такой тип реакции АД на солевую нагрузку, по всей видимости, обусловлен генетически. Полученные нами в результате исследования данные позволяют предположить, что больные с НЗАГ относятся к группе именно с III типом реакции почек на солевую нагрузку, с возможной генетической детерминацией.

Выводы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что существуют особенности суточного профиля АД у больных с НЗАГ. К ним относятся следующие:

1. Ограничение суточного количества потребляемой соли у солечувствительных пациентов с ЭАГ приводит к достоверно более выраженному снижению ДАД, чем у соленечувствительных. Показатели нагрузки давлением и вариабельности АД на фоне низкосолевой диеты у больных с НЗАГ достоверно ниже.

2. Отличительной особенностью НЗАГ является ответ АД на солевую нагрузку: повышение как САД, так и ДАД более чем на 20 % от исходного, вариабельности АД, показателей нагрузки давлением (в большей степени это касается ДАД), которое сохраняется в ночное время; у больных с ННАГ достоверной динамики показателей СМАД при проведении солевой нагрузки не отмечается.

3. Нарушение нормального суточного ритма АД за счет его недостаточного снижения или повышения в ночной период у больных с НЗАГ встречается чаще, чем у больных с ННАГ.